西醫(yī)診斷學(xué)重點(diǎn)

1、緒論名解體征：患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生的可覺察的改變。癥狀：患者病后對機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和感覺。第二章一、問診的內(nèi)容（ 8 個）1、一般項(xiàng)目 2、主訴3、現(xiàn)病史4、既往史5、系統(tǒng)回顧6 、個人史 7 、婚姻史 8 、月經(jīng)史：一般項(xiàng)目：姓名，性別，年齡，籍貫，出生地，民族，婚姻，通信地址，電話號碼，病史陳述者及可靠程度等?，F(xiàn)病史： 1、起病情況與患病時間2、主要癥狀的特點(diǎn)3、病因與誘因 4、病情的發(fā)展和演變5、伴隨病狀6、診治經(jīng)過7、病情中的一般情況。二、主訴的名解：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征。第四章發(fā)熱一、正常體溫的值3637二、病因和分類（ 1）感染性發(fā)熱 各種病原體如

2、病毒（ 2）非感染性發(fā)熱 如 1、無菌性壞死物質(zhì)的吸收2 、抗原抗體反應(yīng)3、內(nèi)分泌與代謝疾病4、 皮膚散熱減少5 、 體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常6、自主神經(jīng)功能紊亂三、發(fā)熱的分度分為三度低熱：37.338中等度熱：38.139高熱：39.141超高熱41度以上四、熱型和臨床意義其中特闞要注意看稽留熱，馳張熱，波狀熱 一 熱型：1稽留熱2、弛張熱3、間歇熱4、波狀熱5、回歸熱6、不 規(guī)則熱1、稽留熱：體溫恒定的維持在 3940度以上的高水平，達(dá)市 周或數(shù)天，24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過 1度。見于大葉性肺炎 斑疹傷寒2、弛張熱：體溫在 39以上，波動幅度大，24小時溫差2 度但都在正常水平以上。見于敗

3、血癥，風(fēng)濕熱，重癥肺結(jié)核，化膿性炎癥3、間歇熱：高熱期與無熱期交替出現(xiàn)。見于瘧疾，急性腎盂腎炎4、回歸熱：體溫驟然升至 39以上，后又驟然下降至正常見 于回歸熱，霍奇金病，周期熱5、波狀熱：體溫逐漸升高達(dá) 39以上、，數(shù)天后又逐漸下降至 正常，持續(xù)數(shù)天后又逐漸身高，如此反復(fù)多次。見于布魯菌病6、不規(guī)則熱：見于結(jié)核病，風(fēng)濕熱，支氣管肺炎，滲出性胸膜炎，感染性心內(nèi)膜炎水腫 一、病因全身性水腫：心悚性，肝源性，腎源性，營養(yǎng)不良性水腫，其他和局部性水腫二、分類其中特別要注意心陶性，肝源性，腎源性的原因和特點(diǎn) 一1、心源性水腫見于右心衰。原因：體靜脈壓和毛細(xì)血管流體 一 靜壓升高；鈉水潴留。特點(diǎn)：身體下

4、垂部位如踝內(nèi)側(cè)最先出現(xiàn)；水腫部位對稱性，凹陷性；頸靜脈怒張，肝大 ，靜脈壓升高；胸水和腹水2、腎源性見于腎炎和腎病綜合癥原因：鈉水潴留特點(diǎn)：由眼瞼和顏面水腫發(fā)展為全身水腫；尿常規(guī)改變高血壓和腎功能損壞等表現(xiàn)3、肝源性 原因：門脈高壓癥，低蛋白血癥，肝淋巴回流 一 障礙，繼發(fā)性醛固酮增高特點(diǎn)：腹水，脾大，肝功能減退和門脈高壓 咳嗽和咳痰【臨床表現(xiàn)】咳嗽的性質(zhì)：咳嗽無痰或少痰為干性咳嗽；咳嗽伴有咳痰為濕性咳嗽咳嗽的音色：咳嗽聲音嘶啞為炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)；雞 鳴樣咳嗽見于百日咳；金屬音見于縱膈腫瘤和主動脈瘤和支氣管 癌；咳嗽聲音低微或無力見于嚴(yán)重肺氣腫,聲帶麻痹,及極度衰弱 者。痰的性質(zhì)：惡臭痰

5、厭氧菌感染；鐵銹談為肺炎球菌肺炎；黃綠色或翠綠色痰 為銅綠假單細(xì)胞；痰白粘稠且牽拉成絲為真菌；稀薄漿液中含粉皮樣物為刺球幼??；粉紅色泡沫痰為肺水腫【伴隨癥狀】1、咳嗽伴發(fā)熱為呼吸道感染，肺結(jié)核，胸膜炎2、伴胸痛為肺炎，胸膜炎，支氣管哮喘，肺栓塞等3、伴呼吸困難為喉水腫，氣胸和肺淤血等4、伴咳血為支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，支氣管癌5、杵指狀為支氣管擴(kuò)張，慢性肺膿腫和支氣管肺癌和膿胸咯血咯血量的大小 500 為小量， 100500為中等量， 500 以上或一次咳血 100500 為大量。呼吸困難一、類型有哪些如肺源性呼吸困難等類型：肺源性呼吸困難，心源性呼吸困難，中毒性 ，神經(jīng)精神性 ，血源性二、特別注

