2017年醫(yī)院感染管理工作督查記錄薄(醫(yī)技)

1、XXXXX）醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作督查記錄簿部門：2017年刖目錄.二、醫(yī) 院 感 染 監(jiān) 控 小 組 名 單 及 職責(zé).(0)三、醫(yī)院感染管理工作記錄1月份醫(yī)院感染管理工作記錄. (0)2月份醫(yī)院感染管理工作記錄. (0)3月份醫(yī)院感染管理工作記錄. (0)第一季度手衛(wèi)生管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小 結(jié).(0)第一季度 科室 醫(yī) 院感 染與 風(fēng) 險 管 理.(0)第一季度醫(yī)院感染管理小組活動記 錄. (0)4月份醫(yī)院感染管理工作記錄. (0)5月份醫(yī)院感染管理工作記錄. (0)6月份醫(yī)院感染管理工作記錄. (0)第二季度手衛(wèi)生管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小 結(jié).(0)第 二 季度 科室 醫(yī) 院感 染與 風(fēng) 險 管

2、理.(0)第二季度醫(yī)院感染管理小組活動記 錄. (0)7月 份 醫(yī) 院 感 染 管 理 工 作 記錄-(0)8月份醫(yī)院感染管理工作記錄-(0)9月份醫(yī)院感染管理工作記錄-(0)第三季度手衛(wèi)生管理質(zhì)量持續(xù)改 進(jìn)小結(jié)-(0)第三季度科室醫(yī)院感 染 與風(fēng)險管理-.(0)第三季度 醫(yī)2院感染管理 小組活動記錄-.(0)10月份醫(yī)E院感染管理工作記錄-(0)11月份醫(yī)E院感染管理工作記錄-(0)12月份醫(yī)E院感染管理工作記錄-(0)第四季度手衛(wèi)生管理質(zhì)量持續(xù)改 進(jìn)小結(jié)-(0)第四季度科室醫(yī)院感 染 與風(fēng)險管理-.(0)第四季度 醫(yī)2院感染管理 小組活動記錄-.(0)四 、 醫(yī)療質(zhì)量:檢查存在的問題及知識

3、考試情況.(0)五、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急演練及醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案演練.(0)刖言醫(yī)院感染是伴隨醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步而發(fā)展的一種特殊感染形式，是當(dāng)前世界各國醫(yī)院面臨的重要公共衛(wèi)生問題之一，也是醫(yī)院現(xiàn)代管理的重要內(nèi)容和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的熱點、 難點問題。近年來由于多重因 素影響，國內(nèi)外醫(yī)院感染重大事件時有報道， 不僅嚴(yán)重制約了醫(yī)療質(zhì) 量的提升，干擾了醫(yī)院和諧發(fā)展，也給患者就醫(yī)安全和疾病康復(fù)構(gòu)成 重大威脅。因此，醫(yī)院感染問題正日益引起各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院 管理者的高度重視。根據(jù)醫(yī)院等級評審的統(tǒng)一部署，按照三級精神 病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）實施細(xì)則醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 要求，為進(jìn)一步完善我院醫(yī)院感

4、染管理的各項工作，我院制定了醫(yī) 院感染管理工作督查記錄薄，請各部門按要求認(rèn)真填寫。要求如下:一、每月由監(jiān)控醫(yī)生或監(jiān)控護(hù)士向科主任、 科護(hù)士長匯報本病區(qū) 醫(yī)院感染管理小組工作開展情況，總結(jié)取得的成績，分析存在問題， 并注意查找原因，制定院感管理持續(xù)改進(jìn)措施并加以落實。 于次月初 在科內(nèi)會議進(jìn)行集中反饋。二、科主任、科護(hù)士長須檢查評估工作質(zhì)量，并簽署意見后簽名。三、醫(yī)院感染管理科及上級檢查發(fā)現(xiàn)的問題也應(yīng)及時記錄。四、培訓(xùn)人員包括：新醫(yī)生，進(jìn)修醫(yī)生、病區(qū)醫(yī)務(wù)人員及工勤人 員，可根據(jù)本部門實際，組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染、傳染病、抗菌素合理應(yīng) 用等知識。XXXXXX醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會本部門 2017 年度醫(yī)

