社區(qū)獲得性肺炎(CAP)1

1、肺炎的概述肺炎的概述呼吸系統(tǒng)感染呼吸系統(tǒng)感染p呼吸系統(tǒng)感染分為上呼吸呼吸系統(tǒng)感染分為上呼吸道感染和下呼吸道感染道感染和下呼吸道感染p上呼吸道和下呼吸道的分上呼吸道和下呼吸道的分界點是喉部的環(huán)狀軟骨。界點是喉部的環(huán)狀軟骨。急性呼吸道感染概述急性呼吸道感染概述呼吸系統(tǒng)組成呼吸系統(tǒng)組成 咽咽 聲帶聲帶 食道食道 右肺右肺右支氣管右支氣管鼻腔鼻腔舌舌喉喉氣管氣管左支氣管左支氣管左肺左肺隔隔肺炎肺炎-定義定義肺炎是由病原微生物或其他因素所致的肺實質(zhì)性炎癥?？捎啥喾N病原體引起，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等，其他如放射性、化學(xué)、過敏因素等亦能引起肺炎。肺炎的診斷肺炎的診斷 咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸膜性胸痛胸片顯

2、示肺內(nèi)浸潤影如果臨床高度懷疑肺炎，胸片正常，可行CT 檢查，或24-48小時后復(fù)查胸片肺炎肺炎-分類分類根據(jù)病因分類根據(jù)解剖部位分類根據(jù)感染場所分類肺炎的分類肺炎的分類-病因病因肺炎的病因分類肺炎的病因分類細菌性肺炎細菌性肺炎（最（最多見，占多見，占80%80%）G G+ +：肺炎鏈球菌（即肺炎球菌）、金黃色葡萄球菌、甲：肺炎鏈球菌（即肺炎球菌）、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌等。型溶血性鏈球菌等。G-G-：肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、埃希大腸桿菌、：肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、埃希大腸桿菌、綠膿桿菌綠膿桿菌 等。等。厭氧桿菌：如棒狀桿菌、梭形桿菌等。厭氧桿菌：如棒狀桿菌、梭形桿菌等。病

3、毒性肺炎病毒性肺炎 腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、 麻疹病毒、巨細麻疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等。胞病毒、單純皰疹病毒等。非典型病原體肺炎非典型病原體肺炎 主要由肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌等引起。主要由肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌等引起。真菌性肺炎真菌性肺炎 如白色念珠菌、曲菌、放線菌等。如白色念珠菌、曲菌、放線菌等。其他病原體所致肺炎其他病原體所致肺炎 如立克次體、弓形體、原蟲、寄生蟲等。如立克次體、弓形體、原蟲、寄生蟲等。理化因素所致的肺炎理化因素所致的肺炎 放射性肺炎、化學(xué)性肺炎、類脂性肺炎等放射性肺炎、化學(xué)性肺炎、類脂性肺炎等細菌性肺炎

4、細菌性肺炎常見致病菌 - 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等。臨床特點 - 咳嗽、膿性痰、胸膜性疼痛。 - X線胸片見片狀、斑片狀浸潤影。痰培養(yǎng) - 門診常不作培養(yǎng)。痰培養(yǎng)有一定診斷價值。由于咳痰極易受口咽部菌群污染，分離到的細菌不一定能代表真正的下呼吸道病原菌。治療 - 常為經(jīng)驗性治療，根據(jù)病人的基礎(chǔ)情況、疾病嚴重程度和 當(dāng)?shù)氐募毦餍胁W(xué)和耐藥特點選擇抗生素。細菌性肺炎的臨床特點細菌性肺炎的臨床特點p發(fā)熱、呼吸道癥狀突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困難等p重癥者可有肺外臟器受累p體格檢查：肺部濕羅音、實變征p白細胞升高，中性粒細胞比例升高p并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫p胸部X線：浸潤影、實變

