腱鞘囊腫臨床路徑

1、腱鞘囊腫臨床路徑（2016年版）一、腱鞘囊腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腱鞘囊腫（ICD10: M67.401）行腱鞘囊腫切除術(shù)（ICD9CM-3: 83.312 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)手外科學(xué)（第三版，2011年，王演寰編著，人 民衛(wèi)生由版社）、手外科手術(shù)學(xué)（第二版，2010年，復(fù)且 大學(xué)生版社）、格林手外科手術(shù)學(xué)（第6版，北京積水潭 醫(yī)院譯，人民軍醫(yī)生版社）。1 .病史：腕部或手指的腫物，可伴有疼痛；2 .體格檢查：多發(fā)生于關(guān)節(jié)附近和腱鞘囊性腫物，最常 見部位為：腕背梯側(cè)、腕掌部梯側(cè)、掌指關(guān)節(jié)及手指近節(jié)掌 側(cè)的屈肌腱腱鞘上；一般邊界清楚，表面光滑。發(fā)生于腕部 的囊腫多有活

2、動(dòng)度，質(zhì)軟或韌，大小不等；發(fā)生于掌指關(guān)節(jié) 或手指掌側(cè)的囊腫多呈米粒大小，質(zhì)硬。多數(shù)囊腫局部有壓 痛，亦可引起腕部力量減弱或壓迫神經(jīng)導(dǎo)致感覺或運(yùn)動(dòng)障 礙。3.輔助檢查：彩超檢查、MRI有助于明確診斷（三）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)手外科學(xué)（第三版，2011年，王演寰編著，人 民衛(wèi)生由版社）、手外科手術(shù)學(xué)（第二版，2010年，復(fù)且 大學(xué)生版社）、格林手外科手術(shù)學(xué)（第6版，北京積水潭 醫(yī)院譯，人民軍醫(yī)生版社）。1 .腕及手部的腱鞘囊腫；2 .觀察或保守治療無效，或引起疼痛、無力、麻木等癥 狀者行手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1 .第一診斷必須符合ICD10: M67.40

3、1腱鞘囊腫疾病編 碼；2 .位于腕背、腕掌側(cè)或手指部位的腱鞘囊腫，但除外粘 液囊腫；3 .除外多次復(fù)發(fā)、局部瘢痕嚴(yán)重的囊腫；4 .除外病變范圍廣泛，引起嚴(yán)重畸形、或肢體功能障礙, 或切除后影響可能導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙者；5 .除外對(duì)手術(shù)治療有較大影響的疾病（如心腦血管疾病、糖尿病等）；6 .需要進(jìn)行手術(shù)治療，且患者及家屬同意手術(shù)治療。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3天，所必須的檢查項(xiàng)目。1 .血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、肝腎功能，血糖、凝血功能 檢查、感染性疾病篩查；2 .胸部X光片、心電圖；3 .囊腫彩超檢查；必要時(shí)行 MRI檢查；4 .其他根據(jù)患者情況需要而定：如超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心 電圖等；5 .有

4、相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1 .按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543號(hào)）選擇用藥；2 .預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前 30分鐘；3 .手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次；4 .術(shù)后3天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切 口、體溫等情況適當(dāng)延長使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第 3-4天。1 .麻醉方式：局部麻醉、臂叢阻滯麻醉或全麻；2 .手術(shù)方式：囊腫切除術(shù)；3 .術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；4 .術(shù)后病理：所切除腫瘤組織送病理科做病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 56天。1 .必須復(fù)查的項(xiàng)目：無；2 .必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：彩超，血常規(guī)，肝腎功能，血糖、 凝血功能檢查

5、等；3 .術(shù)后用藥：（1） 抗菌藥物：按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi) 醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行；（2） 其他對(duì)癥藥物：止血、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、消 腫、止痛等。4 .保護(hù)下手部功能鍛煉。（十）由院標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1 .體溫正常、常規(guī)化驗(yàn)無明顯異常；2 .切口無異常；3 .無與本病相關(guān)的其他并發(fā)癥；4 .病理回報(bào)符合腱鞘囊腫診斷。（十一）有無變異及原因分析。1 .并發(fā)癥：盡管嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)，但仍有一些患者因腫瘤累及范圍超過預(yù)期，手術(shù)后由現(xiàn)一些并發(fā)癥而延期治 療，如局部神經(jīng)血管損傷、關(guān)節(jié)囊或韌帶損傷、感染、皮膚 壞死等情況；2 .合并癥：如患者自身有及較多合并癥，如

6、糖尿病、心 腦血管疾病等，手術(shù)后這些疾病可能加重，需同時(shí)治療，或 需延期治療；3 .病理情況：若病理回報(bào)結(jié)果與腱鞘囊腫不符合，則需 要退由臨床路徑。、腱鞘囊腫臨床路徑表適用對(duì)象：第一診斷為 腱鞘囊腫患者ICD-10: M67.401患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 1一通院日期：年 月二！一標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10日日期住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日前1天）主 要 診 療 工 作口詢問病史與體格檢查口完成首次病程記錄口完成大病歷口開具常規(guī)檢查、化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)帥查房口 確定診斷口上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù) 前評(píng)估口確定手術(shù)方案和麻醉 方式根據(jù)化驗(yàn)及相關(guān)檢查 結(jié)果對(duì)患者

