人因失誤與原因分析

1、人因失誤與原因分析完整 版Through the proposed methods and Coun termeasures to deal with ; comm on types such asplanning scheme, desig n scheme, con structi on scheme, the esse nee is to build accessible bridgebetween people and products, realize matching problems ; correct problems ?【適用制定規(guī)那么/統(tǒng)一目標/標準行為/增強溝通等場景】編

2、與:審核:時間:部 門:人因失誤與原因分析完整版下載說明：本解決方案資料適合用于解決各類問題場景,通過提出的方法與對策來應付,常見種類如方案方案、設計方案、施工方案、技術舉措,本質是人和產品之間建立可觸達的橋梁,實現匹配問題,修正問題,預防未來出現同類問題.可直接應用日常文檔制作,也可以根據實際需要對其進行修改.前言1現代化、大規(guī)模的人機系統(tǒng)中的人員 行為 已由傳統(tǒng)的操作為主的行為逐步轉變 為以監(jiān) 測、判斷為主的自動化限制,然而 人在系統(tǒng)中 的作用并未因此而弱化,相 反,隨著機械設備 可靠性的提升,人的重要性越來越顯著：一方 面,人由于其生 理、心理、社會、精神等特性, 既存在一 些內在弱點,

3、又有極大可塑性和難以 限制 性；另一方面,盡管系統(tǒng)的自動化程度提 高了,但歸根據結底還要由人來限制操 作,要 由人來設計、制造、組織、治理、 維修、訓 練,要由人來決策.人因失誤已 成為系統(tǒng)失效 或事故最重要的根源之一,當今世界工業(yè)企業(yè) 事故中,約有85%以上 直接或間接源于人的因 素.在國內,核工 業(yè)事故中約有70%與人因有 關,在化工、 航空、冶金、礦山等行業(yè)也類 似.因此, 對人因失誤的研究與防范也更為突 出與重要.由于系統(tǒng)規(guī)模擴大以及自動化程度的 提 高,特別對于一些高風險企業(yè),如核工業(yè)、化 工、礦山企業(yè),其潛在的風險也越 來越大.大 規(guī)模、高度自動化使得該類型 企業(yè)通過大規(guī)模 的技術

4、改造來提升系統(tǒng)可 靠性變得相當困難； 有效地防范并減少人 因失誤,從而有效降低系 統(tǒng)風險成為較好 的選擇.由于人行為的復雜性和人因失誤 的特征,人因失誤不可能完全消除,但可以也必需最大限度地減少它,深入探討人 的失誤機理,研究人因失誤的根本原因,提出并落實相應改良舉措,可以較好地解 決這 一問題人因失誤的根本特征(2 )人的失誤就傾向性而言,與機器有一 定的 類似,一般具有以下特征：(1) 人因失誤的重復性：人因失誤可能經常在不同條件下重復出現.(2) 人引發(fā)的失效的潛在性：人存 在著潛在的引發(fā)事件的可能.(3 )人的失誤具有可修復性：人的 失誤可 能導致系統(tǒng)故障或失效,然而在很多情況下,由

5、于人在系統(tǒng)異常狀況下的參 與,可有效緩解或 克服事件后果,使系統(tǒng)恢復正常狀態(tài).(4 )人具有學習的水平：人可以通 過學習 提升工作績效,適應環(huán)境和工作需要,在這一點 上人明顯區(qū)別于機器.基于人因失誤的上述特征,使得分析 研究 人因失誤的根本原因,尋求人因事件 的防范策 略,提升系統(tǒng)平安可靠性成為可 能和有效的方 法.人因失誤根本原因分析(3 )人因失誤根本原因分析的目的在于弄 清人 的工作表現和設備功能表現問題或有 害趨勢的 根本原因,并確定相關的糾正行 動的方案,以預防事故的發(fā)生.一般包括 如下步驟:1人因事 件的調查與確定；2 故障模式確定與后果分析；3屏障 分 析；4 根本原因分析；5改

6、良舉措 與建議.1人因事件的調查與確定人因事件是指主要由人的因素而誘發(fā) 的事 件,如：由于規(guī)程使用不當,判斷錯 誤或對要求 的解釋有錯誤,及動作不適當 導致的系統(tǒng)或部 件功能喪失.人因事件的 調查與確定包括以下 幾個步驟：1. 1事件調查與資料收集 對某一事件的分析,首先應進行調查和資 料的收集工作C需完成以下幾方面的工作：(1) 弄清可用信息(運行日志、規(guī) 程、 各種記錄及類似事件的報告等);(2) 弄清人員失誤或不恰當動作發(fā) 生時的背景,必要時進行作業(yè)分析；(3) 確定進一步詳細調查的內容,列出問題清單,為訪談做準備；(4) 進行訪談,通過對事件有關人員 或目擊人員的調查,得到問題結果.1

