圍手術期腸外腸內營養(yǎng)支持

1、 圍手術期營養(yǎng)支持的必要性 圍手術期營養(yǎng)支持的目的 圍手術期營養(yǎng)支持的分類 圍手術期營養(yǎng)支持的依據(jù) 圍手術期營養(yǎng)支持的時機選擇（術前和術后） 圍手術期營養(yǎng)支持的方式介紹（腸外和腸內） 圍手術期營養(yǎng)支持的監(jiān)測內容概要 外科手術患者存在營養(yǎng)不良風險 營養(yǎng)不良是影響外科患者臨床結局的重要因素 圍手術期營養(yǎng)支持是必要的圍手術期營養(yǎng)支持的必要性約33%外科患者存在營養(yǎng)不良風險 老年病人50% 炎性腸病50% 惡性腫瘤85% 危重病人 40%-100%BMJ 1994重度營養(yǎng)不良占19% 374例外科患者中營養(yǎng)不良發(fā)生率為55% 腫瘤或器官衰竭患者多存在營養(yǎng)不良Takagi K, et al.Preope

2、rative immunosuppression: its relationship with high morbidity and mortality in patients receiving thoracic esophagectomy. Nutrition 2001;17:137.Padillo FJ, et al.Factors predicting nutritional derangements in patients with obstructive jaundice: multivariate analysis. World J Surg 2001;25:4138.營養(yǎng)不良是

3、影響外科患者臨床結局的重要因素 創(chuàng)傷愈合緩慢 免疫應答能力受損 手術耐受能力下降 術后并發(fā)癥發(fā)生率20倍于無不良者 住院時間長 花費多 死亡率高 Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgery. Nutrition J，2003營養(yǎng)不良在基外和腫瘤患者中 感染并發(fā)癥增加、死亡率增加、住院時間延長和花費增加的獨立危險因素 營養(yǎng)狀態(tài)對于術后死亡率影響重大Correia MI, CaiaffaWT, da Silva AL,Waitzberg DL. Risk factors for malnutrition in

4、patients undergoing gastroenterological and hernia surgery: an analysis of 374 patients. Nutr Hosp 2001;16:5964.圍手術期營養(yǎng)支持是必要的 改善營養(yǎng)狀況 提高對手術耐受能力 減少術后并發(fā)癥 提高康復率 縮短住院時間KlidjianAm. et al. Detection of dangerous malnutrition J . JPEN, 1982.圍手術期營養(yǎng)支持是必要的 圍手術期營養(yǎng)支持宜及時、適時 病人進入圍手術期，營養(yǎng)狀況即應加以評估，營養(yǎng)支持應列入為治療措施之一內容概要 圍

5、手術期營養(yǎng)支持的必要性 圍手術期營養(yǎng)支持的目的 圍手術期營養(yǎng)支持的分類 圍手術期營養(yǎng)支持的依據(jù) 圍手術期營養(yǎng)支持的時機選擇（術前和術后） 圍手術期營養(yǎng)支持的方式介紹（腸外和腸內） 圍手術期營養(yǎng)支持的監(jiān)測圍手術期營養(yǎng)支持的目的以往的觀點： 維持手術病人的氮平衡圍手術期營養(yǎng)支持的目的目前的觀點： 維護臟器、組織和免疫功能 促進器官組織的修復 加速病人的康復 臨床診療指南腸外腸內營養(yǎng)學分冊，中華醫(yī)學會，2008目的不同以往，支持難度增加 無營養(yǎng)不良的患者接受TPN無益 New Eng J Med，1991 不當?shù)哪c外營養(yǎng)不能使外科患者受益，反而有可能增加并發(fā)癥 臨床診療指南腸外腸內營養(yǎng)學分冊，中華醫(yī)

6、學會，2008應用的時間、方法與營養(yǎng)制劑是否合理、適當，還有待探索和研究 Who哪些人該用？ Why為什么用？不用行不行？ When什么時機用？ What選擇什么方式？ Where途徑？通俗地講：內容概要 圍手術期營養(yǎng)支持的必要性 圍手術期營養(yǎng)支持的目的 圍手術期營養(yǎng)支持的分類 圍手術期營養(yǎng)支持的依據(jù) 圍手術期營養(yǎng)支持的時機選擇（術前和術后） 圍手術期營養(yǎng)支持的方式介紹（腸外和腸內） 圍手術期營養(yǎng)支持的監(jiān)測圍手術期營養(yǎng)支持的分類 第一類是術前即需營養(yǎng)支持 第二類是術前需營養(yǎng)支持并延續(xù)至術后 第三類是術前營養(yǎng)狀況良好，術后發(fā)生了并發(fā)癥，或者是手術創(chuàng)傷大、術后不能經(jīng)口進食的時間較長，或者攝入的營養(yǎng)