5、影、間質(zhì)性改變、胸腔積液，可并發(fā)肺膿腫、膿胸p抗生素治療多有效不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點p肺炎鏈球菌肺炎：肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病病p葡萄球菌肺炎：葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭膿氣胸、循環(huán)衰竭p肺炎克雷白桿菌肺炎：肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫p銅綠假單胞菌肺炎：銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫咳黃綠色膿痰，可

6、伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫p厭氧菌肺炎：厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因解剖分類解剖分類p大葉性肺炎大葉性肺炎( (肺泡性肺泡性) ): :肺泡間孔蔓延，肺實變，肺泡間孔蔓延，肺實變，支氣管一般未累及支氣管一般未累及p小葉性肺炎小葉性肺炎( (支氣管性支氣管性):):支氣管侵潤，無實變支氣管侵潤，無實變 p間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎: :肺泡壁增生，間質(zhì)水腫肺泡壁增生，間質(zhì)水腫 ，網(wǎng)狀，網(wǎng)狀大葉性肺炎的大葉性肺炎的X線表現(xiàn)線表現(xiàn)大葉性肺炎大葉性肺炎小葉性肺炎的小葉性肺炎的X線表現(xiàn)線表現(xiàn)小葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎的X線表

7、現(xiàn)雙肺中下葉細網(wǎng)格狀影雙肺中下葉細網(wǎng)格狀影非典型肺炎非典型肺炎p非典型肺炎是相對典型肺炎而言的p典型肺炎通常是由肺炎鏈球菌等常見細菌引起的。p癥狀比較典型，如發(fā)燒、胸痛、咳嗽、咳痰等，實驗室檢查血白細胞增高p一般抗生素如青霉素、頭孢菌素治療有效。p非典型肺炎多由病毒、軍團菌、支原體、衣原體、立克次體等病原引起。p癥狀、肺部體征、驗血結(jié)果、X線表現(xiàn)沒有典型肺炎感染那么明顯。p一般抗生素如青霉素、頭孢菌素?zé)o效。非典型肺炎非典型肺炎p常見致病原p肺炎支原體，肺炎衣原體、嗜肺軍團菌病原診斷病原體培養(yǎng)困難，主要依靠血清學(xué)診斷。急性期和恢復(fù)期血清抗體滴度升高4倍以上為陽性。血清學(xué)診斷有滯后性。軍團菌可檢尿

8、中的軍團菌抗原，有助早期診斷治療大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類等對非典型病原體有一定的活性病毒性肺炎的臨床特點病毒性肺炎的臨床特點p小兒多見，可有一定的流行性小兒多見，可有一定的流行性p有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀p以干咳為主，胸痛少見，常有呼吸困難以干咳為主，胸痛少見，常有呼吸困難p肺部體征不明顯肺部體征不明顯p白細胞正常、稍高或降低，淋巴細胞比例增高或白細胞正常、稍高或降低，淋巴細胞比例增高或降低降低p胸片多為間質(zhì)性病變、小片浸潤影胸片多為間質(zhì)性病變、小片浸潤影p抗生素治療無效抗生素治療無效SARS影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) SARS SARS的的X X線和線和CTCT基本影像表現(xiàn)為

9、磨玻璃密度影基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像和肺實變影像。像和肺實變影像。SARS人禽流感人禽流感影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)胸部影像學(xué)檢查 重癥患者胸部X線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等分類分類-感染場所感染場所社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在社區(qū)（醫(yī)院外）感染的感染性肺實質(zhì)炎癥, 包括入院時處于潛伏期而在入院后發(fā)病的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48 h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。社區(qū)和院內(nèi)肺炎病原體的差別社區(qū)和院內(nèi)肺炎病原體的差別p社區(qū)獲得性肺炎（社區(qū)獲得性肺炎（Community acquired Community acquired pne