7、 .2事件的時序描述根據以上對事件的調查,把一個事件的全 過程,從它的初始狀態(tài)到事件發(fā)生后產生的后 果之間所經歷的一切,按時間順 序描述(其中包 括不適當的動作和事情的 WHEN、WHERE、WHO、WHAT 和WHY,清楚而又明了地表述事件的全過 程 和細節(jié).1 .3構造事件時序圖 為了使事件過程各有關事情和故障人員不適當的動作和失誤的前后聯(lián)系 更直 觀、不遺漏.在事件調查和資料收集 的根底上, 參照事件時序描述構建事件時 序圖,如圖1:圖1事件時序ZJX意圖2故障模式確實定與后果分析2 . 1故障模式確實定對收集至口的資料進行甄別,對事件的 發(fā)生有促成作用的動作就是不適當的動 作,亦即人員

8、失誤根本故障模式一般可為不注意細節(jié)、判斷錯誤、承諾的任務沒有執(zhí)行完成、技能或知識不夠、精神狀態(tài)不適 合完成工作任務五大類,各大類又可分為假設干子項.3 .2事件后果與嚴重度分析對人因事件所引發(fā)的后果進行分析與 歸 類,確定事件的嚴重度等級,有利于對重大事 件的深入分析研究,并進一步確定改良方案與 防范舉措.基于作業(yè)系統(tǒng)的差 異,事件的后果 及其嚴重度區(qū)分也會有所差異,一般工業(yè)企業(yè) 人因事件的后果可分為以下4類：1 .災難性的：人員死亡或系統(tǒng)嚴重 損毀2 .嚴重的：可能造成人員嚴重傷 害、嚴 重職業(yè)病或主要系統(tǒng)損壞.3 .臨界的：可能造成人員輕傷、職業(yè)病或 次要系統(tǒng)損壞.4 .可接受的：對人員或

9、系統(tǒng)不造成 明顯傷 害,但可能弓I起方案外的維修.3屏障分析屏障是指用于保護設備和提升人-機系統(tǒng) 平安和性能的手段.它可能是實體的 保護,也可 以是行政治理的防范.由于屏 障的失效,才會導 致事件的發(fā)生.通過屏 障分析,找出平安屏障的 缺陷或漏洞,從 而提出有效的改良方案,通過添 加新屏障 或修改原有屏障提升系統(tǒng)的平安性能. (1)物理屏障：聲、光報警信號；各種平安保護設備;各種警示性標牌；安 全門、鎖;(2 )治理屏障：運行及維修工作規(guī) 程；人員培訓與教育；資格認定及人員任 命；治理 條件；工作人員的交流方式；人 員授權；人員 的相互監(jiān)管等.4人因事件根本原因分析4.1 人因事件原因因素圖構

10、造在圖1的事件時序圖的根底上,在主 線兩 側對故障和事情加上原因因素及失效屏障,即 可構成的原因因素圖.以表 示條件即原因因 素：表示事件的根本 原因因素.將這些原 因因素放在時序圖的 上方或下方.再在下方加 上屏障分析,失 效屏障用表示；未失效的屏障用表示；并將屏障與事情用虛線聯(lián)系起來.具體構圖模式如圖2所示：圖2事件與原因因素圖4? 2人因事件的根本原因因素分析人因事件的根據本原因是指弓I發(fā)人因事件的根本原因及相關的糾正行動.假設這 一這些原因得以糾正z將可有效預防 事件的 發(fā)生或有害條件的重現.在事件和原因因素圖上的所有故障都是由某種原因或相關條件引發(fā)的.實際 上,故 障是由于某一些原因

11、所產生的 效果勾成 了因果關系研究是什么條件 或原因引起或促 成了故障的發(fā)生z將這些 條件或原因放在事件 和原因因素圖上,表 示其與故障的關系,如圖 2所示,對于已 經識別的某種條件,需研究該 條件為什么 存在I又將條件看作效果/并確定 其存在 的原因,探究新的條件；將這種因果關系 逐層上推問一系列的為什么“,一直 到 引發(fā)事件的根本原因.通過構建人因事件原因因素圖,聚集 與故 障模式相對應的原因因素或促成因 素,形成原 因因素分析表.根據不同的系 統(tǒng)特點,會存在 一些該系統(tǒng)所特有的人因 事件的根本原因因 素.根本的人因事件的根本原因因素一般 包 括：A:心理因素；B:生理因素；C :個體因