7、量不足而需營養(yǎng)支持黎介壽圍手術營養(yǎng)支持的需要性腸外與腸內營養(yǎng)，2006，13(3)：129-131 內容概要 圍手術期營養(yǎng)支持的必要性 圍手術期營養(yǎng)支持的目的 圍手術期營養(yǎng)支持的分類 圍手術期營養(yǎng)支持的依據(jù) 圍手術期營養(yǎng)支持的時機選擇（術前和術后） 圍手術期營養(yǎng)支持的方式介紹（腸外和腸內） 圍手術期營養(yǎng)支持的監(jiān)測圍手術期營養(yǎng)支持的依據(jù)單一指標（BMI、ALB、PA、L）篩查工具NRS（營養(yǎng)風險篩查：住院患者）SGA（主觀全面評定）MNA（微型營養(yǎng)評定：老年）PNI（預后營養(yǎng)指數(shù)）MUST（營養(yǎng)不良通用篩查工具：社區(qū)）CSPEN關于圍手術期營養(yǎng)支持的推薦意見推薦NRS2002為圍手術期首選營養(yǎng)篩

8、查工具 臨床診療指南腸外腸內營養(yǎng)學分冊，中華醫(yī)學會，2008NRS-2002（Nutritional Risk ScreeningTable 1 : Table 1 : 開始評估開始評估YesYesNoNo1 1BMI 5% 或未來的時間內,食物攝入低于正常需要量的50-75%輕度 Score 1臀部骨折, 慢性疾病, 特別是并發(fā)急性感染: 肝硬化, COPD, 慢性血液透析治療, 糖尿病, 腫瘤中度Score 22月內體重丟失 5% 或BMI 18.5 20.5 + 全身損傷 或未來的時間內,食物攝入低于正常需要量的25-60%中度Score 2大型腹部手術, 中風, 嚴重肺炎, 惡性血液系

9、統(tǒng)的疾病嚴重 Score 31月內體重丟失 5% (3月內體重丟失15 %) 或BMI 18.5 + 全身損傷 或未來的時間內,食物攝入低于正常需要量的25%-60%嚴重Score 3頭部損傷, 骨髓移植, 重癥監(jiān)護患者分數(shù): + 分數(shù): = 總分年齡 年齡大于 70歲的患者, 再增加1分 （ 年齡調節(jié)分數(shù) ）Score 3: 患者處于營養(yǎng)風險中, 應開始實施營養(yǎng) 治療Score 70mmHg，HR60mmHg，SaO290%，R30bpm 體溫30%氮需要量(g/kgd)0.10-0.16 0.16-0.24 0.24-0.32 蛋白質(g/kgd)0.6-1.01.0-1.51.5-2.0

10、熱氮比150:1120:190-120:1樂凡命需要量（8.5 250ml）500mL750-1000mL1250mL肝硬化病人的氨基酸選擇： 選擇高支鏈氨基酸：纈氨酸，亮氨酸，異亮氨酸 CAA有何優(yōu)點？ 在骨骼肌中代謝為丙氨酸與GLN 代謝應激時來自骨骼肌的重要能源 骨骼肌及腦組織中代謝，不需要肝臟 促進蛋白合成 抑制蛋白分解 糖異性底物IntralipidStandard 1962瑞典瑞典第一代脂肪乳制劑的發(fā)展長鏈脂肪乳劑長鏈脂肪乳制劑含有1.大豆植物油2.乳化劑（卵磷脂、大豆磷脂）3.等滲劑（甘油）4.水5.氫氧化鈉（ PH調節(jié)劑，6.5-9.0）卵磷脂 甘油三脂 （大豆油）=1mMCT