6、意肺源性和心源性呼吸困難肺源性呼吸困難：1 、吸氣性呼吸困難特點(diǎn)吸氣費(fèi)力，可出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩，鎖骨上窩，肋間隙明顯凹陷）見于喉部，氣管，支氣管的狹窄與諸塞2 、呼氣性呼吸困難特點(diǎn)吸氣費(fèi)力，吸氣緩慢，吸氣時間延長。原因是肺泡彈性減弱或小支氣管痙攣 見于慢性支氣管炎和慢性堵塞性氣腫支氣管哮喘3 、混合性呼吸困難 原因肺和胸膜病變特點(diǎn)吸氣和呼氣均感到呼吸費(fèi)力，呼吸頻率增快，深度變淺伴呼吸音異?；虿±硇院粑簟Ｒ娪谥匕Y肺炎，重癥肺結(jié)核，大面積肺栓塞，氣胸，廣泛性胸膜增厚等。心源性呼吸困難見于左心衰原因肺淤血和肺泡彈性降低機(jī)制：1、肺淤血2、肺泡張力增高，刺激牽拉感受器3 、肺泡彈性減低4 、肺循環(huán)

7、壓力增高黃疸一、1正常值總膽紅素（）1.717.1U 03.42 1.713.68二、分類 （1） 溶血性黃疸（ 2 ）肝細(xì)胞性黃疸（3）堵塞性黃疸（4）先天性非溶血性黃疸意識障礙一、二、臨床表現(xiàn)有五種（ 1） 嗜睡:能被喚醒能做出回答和反應(yīng)但刺激去除后很快又入睡（ 2） 意識模糊: 對時間，地點(diǎn)，人物的定向發(fā)生障礙（ 3） 昏睡:不易被喚醒在強(qiáng)刺激下可被喚醒但很快又入睡。（ 4） 昏迷 :1 、輕度昏迷無自主運(yùn)動，對聲、光刺激無反應(yīng)對疼痛可作出防御。2、中度昏迷對劇烈刺激可作出防御反應(yīng)，眼球無轉(zhuǎn)動。3、深度昏迷對各種刺激無反應(yīng)。（ 5） 譫妄 : 以興奮性增高為主的失調(diào)狀態(tài)。體格檢查第一章觸

8、診的方法大分為淺部觸診法和深部觸診法， 特別是深部觸診的方法深部觸診法有深部滑行法、雙手觸診法、深壓觸診法、沖擊觸診法叩診的方法直接叩診、間接叩診叩診音 正常人的叩診音有四種：清音、濁音、鼓音、實(shí)音 ；過清音是病變的第二章生命征的名解評價生命活動存在與否及其質(zhì)量的指標(biāo)包括體溫、脈搏、呼吸和血壓。體溫（3637）呼吸（1220次） 脈搏 （60100 次） 血壓 （收縮壓： 90140 舒張壓 6090） 的正常值營養(yǎng)的狀態(tài)1 、營養(yǎng)的分級良好、中等、不良2 、營養(yǎng)狀態(tài)異常的情況有營養(yǎng)不良（消瘦） 、營養(yǎng)過度（肥胖） 面容的種類1、急性面容2、慢性3、貧血4、肝病5、腎病6、甲亢7、粘液性水腫8

9、、二尖瓣9、肢端肥大10、傷寒11、苦笑 12、滿月 13、面具 一、體位的種類1 、自主體位2、被動體位3、強(qiáng)迫體位二、皮下出血多少是瘀點(diǎn) 紫癜 瘀斑小于 2 為瘀點(diǎn)， 35為紫癜，大于 5 為瘀斑。三、蜘蛛痣與肝掌的含義和病種皮膚小動脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣；病種，急、慢性肝炎或肝硬化。肝掌：慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后褪色；病種：慢性肝病四、淋巴結(jié)的檢查方法：視診和觸診順序：頭頸部是耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前，頸后，鎖骨上淋巴結(jié)。上肢：腋窩、滑車上淋巴結(jié)。下肢：腹股溝部，腘窩部淋巴結(jié)。第三章一、頭顱異常的現(xiàn)象和原因小顱：囟門過早閉合伴智力