10、umoniapneumonia）p肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、非肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、非典型病原體（支原體、衣原體、軍團菌）典型病原體（支原體、衣原體、軍團菌）p醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired hospital-acquired pneumoniapneumonia HAP HAP）p革蘭陰性桿菌：包括銅綠假單胞菌、大腸埃希革蘭陰性桿菌：包括銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌。革蘭陽性菌：菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌。革蘭陽性菌：金黃色葡萄球菌（耐甲氧西林金葡菌多見）金黃色葡萄球菌（耐甲氧西林金葡菌多見）p耐藥菌比例較高

11、耐藥菌比例較高 社區(qū)獲得性肺炎嚴社區(qū)獲得性肺炎嚴重度評價重度評價(課件課件2) 主要標準（滿足一項即可） 氣管插管機械通氣 感染性休克，需要血管收縮藥物 次要標準（滿足三項即可） 呼吸頻率 30次/分 PaO2/FiO2 250 多葉、段性肺炎 意識障礙/定向障礙 氮質(zhì)血癥（BUN 20mg/dl，7mmol/dl） 白細胞減少癥（WBC 4000/ul） 血小板減少癥（PLT 100,000/ul） 低體溫（中心體溫 36度） 低血壓，需要積極的液體復(fù)蘇 重癥肺炎重癥肺炎(ICU)(ICU)的標準的標準 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2

12、007:44(Suppl 2).S27 社區(qū)獲得性肺炎抗社區(qū)獲得性肺炎抗生素選用生素選用 細菌學(xué)檢查的評價細菌學(xué)檢查的評價 門診治療者可不行細菌學(xué)檢查住院患者應(yīng)行細菌學(xué)檢查根據(jù)指征行相應(yīng)的細菌學(xué)檢查應(yīng)在使用抗菌素之前采取標本痰涂片意義很大細菌學(xué)檢查結(jié)果的判定及意義IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27細菌學(xué)檢查的指征細菌學(xué)檢查的指征 檢查指征血培養(yǎng)痰培養(yǎng)尿軍團菌抗體尿肺炎鏈球菌抗體其他ICU收治的患者xxxx門診抗菌素治療失敗xxx空洞型肺炎xx白細胞減少癥xx酗酒xxxx:插管患者可以取氣管內(nèi)吸取物，氣管

13、鏡下/非氣管鏡下肺泡灌洗液:真菌或結(jié)核菌培養(yǎng)IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27細菌學(xué)檢查的指征（續(xù)上）細菌學(xué)檢查的指征（續(xù)上） 檢查指征血培養(yǎng)痰培養(yǎng)尿軍團菌抗體尿肺炎鏈球菌 抗體其他脾缺如（解剖性/功能性）xx近期旅游史（兩周內(nèi)）x尿軍團菌抗原（+）xNA尿肺炎鏈球菌抗原（+）xxNA胸腔積液xxxx:結(jié)合其旅游史：如游船史需要考慮軍團菌、出游東南亞及東亞需要考慮禽流感或SARS等:胸腔穿刺液培養(yǎng)IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Sup

14、pl 2).S27CAP的常見致病原 門診患者門診患者非非ICU-住院患者住院患者ICU患者患者肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎支原體金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體嗜肺軍團菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌G- 桿菌呼吸道病毒嗜肺軍團菌流感嗜血桿菌吸入性細菌呼吸道病毒IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27抗菌素治療策略抗菌素治療策略 分級經(jīng)驗性治療注意某些特殊感染的罹患誘因不推薦針對單一病原體的治療推薦強有力的治療起病后8小時內(nèi)用藥IDSA/ATS Guidelines

15、 for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27 我國我國1999年版指南在缺少國內(nèi)資年版指南在缺少國內(nèi)資料的情況下，主要參照國外資料料的情況下，主要參照國外資料和集中國內(nèi)專家意見寫成。和集中國內(nèi)專家意見寫成。 對指南的遵循和執(zhí)行尚待提高。對指南的遵循和執(zhí)行尚待提高。CIDS:加拿大感染性疾病協(xié)會加拿大感染性疾病協(xié)會; ATS:美國胸科協(xié)會美國胸科協(xié)會;BTS:英國胸科協(xié)會英國胸科協(xié)會;IDSA:美國感染性疾病協(xié)會美國感染性疾病協(xié)會; CDC:美國疾病預(yù)防及控制中心美國疾病預(yù)防及控制中心;CTS:加拿大胸科協(xié)會加拿大胸科協(xié)會;ERS:歐洲呼吸病協(xié)會歐洲呼

