疼痛科質(zhì)量控制管理體系

1、疼痛科質(zhì)量控制管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、 疼痛科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家組成。 院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室為日常辦事機構(gòu)。1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)（ 1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立一切為了病人的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。 （ 2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。 （ 3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況。及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)

2、理質(zhì)量。 （4）對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定， 對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題， 提出整改要求。（ 5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。 （ 6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動， 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論， 提出建議，提交院長辦公會審議。2.醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)（ 1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）定期組織會議收集疼痛科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題， 協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。 （3）抽查科室住院環(huán)節(jié)的質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。 （4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各

3、科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果， 分析確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。 （5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。 （ 6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。（二）疼痛科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)。 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：1.疼痛科醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和相關(guān)人員3-5 人組成。2.結(jié)合疼痛專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室慢性疼痛疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。3.定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療護(hù)理常規(guī)、 疼痛臨床診療指南和疼痛臨床技術(shù)操作規(guī)范，強化質(zhì)量

4、意識，提高臨床診療技術(shù)水平。4.參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（三）疼痛科醫(yī)務(wù)人員自我管理。 在醫(yī)療活動過程中， 醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性， 其個人素質(zhì)、 醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大， 是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素， 是質(zhì)量控制的基本點。 在質(zhì)控過程中， 特別要強調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。1.門診醫(yī)師（ 1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 （2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。 （4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（ 5）具體用藥在病歷中記載。（6）鎮(zhèn)痛藥物用法

5、、用量、療程和配伍合理。 （7）處方書寫合格。（8）積極完成門診治療，反饋治療信息，使醫(yī)療工作流程通達(dá)。（ 9）第二次就診診斷未明確者， 接診醫(yī)師應(yīng)建議請上級醫(yī)師確診或收住院。 （ 10）第三次就診診斷仍未明確者， 接診醫(yī)師應(yīng)收其住院， 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。2.病區(qū)住院醫(yī)師（ 1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。 （2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。 （3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人 24 小時、危重病人 6 小時內(nèi)完成。首次病程記錄 8 小時完成，急診病人術(shù)前完成） 。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。 （5）24 小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病

6、情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。 （6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （ 8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、 出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄） 。（ 9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。 （10）診療。過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3.病區(qū)主治醫(yī)師（ 1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核， 對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行

7、必要的指導(dǎo)。（ 2）新入院的普通病人要在 48 小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。 除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項；（ 3）新入院的急重癥病人隨時檢查處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（ 4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（ 6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時， 應(yīng)向科主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?（8）微創(chuàng)介入治療、功能神經(jīng)外科手術(shù)或脊柱手術(shù)前親自檢查病人， 做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)

8、分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24 小時完成手術(shù)記錄。（ 9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。 （10）對于在微創(chuàng)介入治療、脊柱手術(shù)或神經(jīng)毀損手術(shù)治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例， 應(yīng)及時報告上級醫(yī)師與科主任， 并爭取時間積極正確地實施搶救預(yù)案， 將損害減輕到最小程度，盡力挽回不良后果。4病區(qū)主任（副主任）醫(yī)師（ 1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療指南和技術(shù)操作常規(guī)。（ 2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好疼痛醫(yī)療工作， 督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（ 3）對新入院的普通病人要求 72 小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房 2 次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外， 普通病人應(yīng)有： 診斷及其診斷依據(jù)； 鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前主要問題；解決的方法。（ 5）疑難病例或入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或