10、發(fā)育障礙尖顱：由于矢狀縫與冠狀縫過早閉合所致方顱：見于小兒佝僂病和先天性梅毒巨顱：稱為落日現(xiàn)象，見于腦積水長顱：見于綜合征及肢端肥大變形顱：見于變形性骨炎二、眼檢查的內(nèi)容有四部分：視力、視野、色覺和立體視1、眼瞼（ 1）眼內(nèi)翻見于沙眼（ 2） 上瞼下垂見于先天性上瞼下垂、 重癥肌無力、 單側(cè)眼瞼下垂，可見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、白喉等引起的動眼神經(jīng)麻痹（ 3）眼瞼閉合障礙見于甲亢單側(cè)則見于面神經(jīng)麻痹。（ 4）眼瞼水腫見于腎炎、營養(yǎng)不良、血管神經(jīng)水腫等。2、眼球（ 1）突出見于甲亢患者除突眼外還有征即瞬目眨眼減少征即眼球下轉(zhuǎn)時上瞼不能相應(yīng)下垂征集合運(yùn)動減弱 即上視時無額紋出現(xiàn)。（ 2）下陷見于嚴(yán)重脫水

11、單側(cè)見于綜合癥和匡尖骨折（ 3）內(nèi)壓減低見于眼球萎縮或脫水（ 4）內(nèi)壓增高見于青光眼、三、瞳孔大小正常的直徑是34, 正常為圓形，雙側(cè)等大。常見疾病1）瞳孔大小不等提示有顱內(nèi)病變?nèi)缒X外傷、腦腫瘤等。（ 2） 對光反射消失或遲鈍見于昏迷的病人。（ 3） 集合反射：動眼神經(jīng)功能損壞時， 睫狀肌和雙眼內(nèi)直肌麻痹，集合反射和調(diào)節(jié)放射均消失。四、扁桃體增大的分度分為三度：不超過咽鄂弓者為 1 度，超過咽鄂弓者為 2 度，達(dá)到或超過咽后壁中線者為 3 度。第四章頸部頸靜脈異常及情況頸靜脈明顯充盈、怒張、或搏動為異常情況，提示頸靜脈高壓，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈堵塞綜合征以及胸腔、腹腔

12、壓力增加等。甲狀腺腫大的分度分三度： 不能看出腫大但能觸及著為 1 度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)為 2 度；超過胸鎖乳突肌外緣者為三度。常見疾?。杭卓海瑔渭冃约谞钕倌[大，甲狀腺癌，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀旁腺腺癌。第五章骨骼標(biāo)志：胸骨上切跡，胸骨柄，腹上角（為左右肋弓在胸骨下端會合處所形成的夾角，又稱胸骨下角，正常為 70110 度） ，劍突，肋骨，肋間隙，肩胛骨，脊柱棘突，肋脊角。胸壁檢查的內(nèi)容除營養(yǎng)狀況，皮膚，淋巴結(jié)，骨骼肌發(fā)育外兩者比例約為 1:1.5還應(yīng)注意靜脈，皮下水腫，胸壁壓痛，肋間隙。胸廓 （ 1） 正常的胸廓 前后徑較左右徑為短，2）異常的胸廓1 扁平胸為胸廓呈扁

13、平狀， 其前后徑不及左右徑的一半見于搜長人和結(jié)核病2 桶狀胸前后徑增加有時幾乎與左右徑相等，甚至超過左右徑，呈圓狀。見于肺氣腫患者或老年人和矮胖體型。3 佝僂病胸為佝僂病所致見于兒童。4 漏斗胸為胸骨劍突處顯著內(nèi)陷，形似漏斗。5 一側(cè)變形見于大量胸腔積液、氣胸、或一側(cè)肺氣腫。6 胸廓局部隆起見于心臟明顯腫大、 心包大量積液、 主動脈瘤、或胸壁腫瘤肺和胸膜一、視診：三凹征為胸骨上窩、鎖骨毆窩及肋間隙向內(nèi)凹陷。正常的呼吸頻率1220次/ 分。 正常的呼吸節(jié)律是均勻而整齊的。病理有（ 1）潮式呼吸是由淺慢變?yōu)樯羁煸儆缮羁熳儨\慢。（ 2 ）間停呼吸為有規(guī)律呼吸幾次后 ，突然停止一段時間，又開始呼吸即周

14、而復(fù)始的間停呼吸。（ 3） 抑制性呼吸為腦部發(fā)生劇烈疼痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸運(yùn)動短暫的突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸較正常淺而快。見于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨折斷等（ 4） 嘆氣樣呼吸表現(xiàn)在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆氣樣。見于精神緊張、神經(jīng)衰弱或抑郁癥二、觸診：語音震顫強(qiáng)弱的影響因素取決于氣管、支氣管是否通暢、胸壁傳導(dǎo)是否良好減弱和消失常見于那些疾?。?）肺泡內(nèi)含氣過多如肺氣腫（2） 支氣管堵塞如堵塞性肺不張（3）大量胸腔積液或氣胸（4）胸膜 高度增厚或粘連（5）胸壁皮下氣腫增強(qiáng)見于（1）肺泡內(nèi)有炎癥浸潤如大葉性肺炎（ 2）接近胸膜的肺內(nèi)有巨大空腔如空洞性肺結(jié)核