7、的手術(shù)風(fēng) 險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，必要者 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診口完成必要的相關(guān)科室 會(huì)診口完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查 房記錄口完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估口簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi) 用品協(xié)議書口向患者及家屬交待病情及 圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口手外科常規(guī)護(hù)理口二級(jí)護(hù)理口飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型口尿常規(guī)口凝血功能口肝腎功能血糖離子感染性疾病篩查口胸部X光檢查口心電圖口 彩超檢查（必要時(shí)）口 MRI （必要時(shí)）長期醫(yī)囑：口手外科常規(guī)護(hù)理口二級(jí)護(hù)理口飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）臨時(shí)醫(yī)囑：口請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長期醫(yī)囑：口手外科常規(guī)護(hù)理口二級(jí)護(hù)理口 飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿

8、病飲食）臨時(shí)醫(yī)囑：口明日在局麻、臂叢麻醉或全 麻卜行腱鞘囊腫切除術(shù)口術(shù)晨禁食水口術(shù)區(qū)備皮口抗菌素皮試（必要時(shí)）主要 護(hù)理 工作口介紹病區(qū)環(huán)境、設(shè)施口介紹患者主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士口入院常規(guī)宣教口講解疾病相關(guān)知識(shí)口告知輔檢的注意事項(xiàng)口護(hù)理等級(jí)評(píng)定口藥物過敏史口既往病史口在陪檢護(hù)士指導(dǎo)下完成輔檢口評(píng)估美節(jié)功能口做好晨晚間護(hù)理 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備（腕帶、對(duì)接 單）口術(shù)區(qū)備皮術(shù)前宣教口心理護(hù)理病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.特殊 醫(yī)囑護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第4天 （刊日）住院第5天 （術(shù)后第1天）住院第6-8天 （出院前1天）主 要 診 療 工

9、 作口實(shí)施手術(shù)口切除腫物送檢病理口完成術(shù)后病程記錄口 24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄口上級(jí)醫(yī)師查房口向患者及家屬交代 手術(shù)過程概況及術(shù) 后注意事項(xiàng)檢查后無手木并發(fā) 癥及相應(yīng)處理注思創(chuàng)口后無活動(dòng) 性出血查看患者口上級(jí)醫(yī)師查房口完成術(shù)后病程記錄 口向患者及其家屬交 待手術(shù)后注意事項(xiàng)口換藥，觀察切口情 況，拔除引流（根 據(jù)情況）口注意血運(yùn)及腫脹情 況口注意有無發(fā)熱復(fù)查血常規(guī)（必要 時(shí)）指導(dǎo)患肢功能鍛煉口上級(jí)醫(yī)師查房口 收回病理報(bào)告單，根據(jù)病 理結(jié)果向患者及家屬進(jìn)一 步交待病情口切口換藥，進(jìn)行傷口評(píng)估， 確定用無手術(shù)并發(fā)癥和切 口愈合不良情況，明確是 否出院 完成出院記錄，病案首頁， 出院診斷書，病程記錄等口

10、向患者交代出院后的注意 事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí) 間，地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況 時(shí)的處理等重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口術(shù)后常規(guī)護(hù)理口特殊疾病護(hù)理口普食/流食/糖尿病飲食（術(shù)后6小時(shí)后） 心電監(jiān)護(hù)或生命體 征監(jiān)測(cè)口吸氧口留置導(dǎo)尿（必要時(shí)）口術(shù)后抗生素（根據(jù)情 況）口術(shù)后營養(yǎng)神經(jīng)藥物 應(yīng)用（必要時(shí)）口中頻理療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：口補(bǔ)液（必要時(shí)） 術(shù)后止血藥物（必要 時(shí)） 術(shù)后止痛藥物（必要 時(shí)）長期醫(yī)囑：口術(shù)后常規(guī)護(hù)理口 一級(jí)護(hù)理口飲食醫(yī)囑（普食/流 食/糖尿病飲食）口術(shù)后抗生素（根據(jù)情 況）口術(shù)后營養(yǎng)神經(jīng)藥物 應(yīng)用（必要時(shí)）口術(shù)后改善循環(huán)藥物應(yīng)用（必要時(shí)） 口中頻理療（必要時(shí)） 臨時(shí)醫(yī)囑：口補(bǔ)液（必要時(shí)）

11、口術(shù)后止痛藥物（必要時(shí)）復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：口二級(jí)護(hù)理口飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿 病飲食）口術(shù)后營養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用 （必要時(shí)）口術(shù)后改善循環(huán)藥物應(yīng)用（必要時(shí)）口中頻理療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)后止痛藥物（必要時(shí)）主要 護(hù)理 工作口體位護(hù)理：患肢抬 高，減輕腫脹。全麻 （小兒）患者去枕平 臥頭偏一側(cè)?？诓∏橛^察：觀察切口 滲血情況，保持敷料 干燥清潔。口加強(qiáng)巡視：滿足患者聿3口飲食指導(dǎo)：營養(yǎng)搭配 合理，禁煙酒，忌生 冷辛辣刺激性食物。口功能鍛煉：進(jìn)行適當(dāng) 功能鍛煉。口疼痛護(hù)理：視術(shù)后疼 痛情況遵醫(yī)囑合理 使用止痛藥?？谛睦碜o(hù)理口飲食指導(dǎo)：營養(yǎng)搭配合理， 禁煙酒，忌生冷辛辣刺激 性食物。口功能鍛煉：進(jìn)行適當(dāng)功能 鍛煉?？谔弁醋o(hù)理：視術(shù)后疼痛情 況遵醫(yī)囑合理使用止痛 藥?？谛睦碜o(hù)理病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.特殊 醫(yī)囑護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院