12、素；D :環(huán)境條件因素；E :作業(yè)因素；F :運 行規(guī)程因素；G :教育培訓因 素；H :通訊因 素；I :治理因素.5改良舉措與建議通過以上人因事件分析,可以得到引 發(fā)事 件發(fā)生的原因以及失效屏障的具體狀 況,進而可以得出適當的改良舉措與建 議,從消除事件的根本誘發(fā)原因以及增添 必要的保護屏障來保障系統(tǒng)的平安運行,預防同類人因事件的發(fā)生.人因失誤防范策略4 1強化平安教育與培訓,提升平安文化與 平安生產技能平安教育包括平安法制、平安知識、平安技能教育和平安態(tài)度培養(yǎng).只有通過 平安教育 與練習Z才能使操作人員自覺遵 守平安法規(guī),養(yǎng) 成嚴謹的工作作風,提升 事故的判斷、預測和 處理水平,有效減少

13、 人因事件.平安教育主要 從以下幾個方面做起：(1)端正平安態(tài)度：企業(yè)應形成生產思想教育、法規(guī)、法紀教育、以平安技術和勞動技能教育為主的崗前、在崗教 育,端 正與積極提升作業(yè)者平安意識；牢樹立上下一致的平安第一 思想 ,形 成良 好的平安風氣.(2)建立平安培訓制度：對在崗人 員建立 并推行系統(tǒng)化的崗前、在崗培訓制度保證在崗工作人員具有崗位所需的工 作技能,杜絕因 工作水平因素造成的人因事件,同時提升排除 事故隱患,減少事故后果的水平.(3) 培養(yǎng)平安習慣：通過系統(tǒng)化的培訓 和嚴格的平安治理,全面形成標準操 作、標準化 作業(yè)、平安操作程序等平安生 產習慣,有效預防 違章.(4) 自主平安治理：

14、建立良好的職 業(yè)健 康體系保證在崗工作人員的生理健 康情況、心 理狀況保持在良好狀態(tài),提倡 自我限制和自我 防護,從而有效預防人因失誤.2改善人機系統(tǒng)平安狀況,提升人機系統(tǒng) 整體的可靠性人、機、環(huán)境是系統(tǒng)不可分割的整體 的一 局部,其整體平安性與該三要素的優(yōu)化狀況密切相關.從系統(tǒng)的高度審視系統(tǒng)的平安水平,通 過提升機器設備的平安狀況,設置必需要的安全防護設施和警燈、警鈴、警示標志；改善人機 界面狀況以及環(huán)境因素如：通風、照明、溫度 等,從 而到達提升系統(tǒng)平安性的目的.3強化平安治理,推行制度化的人因分析與經驗反應體系通過平安里舉措,建立多重平安治理屏 障,能有效地減少人因失誤的可能性.對于那

15、些一旦發(fā)生失誤可能導致嚴重后果的操作,安 全治理舉措尤為重要.(1)健全、實施作業(yè)審批制度：履 行作業(yè) 審批制度,可保證作業(yè)者的資格、技術水平等個人因素符合作業(yè)條件；并使作業(yè)在有充分準備和足夠的平安舉措的情 進行.(2)通過行之有效的人因事件分析與經驗反應,改變憑經驗和直覺處理平安問題 的作法,利用科學的平安治理方法和技術,變被動的事故處理為主動的事故預測 Z采取積極的防御策略,消除 屏 障缺陷z在探究事件根本原因的根底上消除事故源頭.(3)合理安排組織生產,改善工作條件與 環(huán)境,提升員工工作滿意度與工作 中的職業(yè)健 康狀況,保證工作人員在崗期 間具有良好的生 理、心理狀況以勝任工作 於需要.4建立多重防御體系z有效限制系統(tǒng)事故對于復雜社會技術系統(tǒng)人因事故的防范z以往采取基于多米諾骨牌原理的策略 可能 已無能為力任何單一的或孤立的措 施都將是 無效的,必須采取技術手段、組 織手段、文化手 段副為一體的縱深防御策略.通過建立多層重疊設置的平安防護系統(tǒng)構成多道防線,使得即使某一防線失效也能被其他防線彌補或糾正.將技術手段與組織手段、文化手段相結合,