15、三、聽診：（1）四種正常呼吸音的比較特征器官呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強(qiáng)度極響亮響亮中等柔和音調(diào)極高高中等低呼：吸1:11:31:13:1性質(zhì)粗糙管樣沙沙聲，但管樣輕柔的沙沙聲正常聽證區(qū)域胸外氣管胸骨柄主支氣管大部分肺野（2）異常呼吸音1、異常肺泡呼吸音 2、異常支氣管呼吸音 3、異常支氣管肺泡 呼吸音（3）濕啰音由于吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液，形 成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音特點(diǎn)斷續(xù)而短暫。常連續(xù)多個出現(xiàn)。分類1、按強(qiáng)度分為響亮型和非響亮型 響亮型是啰音響亮由于周 圍具有良好的傳導(dǎo)介質(zhì)如肺實(shí)變 ：非響亮型的是聲音較低是由于 周圍有較多的正常肺泡組織。2、按呼吸道腔徑

16、大小和腔內(nèi)滲出物的多少分為粗中細(xì)濕羅音。粗羅音發(fā)生于氣管，主支氣管或空洞部位出現(xiàn)在吸氣早期, 見于支氣管擴(kuò)張、肺水腫、肺結(jié)核；中啰音發(fā)生于中等大小的支 氣管出現(xiàn)在吸氣的中期，見于支氣管炎、支氣管肺炎。細(xì)啰音發(fā) 生于細(xì)支氣管見于吸氣的后期見于細(xì)支氣管炎。捻發(fā)音是一種極 細(xì)而均勻的啰音。見于細(xì)支氣管和肺泡炎。(4)干啰音是由于氣管、支氣管、細(xì)支氣管狹窄或部分堵塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。特點(diǎn)：一種持續(xù)時間較長的帶樂性的呼吸附加音，音調(diào)較高，持續(xù)時間較長。分類按音調(diào)高低分為高調(diào)干啰音和低調(diào)干啰音。高調(diào)干啰音是音調(diào)較高，帶樂性見于較小的支氣管或細(xì)支氣管。低調(diào)干啰音又稱鼾音音調(diào)低見于氣管或

17、主支氣管。心臟檢查一、視診的內(nèi)容：(心尖搏動、心前區(qū)搏動)及各自的類型和位置和疾病胸廓畸形1、心前區(qū)隆起多為先天性心臟病造成心臟肥大。2、雞胸、漏斗胸、脊柱畸形。見前面的內(nèi)容。心尖搏動1、正常人的心尖搏動位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.51 ,搏動范圍以直徑計算為 2.02.5.2、心尖搏動移位病理性因素心間搏動位移常見疾病心臟因素左心室增大向左下移位主動脈瓣關(guān)閉不全等右心室增大向左側(cè)移位二尖瓣狹窄等左、右心室增大向左下移位，伴心濁音界兩側(cè)擴(kuò)大擴(kuò)張型心肌病等右位心心間搏動位于右側(cè)胸壁先天性右位心心外因素縱隔移位心間搏動向患側(cè)移位一側(cè)胸膜增厚或肺不張等移向病變對側(cè)一側(cè)胸腔積液或氣胸等橫膈移位向左

18、外側(cè)移位大量腹水等，橫膈抬高使心臟橫位移向內(nèi)下，可達(dá)第6肋間嚴(yán)重肺氣腫等，橫膈下移使心臟垂位3、負(fù)性心尖搏動為心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷、觸診1、震顫部位時相常見病變胸骨右緣第2肋間收縮期主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間收縮期肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第34肋間收縮期室間隔缺損胸骨左緣第2肋間連續(xù)期動脈導(dǎo)管未閉心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄心尖區(qū)收縮期重度二尖瓣關(guān)閉不全2、心包摩察感可在心前區(qū)或胸骨左緣第 3、4肋間觸及,多呈收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦音，以收縮期、前傾體位和呼氣末更為明顯。三、叩診：叩診的順序先扣左界后叩右界。 左側(cè)在心尖搏動外23 處開始，有外向內(nèi)，逐個肋間向上，直至第二肋間。右側(cè)線叩出肝上

19、界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至 第二肋間。中心濁音界改變的因素和常見的疾病因素心濁音界常見疾病左心室增大心界似靴型主動脈瓣關(guān)閉不全右心室增大肺源性心臟病或房間隔缺損等左、右心室增大擴(kuò)張型心肌病左心房增大或合并肺動脈段擴(kuò)大心界似梨形二尖瓣狹窄主動脈擴(kuò)大升主動脈瘤心包積液心界呈三角形燒瓶樣心包積液四、聽診1、五個聽診區(qū)(1)二尖瓣聽診區(qū)位于心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。(2)肺動脈瓣區(qū)在胸骨左緣第二肋間。(3)主動脈瓣區(qū)胸骨右緣第二肋間。(4)主動脈瓣第二聽診區(qū)在胸骨左緣第三肋間。(5)三尖瓣區(qū)胸骨左緣第四、五肋間2、聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、和心包摩 擦音。