5、院感染監(jiān)控小組名單及職責(zé)時間組長小組成員副組長監(jiān)控醫(yī)生監(jiān)控護(hù)士（科主任）（科護(hù)士長）（區(qū)主任）（區(qū)護(hù)士長）注：人員變動時應(yīng)做好交接班工作，及時記錄更換人員名單感染監(jiān)控小組職責(zé)各科室建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及本科室兼職監(jiān)控醫(yī)生（區(qū)主 任）、護(hù)士（區(qū)護(hù)長）組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其主要職責(zé)及工作內(nèi)容 是：1、在醫(yī)院感染管理科專職人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)控工作。2、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)并檢查無菌物品使用日期、 無菌包名稱、滅菌指示卡、消毒日期等。3、督促檢查本科室各種消毒隔離制度的落實情況、研究存在問題，并及時采取 有效控制措施。4、負(fù)責(zé)醫(yī)院感

6、染的診斷把關(guān)，負(fù)責(zé)督促主管醫(yī)師及時填報醫(yī)院感染病例登記表、醫(yī)院感染病例登記本，定期分析本病區(qū)醫(yī)院感染動態(tài)，做好資料收集和上報工作。5、指導(dǎo)本科室合理使用抗菌藥物，依據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)用藥，防止抗菌藥物的濫 用。6 可疑或發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，主動查找原因及時向醫(yī)院感染管理科匯報， 主動配合醫(yī)院感染專職人員進(jìn)行醫(yī)院感染暴發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查，并采取有效控制措施。7、負(fù)責(zé)本科室預(yù)防和控制醫(yī)院感染的宣教培訓(xùn)工作。8、嚴(yán)格消毒劑的使用管理，并做好相應(yīng)記錄。9、負(fù)責(zé)本科室紫外線強度監(jiān)測及環(huán)境微生物監(jiān)測報告的收集留檔工作。10、建立醫(yī)院感染管理記錄本，及時記錄本科室感染控制方面的問題、 整改措施 以及會議內(nèi)容，

7、針對醫(yī)院感染管理工作中出現(xiàn)的問題，采取有效控制措施等。11、配合醫(yī)院感染專職人員做好醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測工作及其他臨時工作。醫(yī)院感染兼職醫(yī)師（區(qū)主任）職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本病區(qū)感染管理工作。2、負(fù)責(zé)對本病區(qū)工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)及宣教工作。3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或可疑醫(yī)院感染病例時，及時采樣做細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏實驗 和其他必要的輔助檢查，協(xié)助主管醫(yī)生完成感染病例的診斷。4、執(zhí)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，督促主管醫(yī)生及時在 醫(yī)生工作站填寫醫(yī)院感染病例登記表，24 小時內(nèi)網(wǎng)上報醫(yī)院感染管理科，并填 寫醫(yī)院感染病例登記本。5、負(fù)責(zé)監(jiān)督本病區(qū)工作人員消毒隔離制度及無菌技術(shù)操作

8、的落實情況，發(fā)現(xiàn)問 題及時提出改進(jìn)措施。6 監(jiān)督本病區(qū)工作人員醫(yī)療廢物分類存放情況， 嚴(yán)禁生活廢物與醫(yī)療廢物混放， 防止利器刺傷。7、發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢或暴發(fā)流行時， 立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報， 積極協(xié)助專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查，查找感染原因，采取有效控制措施。8、協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展醫(yī)院感染專題研究工作。9、配合醫(yī)院感染專職人員做好醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測工作及其他臨時工作。醫(yī)院感染兼職護(hù)師（區(qū)護(hù)長）職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作。2、負(fù)責(zé)對本病區(qū)工作人員進(jìn)行感染知識培訓(xùn)及宣教工作。3、負(fù)責(zé)監(jiān)督本病區(qū)工作人員消毒隔離及無菌技術(shù)操作的落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及 時提出改進(jìn)