11、/LCTIntralipid魚油脂肪乳魚油脂肪乳Olive oilStandard 1962瑞典瑞典第一代第二代第三代 1995脂肪乳制劑的發(fā)展中/長鏈脂肪乳劑容易水解細胞內生化反應簡單直接氧化不易成為組織脂肪 具生酮作用MCT代謝有以下特點:正常人輸注力能MCT后的甘油三酯半衰期是16分鐘單純輸注長鏈脂肪乳后的甘油三酯半衰期是33分鐘-表明使用中/長鏈脂肪乳后機體能夠更快地利用甘油三酯提供必需脂肪酸氧化供能快速氧化供能LCT(C16-C20)50%MCT(C6-C12)50%LCTMCTMCT/LCTIntralipid魚油脂肪乳Olive oilStandard SMOFBalanced結

12、構脂肪乳 Optimum 1962瑞典第一代第二代第三代 1995脂肪乳制劑的發(fā)展用三通接病人靜脈3-5 hr復雜、麻煩，要用輸液泵可能有并發(fā)癥病人按不同的速度同時輸入4-7 hr8-12 hr推薦的全合一的輸液方式混合所有營養(yǎng)基質病人全合一輸注方式優(yōu)點營養(yǎng)素得到最有效利用 保證均勻同時輸入全部營養(yǎng)素，促進氮平衡降低并發(fā)癥 營養(yǎng)素得到稀釋，增加耐受性，減少靜脈炎和血栓發(fā)生減少護理操作 全合一僅需一個容器和一套輸入線路，易于護理，降低感染率，1980年前單瓶輸入感染率20%方便患者 患者活動更自如 全合一配置的要求人員要求 - 全合一相關知識50種成份復雜作用脂肪乳的穩(wěn)定性(Stability)

13、營養(yǎng)素相容性(Compatibility)無菌操作營養(yǎng)素的添加順序添加其它藥品問題設備要求ClassA無菌條件使用多層袋(Multilayered Bag)管理和操作規(guī)范質量檢查設備和規(guī)范磷酸鈣結晶工業(yè)化營養(yǎng)液混合物 三合一(全合一)組成：葡萄糖、氨基酸、 脂肪乳、電解質 加入：微量元素、 維生素等 優(yōu)點：滲透壓降低 減少線路操作 根據(jù)疾病要求制定合理的營養(yǎng)配方肝腎脂正常時可首選即用型營養(yǎng)制劑根據(jù)生化指標及耐受需要制定配方心衰患者：限量、速度、濃度、途徑肝衰患者：必需與非必需氨基酸比腎衰患者：入量、aa比、限蛋白、限磷腫瘤患者：糖脂比、特殊營養(yǎng)物質影響全合一穩(wěn)定性的因素 電解質對脂肪乳穩(wěn)定性的

14、影響（靜電力） VitB2是光增敏劑，促進aa光分解，VitA、K、C光穩(wěn)定性差（水樂注意避光） 葡萄糖的濃度越高越不穩(wěn)定配伍禁忌 避免鈣磷沉淀 不用氯化鈣 Na 100mmol/L，K 50mmol/L， Ca 1.7mmol/L，Mg 3.4mmol/L 盡量不要加入其他藥物 24h使用完畢內容概要 圍手術期營養(yǎng)支持的必要性 圍手術期營養(yǎng)支持的目的 圍手術期營養(yǎng)支持的分類 圍手術期營養(yǎng)支持的依據(jù) 圍手術期營養(yǎng)支持的時機選擇（術前和術后） 圍手術期營養(yǎng)支持的方式介紹（腸外和腸內） 圍手術期營養(yǎng)支持的監(jiān)測圍手術期營養(yǎng)支持的監(jiān)測 胃腸道方面監(jiān)測； 靜脈導管相關監(jiān)測； 腸內營養(yǎng)管路相關監(jiān)測； 營養(yǎng)參數(shù)：如食欲、口服攝入和通過各種途徑攝入總量、胃腸道功能等； 液體平衡記錄； 圍手術期營養(yǎng)支持的監(jiān)測 肝腎功能、血糖、血脂、電解質； 血氨、血氣分析：肝硬化病人及疑有酸堿失衡時需注意監(jiān)測； 維生素及微量元素：根據(jù)需要檢測微量元素（鋅和硒）維生素； 長期PN的患者應定期監(jiān)測骨密度； 注意再喂養(yǎng)綜合癥的發(fā)生； 血漿滲透壓測定：僅用于疑有