20、3、心房顫動的聽診特點(diǎn)是心律絕對不規(guī)則、第一心音強(qiáng)度不等和脈率少于心律后者稱為脈搏短細(xì)；產(chǎn)生原因?yàn)檫^早的心室收縮；常見于二尖瓣狹窄、高血壓病、甲亢。4、第一心音(S1)和第二心音(S2)地 聽診特點(diǎn)si音調(diào)較低鈍， 強(qiáng)度較響，歷時較長，與心尖搏動同時出現(xiàn)，在心尖部最響。S2音調(diào)較高，強(qiáng)度較si弱，歷時較短，不與心尖搏動同步，在心底 部最響。5、心音分裂產(chǎn)生條件，心室收縮與舒張時兩個房室瓣與兩個半 月瓣的關(guān)閉弁非絕對同步，三尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉 0.020.03s, 肺動脈瓣遲于主動脈瓣約 0.03s.第一心音分裂：當(dāng)左右心室收縮明顯不同步時，S1的兩個成分相距0.03S以上時，出現(xiàn)si分裂，在

21、心尖或胸骨下緣可聞及。第二心音(1)生理性分裂為正常的情況，見于青少年。 (2)通常分裂受呼吸影響，見于二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓、肺動脈狹窄。 （ 3 ）固定分裂不受呼吸影響，見于先天性心臟病房間隔缺損。（ 4）逆分裂吸氣時變窄，呼氣時變寬。見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯6、奔馬律的含義是一種額外心音發(fā)生在舒張期的三音心律，由于同時存在的心律增快，額外心音與原有的 s1 、 s2 組成類似馬奔跑時的蹄聲。 和常見于那些疾病1 早期見于嚴(yán)重性器質(zhì)性心臟病如心衰，急性心梗，重癥心肌炎，擴(kuò)張性心肌病。晚期多見于阻力負(fù)荷過重引起的心室肥厚的心臟病。如高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動脈狹窄。7 、 開瓣音又稱

22、二尖瓣開放拍擊聲， 常見于第二心音后 0.050.06s 。見于二尖瓣狹窄而瓣膜尚柔軟時。第六章腹部一、視診： （ 1）內(nèi)容：腹部外形，呼吸運(yùn)動，腹壁皮膚，腹壁靜脈，胃腸型和蠕動波及疝氣（ 2 ）腹部外型中的腹水蛙腹 腹部凹陷 舟狀腹 的含義和病種1 、腹水是腹腔內(nèi)有大量積液。常見于肝硬化門靜脈高壓癥。2 、蛙腹平臥時腹壁松弛，液體下沉于腹腔兩側(cè)，致側(cè)腹部明顯膨出扁而寬。見于心衰，腎病綜合征。3 、腹部凹陷仰臥時腹壁明顯低于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面。見于消瘦和脫水者。4、舟狀腹嚴(yán)重時腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、骼脊和恥骨聯(lián) 合顯露，使腹外形如舟狀。見于惡病質(zhì)、如結(jié)核、惡性腫瘤等。二、觸診(重點(diǎn))：

23、(1)內(nèi)容：腹壁緊張度，壓痛及反跳痛，臟器觸診，腹部腫塊，液波震顫，振水聲。(2)板狀腹因急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜 炎，腹膜受刺激而引起腹肌痙攣、腹壁常有明顯緊張，甚至強(qiáng)直 硬如木板。膽囊點(diǎn)壓痛位于右鎖骨中線與肋緣交界處。麥?zhǔn)宵c(diǎn)位于臍與右骼前上棘連線中、外 1/3交界處。(3)臟器觸診注意肝膽鋌腎肝臟觸診*一、方法：單手觸診、雙手觸診、鉤指觸診。二、內(nèi)容：1、大小，2、質(zhì)地，3、邊緣和表面狀態(tài)，4、壓痛，5、搏動，6、肝區(qū)摩擦感，7、肝震顫三、大小：肝臟下垂見于內(nèi)臟下垂、肺氣腫、右側(cè)胸腔積液導(dǎo)致的膈肌下降。肝大有彌漫性和局限性。彌漫性見于病毒性肝炎、肝淤血、脂肪肝、白血病、血吸

24、蟲病。局限性見于肝膿腫和肝腫瘤。四、邊緣和表面狀態(tài)：邊緣圓頓見于脂肪肝或肝淤血。邊緣銳利，表面捫及細(xì)小結(jié)節(jié)為肝硬化。邊緣不規(guī)則，表面不光滑， 呈不均勻的結(jié)節(jié)狀，見于肝癌、多鋌肝、肝包蟲病。肝表面呈大 塊狀隆起者見于巨型肝癌或肝膿腫。呈明顯分葉狀見于肝梅毒。五、壓痛：肝包膜有炎性反應(yīng)或因肝大受牽拉則有壓痛，見 于肝炎或肝淤血。局限性劇烈疼痛見于肝膿腫，六、搏動：擴(kuò)張性搏動見于三尖瓣關(guān)閉不全。七、肝區(qū)摩擦感：見于肝周圍炎八、肝震顫見于肝包蟲病。膽囊觸診*一、方法：單手滑行和鉤指觸診法二、腫大膽鋌呈鋌性感，并有明顯壓痛見于急性膽鋌炎。腫 大膽囊呈囊性感，無壓痛者見于壺腹周圍癌。腫大膽囊呈囊性感， 有