9、措施。4、監(jiān)督本病區(qū)工作人員醫(yī)療廢物分類存放和登記情況，嚴(yán)禁生活垃圾與醫(yī)療廢 物混放，防止利器刺傷。5、負(fù)責(zé)監(jiān)督本病區(qū)使用中消毒濃度監(jiān)測、紫外線累計照射時間登記及監(jiān)測、無 菌物品使用登記等工作。6 在診療護(hù)理病人過程中，發(fā)現(xiàn)任何感染的征兆或病例具有傳染病征像時，應(yīng) 主動隔離病人，及時收集培養(yǎng)標(biāo)本。7、發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢或暴發(fā)流行時，須立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查，查找感染病因，采取有效控制措施。8、協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展醫(yī)院感染專題研究工作。配合醫(yī)院感染專職人員做好醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測工作及其他臨時工作。1 月份醫(yī)院感染管理工作記錄醫(yī)院感染管理知

10、識教育及考核實施記錄日期培訓(xùn)內(nèi)容參加人員考核情況評估消毒滅菌效果監(jiān)測執(zhí)行情況評價日期監(jiān)測項目合格與否不合格結(jié)果及原因分析持續(xù)改進(jìn)措施是否職業(yè)暴露登記（職業(yè)暴露者姓名、職業(yè)暴露經(jīng)過及處理措施）接診多重耐藥菌感染病例防控措施落實情況本月手衛(wèi)生培訓(xùn)及執(zhí)行情況評價（洗手知曉率及合格率）醫(yī)院感染管理工作本月自查記錄及持續(xù)改進(jìn)措施（包括：知識培訓(xùn)、消毒隔離落實情況；如發(fā)現(xiàn)存在問題、采取了什么持續(xù)改進(jìn)措施）行政查房發(fā)現(xiàn)的問題及持續(xù)改進(jìn)情況科主任評價醫(yī)院感染管理科評價部門整改情況2 月份醫(yī)院感染管理工作記錄醫(yī)院感染管理知識教育及考核實施記錄日期培訓(xùn)內(nèi)容參加人員考核情況評估消毒滅菌效果監(jiān)測執(zhí)行情況評價日期監(jiān)測項

11、目合格與否不合格結(jié)果及原因分析持續(xù)改進(jìn)措施是否職業(yè)暴露登記（職業(yè)暴露者姓名、職業(yè)暴露經(jīng)過及處理措施）接診多重耐藥菌感染病例防控措施落實情況本月手衛(wèi)生培訓(xùn)及執(zhí)行情況評價（洗手知曉率及合格率）醫(yī)院感染管理工作本月自查記錄及持續(xù)改進(jìn)措施（包括：知識培訓(xùn)、消毒隔離落實情況；如發(fā)現(xiàn)存在問題、采取了什么持續(xù)改進(jìn)措施）行政查房發(fā)現(xiàn)的問題及持續(xù)改進(jìn)情況科主任評價醫(yī)院感染管理科評價部門整改情況3 月份醫(yī)院感染管理工作記錄醫(yī)院感染管理知識教育及考核實施記錄日期培訓(xùn)內(nèi)容參加人員考核情況評估消毒滅菌效果監(jiān)測執(zhí)行情況評價日期監(jiān)測項目合格與否不合格結(jié)果及原因分析持續(xù)改進(jìn)措施是否職業(yè)暴露登記（職業(yè)暴露者姓名、職業(yè)暴露經(jīng)過及

12、處理措施）接診多重耐藥菌感染病例防控措施落實情況本月手衛(wèi)生培訓(xùn)及執(zhí)行情況評價（洗手知曉率及合格率）醫(yī)院感染管理工作本月自查記錄及持續(xù)改進(jìn)措施（包括：知識培訓(xùn)、消毒隔離落實情況；如發(fā)現(xiàn)存在問題、采取了什么持續(xù)改進(jìn)措施）行政查房發(fā)現(xiàn)的問題及持續(xù)改進(jìn)情況科主任評價醫(yī)院感染管理科評價部門整改情況第一季度手衛(wèi)生管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小結(jié)手衛(wèi)生依從性統(tǒng)計：手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備配備情況：_手衛(wèi)生相關(guān)知識知曉情況：_洗手或者外科洗手與手消毒正確情況： _效果評價：_科主任或護(hù)士長簽名：小結(jié)時間：手衛(wèi)生依從性統(tǒng)計：第一季度本科室醫(yī)院感染與風(fēng)險管理存在的感染風(fēng)險因素有:針對感染風(fēng)險因素制定有效的控制措施： _科主任_護(hù)士長_