16、吸病協(xié)會;JRS:日本呼吸病協(xié)會日本呼吸病協(xié)會 n%遵循126/97412.9不遵循49/24919.7治療失敗治療失敗死亡率死亡率Menendez R et al. AJRCCM 2005; 757-62n%遵循52/9605.4不遵循22/2458.9p=0.03p=0.008了解了解CAP病原構(gòu)成的現(xiàn)狀及規(guī)律病原構(gòu)成的現(xiàn)狀及規(guī)律病原耐藥特性的演變規(guī)律病原耐藥特性的演變規(guī)律經(jīng)驗治療所選擇藥物的原則經(jīng)驗治療所選擇藥物的原則不同人群不同人群常見病原體常見病原體 初始治療抗生素的選擇初始治療抗生素的選擇青壯年、無基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、肺炎支原體，流感嗜血桿菌、肺炎衣原體青霉素類；大環(huán)內(nèi)酯類、第一、第

17、一、二代頭孢菌素；二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類老年人或有基礎(chǔ)病 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌等 二代頭孢菌素單用二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；需住院治療但不需收住ICU 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、 肺炎支原肺炎、衣原體 、呼吸道病毒等二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類、；內(nèi)酰 胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；三代頭孢菌單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）:651

18、-655我國指南初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議我國指南初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議我國指南初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議我國指南初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議不同人群不同人群常見病原體常見病原體 初始治療的抗菌藥物選擇初始治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單孢菌 肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金葡菌三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖甙類； 內(nèi)酰胺類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單孢菌感染危險因素A組常見菌+銅綠假單孢菌 具有抗銅綠假單孢菌的內(nèi)?？股兀ㄈ珙^孢他啶、頭孢吡肟哌拉西林/

19、他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖甙類；具有抗銅綠假單孢菌的內(nèi)酰胺+ 喹諾酮類；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙類中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）:651-655IDSA/ATSIDSA/ATS指南關(guān)于指南關(guān)于CAPCAP抗菌素抗菌素的選擇的選擇 非住院者非住院者既往健康，3月內(nèi)未使用抗菌素者首選大環(huán)內(nèi)酯類，次選多西環(huán)素 存在合并癥如：慢性心、肺、肝、腎疾病，糖尿病，酗酒，惡性腫瘤、脾缺如、免疫抑制狀態(tài)，應(yīng)用免疫抑制劑， 3月內(nèi)使用抗菌素者（推薦使用其他種類藥物）呼吸道喹諾酮-內(nèi)酰

20、胺類大環(huán)內(nèi)酯在耐大環(huán)內(nèi)脂肺炎鏈球菌(MIC16g/ml) 流行區(qū)域（耐藥率25%)考慮使用推薦的藥物IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27IDSA/ATSIDSA/ATS指南關(guān)于指南關(guān)于CAPCAP抗菌素的抗菌素的選擇選擇 非非ICUICU患者患者p呼吸道喹諾酮p內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯兩種治療同樣有效，但應(yīng)根據(jù)患者既往用藥歷史選擇其一IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27IDSA/ATSIDSA/ATS指南關(guān)于指南關(guān)于CAPCAP抗菌素的抗菌素的選擇選擇 ICUICU患者患者 內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林舒巴坦）阿奇霉素或內(nèi)酰胺類呼吸道喹諾酮青霉素過敏者：呼吸道喹諾酮氨曲南懷疑社區(qū)獲得性MRSA感染：加用萬古霉素或者利奈唑胺 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27懷疑綠膿桿菌感染p同時具備抗肺炎鏈球菌及