25、實(shí)性感見于膽鋌結(jié)石或膽鋌癌。 因劇烈疼痛而致呼吸中止稱征。 由于胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致膽道堵塞、黃疸進(jìn)行性加深，膽鋌也 明顯腫大、但無壓痛稱為征。腎臟觸診*一、方法為雙手觸診法二、腎臟腫大見于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多鋌腎 腹部腫塊*一、正?？捎|到的結(jié)構(gòu)：腹直肌肌腹及鍵劃；腰椎椎體及舐骨岬；乙狀結(jié)腸糞塊；橫結(jié)腸；盲腸。二、異常腫塊觸診的內(nèi)容有八個：1）部位，2）大小，3）形態(tài)，4）質(zhì)地、5）壓痛、6）搏動、7）移動度、8）腫塊與腹壁和皮膚 的關(guān)系。三、叩診（略）1）正常為45 次/ 分， 2）大于 6次每分為活躍，3）大于10 次每分為亢進(jìn)，但音調(diào)不高亢 ， 4）一分鐘 35 次為減弱， 5）

26、35分鐘以上未聽到為消失。第九章神經(jīng)系統(tǒng)檢查運(yùn)動功能檢查1 肌力的分級： 0 級 完全癱瘓，測不到肌肉收縮1 級僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生運(yùn)動2 級機(jī)體在床上能水平移動， 但是不能抵抗自身重力，即不能抬離床面3 級機(jī)體能抬離床面，但是不能抗阻力4 級能作抗阻力動作，但不完全5 級正常肌力2 單癱：單一肢體癱瘓，多見于脊髓灰質(zhì)炎偏癱：為一側(cè)肢體（上、先肢）癱瘓，常伴有同側(cè)顱神經(jīng)損害，多見于顱內(nèi)病變或腦卒中截癱：為雙側(cè)下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，見于脊髓外傷、炎癥等3 肌張力增高和降低表現(xiàn)為哪些肌張力增高：痙攣狀態(tài)：在被動伸屈其機(jī)體時，起始阻力 大，終末突然阻力減弱，也成折刀現(xiàn)象，為椎體束損

27、害現(xiàn)象； 鉛管樣強(qiáng)直：即伸肌和屈肌的肌張力均增高，做被動運(yùn)動時各個方向的阻力增加時一致的，為椎體外系損害現(xiàn)象肌張力降低：肌肉松軟，伸屈其機(jī)體時阻力低，關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍擴(kuò)大，見于下運(yùn)動神經(jīng)元病變（如周圍神經(jīng)炎、脊髓前角灰質(zhì)炎等） 、小腦病變和肌源性病變等感覺功能檢查1 淺和深感覺檢查的內(nèi)容 記住大標(biāo)題淺感覺檢查、深感覺檢查、復(fù)合感覺檢查神經(jīng)反射檢查1， 淺反射的內(nèi)容 記住大標(biāo)題角膜反射、腹壁反射、提睪反射、趾反射、肛門反射（ 1） 射：（ 2） 反射的分級0 ：反射消失1+：肌肉收縮存在，但無相應(yīng)關(guān)節(jié)活動，為反射減弱2+：肌肉收縮并導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動，為正常反射3+：反射增強(qiáng)，可為正?；虿±頎顩r4+：反射

28、亢進(jìn)并伴有陣攣，為病理狀況（ 3） 深反射內(nèi)容 記住大標(biāo)題肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射、陣攣（ 4） 病理反射 :征 ：取位與檢查趾反射一樣，用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前小趾近跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開征：檢查者用拇指及示指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑壓, 陽性表現(xiàn)同征征：檢查時用手義一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現(xiàn)同征征：檢查者左手持患者腕部，然后以右手中指與示指夾住患 者中指弁稍微向上提，使腕部處于過度過伸位。以拇指迅速彈刮 患者的中指指甲，引起其余四指掌屈反應(yīng)則為陽性 腦膜刺激征頸強(qiáng)直：患者仰臥，檢查者以一手托患者枕部，另一手置于胸 前

29、作屈頸運(yùn)動。如這一被動屈頸檢查時感覺到抵抗力增強(qiáng)，即為 頸部阻力增高或頸強(qiáng)直征：患者仰臥，一側(cè)下肢酸、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，檢查者將患 者小腿抬高伸膝。如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣，則為陽性。 正常人可達(dá)135°征：患者仰臥，下肢伸直，檢查者一手托著患者枕部，另一手 按于其胸前。當(dāng)頭部前屈時，雙雕與膝關(guān)節(jié)同時屈曲則為陽性 第四篇第二章臨床血液檢查一、健康人的血紅蛋白及紅細(xì)胞的參考值、人群血紅蛋白（參考值）紅細(xì)胞數(shù)（參考值）成年男性1201604.05.5X10八12成年女性1101503.55.0X10八12新生兒1702006.07.0X10八12二 紅細(xì)胞和血紅蛋白增多的標(biāo)準(zhǔn)和類型成