13、日期_第一季度醫(yī)院感染管理小組活動記錄時 間：_ 地點：_主持人：_ 記錄人：_參會人（簽名）：_會議主題：_會議內(nèi)容：_4 月份醫(yī)院感染管理工作記錄醫(yī)院感染管理知識教育及考核實施記錄日期培訓(xùn)內(nèi)容參加人員考核情況評估消毒滅菌效果監(jiān)測執(zhí)行情況評價日期監(jiān)測項目合格與否不合格結(jié)果及原因分析持續(xù)改進(jìn)措施是否職業(yè)暴露登記（職業(yè)暴露者姓名、職業(yè)暴露經(jīng)過及處理措施）接診多重耐藥菌感染病例防控措施落實情況本月手衛(wèi)生培訓(xùn)及執(zhí)行情況評價（洗手知曉率及合格率）醫(yī)院感染管理工作本月自查記錄及持續(xù)改進(jìn)措施（包括：知識培訓(xùn)、消毒隔離落實情況；如發(fā)現(xiàn)存在問題、采取了什么持續(xù)改進(jìn)措施）行政查房發(fā)現(xiàn)的問題及持續(xù)改進(jìn)情況科主任評

14、價醫(yī)院感染管理科評價部門整改情況5 月份醫(yī)院感染管理工作記錄醫(yī)院感染管理知識教育及考核實施記錄日期培訓(xùn)內(nèi)容參加人員考核情況評估消毒滅菌效果監(jiān)測執(zhí)行情況評價日期監(jiān)測項目合格與否不合格結(jié)果及原因分析持續(xù)改進(jìn)措施是否職業(yè)暴露登記（職業(yè)暴露者姓名、職業(yè)暴露經(jīng)過及處理措施）接診多重耐藥菌感染病例防控措施落實情況本月手衛(wèi)生培訓(xùn)及執(zhí)行情況評價（洗手知曉率及合格率）醫(yī)院感染管理工作本月自查記錄及持續(xù)改進(jìn)措施（包括：知識培訓(xùn)、消毒隔離落實情況；如發(fā)現(xiàn)存在問題、采取了什么持續(xù)改進(jìn)措施）行政查房發(fā)現(xiàn)的問題及持續(xù)改進(jìn)情況科主任評價醫(yī)院感染管理科評價部門整改情況6 月份醫(yī)院感染管理工作記錄醫(yī)院感染管理知識教育及考核實施

15、記錄日期培訓(xùn)內(nèi)容參加人員考核情況評估消毒滅菌效果監(jiān)測執(zhí)行情況評價日期監(jiān)測項目合格與否不合格結(jié)果及原因分析持續(xù)改進(jìn)措施是否職業(yè)暴露登記（職業(yè)暴露者姓名、職業(yè)暴露經(jīng)過及處理措施）接診多重耐藥菌感染病例防控措施落實情況本月手衛(wèi)生培訓(xùn)及執(zhí)行情況評價（洗手知曉率及合格率）醫(yī)院感染管理工作本月自查記錄及持續(xù)改進(jìn)措施（包括：知識培訓(xùn)、消毒隔離落實情況；如發(fā)現(xiàn)存在問題、采取了什么持續(xù)改進(jìn)措施）行政查房發(fā)現(xiàn)的問題及持續(xù)改進(jìn)情況科主任評價醫(yī)院感染管理科評價部門整改情況第二季度手衛(wèi)生管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小結(jié)手衛(wèi)生依從性統(tǒng)計：手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備配備情況：_手衛(wèi)生相關(guān)知識知曉情況：_洗手或者外科洗手與手消毒正確情況： _效果評