30、年男性紅細(xì)胞6.0X10八12,血紅蛋白170;成年女性紅 細(xì)胞 5.5 X 10八12,血紅蛋白160相對增多；絕對增多（繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥）白細(xì)胞計數(shù)：正常值 成人（410） X10八9;新生兒（1520） X10八9; 6個 月2歲（1112） X 10八9中性粒細(xì)胞增多的類型和原因急性感染：化膿性球菌感染（金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球肺炎鏈球菌等）最為常見。嚴(yán)重的組織損傷及大量血細(xì)胞破壞：嚴(yán)重外傷，較大手術(shù)后，大面積燒傷，急性心肌梗死及嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血后 1236h，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可增多急性大出血：在急性大出血后 12h內(nèi)，周圍血中的血紅蛋白的含量及紅細(xì)胞數(shù)尚未

31、下降，而白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞卻明顯增多，特別是內(nèi)出血時，白細(xì)胞可高達(dá)20X 10八9急性中毒：代謝紊亂所致的代謝性中毒，如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥和妊娠中毒癥；急性化學(xué)藥物中毒，如急性鉛、汞中毒及安眠藥中毒等；生物性中毒如昆蟲毒、蛇毒、毒蕈中毒等白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均可增多白血病、骨髓增值性疾病及惡性腫瘤：大多數(shù)白血病患者外周血中白細(xì)胞數(shù)量呈不同程度的增多，可達(dá)數(shù)萬甚至數(shù)十萬。急性或慢性粒細(xì)胞白血病時，還出現(xiàn)中性粒細(xì)胞增多，并伴外中血中細(xì)胞質(zhì)量改變。真性紅細(xì)胞增多癥，原發(fā)性血小板增多癥和脊髓纖維化等骨髓增值性疾病均可有中性粒細(xì)胞增多。各類惡性腫瘤，特別是消化道惡性腫瘤，如肝癌、胃癌等可引起白細(xì)胞

32、及中性粒細(xì)胞增多第四章記住尿量：1正常值1000200024h （成人）2 尿多和尿少的類型和原因、暫時性多尿：可見于水?dāng)z入過多、應(yīng)用利尿劑和某些藥物。內(nèi)分泌疾病如糖尿病，尿糖增多引起的溶質(zhì)性利尿；尿崩癥，由于垂體分泌的抗利尿激素不足或腎小管對抗利尿激素反應(yīng)性降低，影響尿液濃縮導(dǎo)致多尿。腎臟疾?。耗I盂腎炎、慢性腎間質(zhì)腎炎、慢性腎早衰期，急性腎衰多尿期等，均可出現(xiàn)多尿。腎前性少尿：休克、心衰、脫水及其他引起有效血容量減少病癥可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過不足而出現(xiàn)少尿。腎性少尿：各種腎臟實(shí)質(zhì)性改變而導(dǎo)致的少尿。腎后性少尿：因結(jié)石、尿路狹窄、腫瘤壓迫引起尿路梗阻或排尿功能障礙所致。第五章腎臟的檢查全血肌酐的參考

33、值： 88.4176.8血尿素氮測定的參考值：成人3.27.1 ；嬰兒、兒童1.86.5第六章肝臟檢查正常人血清總蛋白（6080）清蛋白（4055）和球蛋白（2030）的參考值血清前清蛋白的參考值 1歲：100; 13歲：168281;成人： 280360總膽紅素的參考值 成人：3.417.1丙氨基酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的參考值終點(diǎn)法（賴氏法）速率法37 C525卡門單位1040828卡門單位1040<1第七章血鉀的參考值：3.55.5高鉀血癥和低鉀血癥的對比高鉀血癥低鉀血癥機(jī)制原因機(jī)制攝入過多高鉀飲食、靜脈輸注大量鉀鹽、輸入大量庫存血液等細(xì)胞外鉀內(nèi)移細(xì)胞外液稀釋分布異常排出

34、減少急性腎功能衰竭少尿期、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，導(dǎo)致腎小球排鉀減少長期使用螺內(nèi)酯、氨苯蝶咤等潴鉀利尿劑遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞泌鉀障礙 頻繁嘔吐、長期腹瀉、腸胃引流等腎衰竭多尿期、腎小管性酸中毒、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、醛固酮增多癥使鉀丟失過多長期應(yīng)用速尿、利尿酸和曝嗪類利尿劑等排鉀利尿劑丟失過多細(xì)胞內(nèi)鉀外移增多細(xì)胞損傷和血細(xì)胞破壞缺氧和酸中毒 受體阻滯劑、洋地黃類藥物可抑制，酶，使細(xì)胞內(nèi)鉀外移家族性高血鉀性麻痹血漿晶體滲透壓增高長期低鉀飲食、禁食和厭食等 饑餓、營養(yǎng)不良、吸收障礙等攝入不足假性高鉀采血時上臂壓迫時間過久（幾分鐘）、間歇性握拳產(chǎn)生的酸中毒，引起細(xì)胞內(nèi)鉀外放血管外溶血 白細(xì)胞增多癥： 5

35、00X 109,若標(biāo)本放置血標(biāo)本未能在1h內(nèi)處理，100X102, 白細(xì)胞可從血漿中攝取鉀假性低鉀過久后可因凝集而釋放鉀血小板增多癥， 600 X 109血鈉的參考值：135145高鈉血癥與低鈉血癥的對比高血鉀癥低血鉀癥機(jī)制原因機(jī)制水分?jǐn)z入不足水源斷絕、進(jìn)食困難、昏迷等腎性丟失皮膚黏膜性丟失醫(yī)源性丟失腸胃道丟失丟失過多水分丟失過多大量出汗、燒傷、長期腹瀉、嘔吐、糖尿病性多尿、腸胃引流等常見于水鈉潴留飲水過多而導(dǎo)致血液稀釋 慢性腎衰竭、肝硬化失代償期、急性或慢性腎衰竭少尿期尿崩癥、劇烈疼痛、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等的 抗利尿激素分泌過多 高血糖或使用甘露醇，細(xì)胞外液高滲，使細(xì)胞內(nèi) 液低滲，導(dǎo)致血鈉

36、減低細(xì)胞外液稀釋內(nèi)分泌病變抗利尿激素分泌增加，排尿困難；腎上腺 皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性或繼發(fā)性醛固酮 增多癥，腎小管排鉀保鈉，使血鈉增高 肺結(jié)核、腫瘤、肝硬化等慢性消耗性疾病，由于 細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)分解消耗，細(xì)胞內(nèi)液滲透壓降低， 水分從細(xì)胞內(nèi)滲透到細(xì)胞外，導(dǎo)致血鈉減低 饑餓、營養(yǎng)不良、長期低鈉飲食及不恰當(dāng)?shù)妮斠?等消耗性低鈉或攝入不足攝食過多進(jìn)食過量鈉鹽或大量高滲鹽水；心臟復(fù)蘇時輸入過多的碳酸氫鈉等第五篇心電圖一、電圖各波段的組成和命名竇房結(jié)、結(jié)間術(shù)（分為前、中、后結(jié)間束）、房間束（起自前 結(jié)間束）、房室交界區(qū)（房室結(jié)、希氏束）、術(shù)支（分為左、右術(shù) 支，左術(shù)支又分為前分支、后分支）以及普肯耶纖維最

37、早出現(xiàn)的 幅度較小的P波，反映心房的除極過程；段（實(shí)為段，傳統(tǒng)稱為段）反映心房復(fù)極過程及房室結(jié)、希氏束、 束支的電活動； P 段與段合計時期， 反映自心房開始除極至心室開始除極的時間幅度最大的波群，反映心室除極的全過程除極完畢后， 心室的緩慢和快速復(fù)極過程分別形成了段和 T 波；間期為心室開始除極至心室復(fù)極完畢全過程的時間二、正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值P波（1） 形態(tài)：鈍圓形，方向在i、ii、 、v46導(dǎo)聯(lián)向上，導(dǎo)聯(lián)向下。其余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置或地平均可。（2） 時間小于 0.12s（3） 振幅：在肢體導(dǎo)聯(lián)小于 0.25 ，胸導(dǎo)聯(lián)小于 0.2間期為0.120.20s, 一般不超過0.22s（1）

38、 時間小于 0.12s ，多數(shù)在 0.060.10s（2） 形態(tài)和振幅：正常人v12 呈型， v1 的 r 波 振幅不超 1.0 ，v56的R波一般不超2.51的小于1, v5的大于1。（3） 6 個肢體導(dǎo)聯(lián)的波群振幅一般不應(yīng)都小于 0.5, 6 個胸導(dǎo)聯(lián)的波群振幅一般不應(yīng)都小于 0.8 ，否則稱為低電壓。（4）Q波：除導(dǎo)聯(lián)外，正常人的Q波時間小于0.04s ,振幅小于同導(dǎo)聯(lián)中R波的1/4。正常人v12導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)出現(xiàn)Q波。段1：段下移不超過0.05, 上抬在 v12 導(dǎo)聯(lián)一般不超過0.3 ， v3不超過 0.5, 在 v46 導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)不超過0.1.（1）形態(tài)：方向多與主波的方向一致。方向在i、ii、 v46 導(dǎo)聯(lián)向上，導(dǎo)聯(lián)向下。（2）振幅：除iii、v13外，其他導(dǎo)聯(lián)的振幅不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián) R 波的 1/10 。間期（ 1）時間： 0.320.44s.U 波方向與 t 波一致，明顯增高見于低血鉀。三、左右心房心室 肥大的的特點(diǎn)（一）右心房肥大1、P波高尖，振幅）0.25,在、導(dǎo)聯(lián)最突出又稱