16、價：_科主任或護(hù)士長簽名：小結(jié)時間：手衛(wèi)生依從性統(tǒng)計：第二季度本科室醫(yī)院感染與風(fēng)險管理存在的感染風(fēng)險因素有:針對感染風(fēng)險因素制定有效的控制措施： _科主任_護(hù)士長_日期_第二季度醫(yī)院感染管理小組活動記錄時 間：_ 地點：_主持人：_ 記錄人：_參會人（簽名）：_會議主題：_會議內(nèi)容：_7 月份醫(yī)院感染管理工作記錄醫(yī)院感染管理知識教育及考核實施記錄日期培訓(xùn)內(nèi)容參加人員考核情況評估消毒滅菌效果監(jiān)測執(zhí)行情況評價日期監(jiān)測項目合格與否不合格結(jié)果及原因分析持續(xù)改進(jìn)措施是否職業(yè)暴露登記（職業(yè)暴露者姓名、職業(yè)暴露經(jīng)過及處理措施）接診多重耐藥菌感染病例防控措施落實情況本月手衛(wèi)生培訓(xùn)及執(zhí)行情況評價（洗手知曉率及合

17、格率）醫(yī)院感染管理工作本月自查記錄及持續(xù)改進(jìn)措施（包括：知識培訓(xùn)、消毒隔離落實情況；如發(fā)現(xiàn)存在問題、采取了什么持續(xù)改進(jìn)措施）行政查房發(fā)現(xiàn)的問題及持續(xù)改進(jìn)情況科主任評價醫(yī)院感染管理科評價部門整改情況9 月份醫(yī)院感染管理工作記錄醫(yī)院感染管理知識教育及考核實施記錄日期培訓(xùn)內(nèi)容參加人員考核情況評估消毒滅菌效果監(jiān)測執(zhí)行情況評價日期監(jiān)測項目合格與否不合格結(jié)果及原因分析持續(xù)改進(jìn)措施是否職業(yè)暴露登記（職業(yè)暴露者姓名、職業(yè)暴露經(jīng)過及處理措施）接診多重耐藥菌感染病例防控措施落實情況本月手衛(wèi)生培訓(xùn)及執(zhí)行情況評價（洗手知曉率及合格率）醫(yī)院感染管理工作本月自查記錄及持續(xù)改進(jìn)措施（包括：知識培訓(xùn)、消毒隔離落實情況；如發(fā)現(xiàn)

18、存在問題、采取了什么持續(xù)改進(jìn)措施）行政查房發(fā)現(xiàn)的問題及持續(xù)改進(jìn)情況科主任評價醫(yī)院感染管理科評價部門整改情況第三季度手衛(wèi)生管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小結(jié)手衛(wèi)生依從性統(tǒng)計：手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備配備情況：_手衛(wèi)生相關(guān)知識知曉情況：_洗手或者外科洗手與手消毒正確情況： _效果評價：_科主任或護(hù)士長簽名：小結(jié)時間：手衛(wèi)生依從性統(tǒng)計：第三季度本科室醫(yī)院感染與風(fēng)險管理存在的感染風(fēng)險因素有:針對感染風(fēng)險因素制定有效的控制措施： _科主任_護(hù)士長_日期_第三季度醫(yī)院感染管理小組活動記錄時 間：_ 地點：_主持人：_ 記錄人：_參會人（簽名）：_會議主題：_會議內(nèi)容：_10 月份醫(yī)院感染管理工作記錄醫(yī)院感染管理知識教育及考核實施記錄日期培訓(xùn)內(nèi)容參加人員考核情況評估消毒滅菌效果監(jiān)測執(zhí)行情況評價日期監(jiān)測項目合格與否不合格結(jié)果及原因分析持續(xù)改進(jìn)措施是否職業(yè)暴露登記（職業(yè)暴露者姓名、職業(yè)暴露經(jīng)過及處理措施）接診多重耐藥菌感染病例防控措施落實情況本月手衛(wèi)生培訓(xùn)及執(zhí)行情況評價（洗手知曉率及合格率）醫(yī)院感染管理工作本月自查記錄及持續(xù)改進(jìn)措施（包括：知識培訓(xùn)、消毒隔離落實情況；如發(fā)現(xiàn)存在問題、采取了什么持續(xù)改進(jìn)措施）行政查房發(fā)現(xiàn)的問題及持續(xù)改進(jìn)情況科主任評價醫(yī)院感染管理科評價部門整改情況11 月份醫(yī)院感染管理工作記錄醫(yī)院感染管理知識教育及考核實施記錄日期培訓(xùn)內(nèi)容參加人員考核情況評估消毒滅菌效果監(jiān)測執(zhí)行情況評價日期監(jiān)