-臀4個方位腿5個方位的疼痛意義

1、愕（4個方位）腿（5個方位）的疼痛意義愕部不同區(qū)域疼痛的判斷，對軟組織引起的下肢疼，有較為明顯的指導(dǎo)意義。愕部肌肉較多，為探討方便，我們可用十字座標(biāo)，從中間將愕部分成4個區(qū)域，即上內(nèi)、上外、下內(nèi)及下外4區(qū)。1、愕部上內(nèi)區(qū)疼痛的常見軟組織損害特點(diǎn)為：疼痛在愕上內(nèi)較近垂直座標(biāo)時(shí)，要注意有無愕上皮神經(jīng)損傷。此神經(jīng)損傷時(shí)，其腰腿疼痛的特點(diǎn)是比較隱約放散的酸痛或鈍痛，坐下至快達(dá)椅面時(shí)常突然出現(xiàn)失控?zé)o力支撐，跌坐椅上，從椅上起立時(shí)，無力 直接站起，需手扶按在腿遠(yuǎn)端或膝部，俯身抬愕然后才能直起身來。檢查可于骼峭中點(diǎn)下方的骼外窩處（約骼崎下 2-5厘米處），作 橫向推摸，檢查有無垂直向下的、約如火柴梗大小的索

2、條狀物，為愕 上皮神經(jīng)損傷，有的可于皮下觸及，推撥之可左右擺動，有的雖可觸 及，但較深在脂肪層中，推之不能擺動。二者雖深淺不同，有同樣以 酸脹痛為主的壓痛，有此癥狀和體征者診斷應(yīng)無 疑。若在愕上皮神經(jīng)稍下方查得約手指粗細(xì)，由內(nèi)上區(qū)斜向外下，指向大轉(zhuǎn)子方向的肌束，較僵硬、壓 痛，此為痙攣的愕中肌。損傷的愕中肌、闊筋膜張肌與骼脛束損傷同 是引起大腿外側(cè)痛的主因。闊筋膜張肌位于愕部最外側(cè)，可于骼前上 棘下方觸及，損傷時(shí)，也可觸及僵硬的痙攣肌束，較愕中肌略小。常有人將愕中肌損傷與愕上皮神經(jīng)損傷相混， 其實(shí)只要注意到二 者各有損傷的可能性，臨床上只要略加比較，鑒別并不困難。從位置 來說，愕上皮神經(jīng)在骼崎

3、下方約2-5厘米處，而愕中肌則在愕上皮神 經(jīng)的下方；從纖維的方向，愕上皮神經(jīng)從骼崎緣垂直向下，而愕中肌 則從內(nèi)上斜向外下。若論纖維的大小，愕上皮神經(jīng)只有火柴梗般大小，愕中肌則有指 頭粗細(xì)；數(shù)量上皮神經(jīng)有2-3條不等，愕中肌僅有一條而已；癥狀影響范圍也不一樣，愕上皮神經(jīng)放射性，隱約不定地影響到腰、愕部及 大腿后側(cè)（不過膝），而愕中肌的痙攣是骼脛束損傷的主因，其痛除 愕的外上部分之外，主要是大腿的外側(cè)，甚至到小腿外側(cè)也有牽拉性 疼痛。按上述情況比較，鑒別不難，由于二者的治療手法也不同，故 應(yīng)將其辯明，避免誤診誤治，影響療效。2、愕部下內(nèi)區(qū)疼痛的軟組織損害的特點(diǎn)為：愕下部的疼痛，若其位置在下外區(qū)較靠

4、座標(biāo)的交叉， 垂直座標(biāo)稍 外側(cè)處，首先要考慮坐骨神經(jīng)痛的可能性，先沿大腿后側(cè)，坐骨神經(jīng) 行徑檢查有無壓痛，注意其疼痛應(yīng)是在大腿后側(cè)（不應(yīng)該出現(xiàn)在大腿 的內(nèi)側(cè)或外側(cè)），且下肢的其他癥狀也與之相符時(shí)，初步可作坐骨神 經(jīng)損傷來診斷，若要診斷成立，還應(yīng)進(jìn)一步尋具根源，判斷是根性還 是干性，根源在腰椎還是在梨狀肌。若疼痛的位置稍靠外下方，在大轉(zhuǎn)子之內(nèi)側(cè)時(shí)，需注意是否為股 方肌損傷（檢查及鑒別方法可參考前面有關(guān)股方肌損傷部分） 。有時(shí) 其痛點(diǎn)在股方肌上方，則可能為深部愕小肌的損傷，臨床少見。若疼痛的位置在魏關(guān)節(jié)，特別是在大轉(zhuǎn)子處時(shí)，若是慢性疼痛， 需注意魏有無慢性損傷或炎癥，若關(guān)節(jié)活動時(shí)還有響聲者，要注意

5、彈 響魏；若為急性損傷所引起的疼痛，則應(yīng)注意排除股骨脛骨折或魏關(guān) 節(jié)脫位，二者均是傷后起病，大轉(zhuǎn)子上移，活動障礙，前者局部尚可 觸得骨擦音，鐵鉆試驗(yàn)陽性等，X線照片可鑒別、確診。疼痛的位置若在愕的下內(nèi)側(cè)區(qū)，接近于愕皺折處應(yīng)查其與坐骨結(jié) 節(jié)的關(guān)系。若疼痛在坐骨結(jié)節(jié)，要注意有否坐骨結(jié)節(jié)囊腫、股屈肌群附著區(qū) 損傷，甚至坐骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折（多見于少年、兒童）等。3、愕部下外區(qū)肌疼痛的軟組織損害特點(diǎn) 為：臨床?？梢姷姐滴翰康穆攒浗M織損害可以引起膝關(guān)節(jié)痛，其主要是愕小肌受閉孔神經(jīng)受到刺激或激 惹通過隱神經(jīng)支配膝關(guān)節(jié)，對主訴膝關(guān)節(jié)疼痛的患者要注意檢查同側(cè) 愕魏部是否有病，以防誤診。注意：疼痛若在愕部上內(nèi)側(cè)

6、緣，則需注意愕大肌附著緣的損傷。這種損傷，除局部壓痛外，?？捎|及小纖 維索等改變。除愕大肌附著緣損傷外，還需注意有無舐骼關(guān)節(jié)半脫位。 可通過檢查骼后上棘是否對稱，“ 4”字試驗(yàn)，骨盆擠壓分離試驗(yàn)等 加以鑒別，必要時(shí)X線照片檢查，加以確診?？傊?，腰腿痛雖然較復(fù) 雜，但仍有規(guī)律可循，腰的疾患可引起愕、腿痛；而愕、腿不同部位 的疼痛，也可給我們提供腰病的線索：愕部的放射痛：由外向內(nèi)，依次對應(yīng)為腰3腰4腰5、舐1處的 病損；大腿放射痛：內(nèi)、前、外側(cè)，對應(yīng)腰3、腰4橫突尖部，后側(cè)則 對應(yīng)腰 4、腰5、舐1椎板處病損；小腿放射痛：內(nèi)外側(cè)對應(yīng)于腰3、腰4橫突尖處，后側(cè)對應(yīng)于腰4、通過對腰、愕、腿解剖的了解，

7、將復(fù)雜的疼痛更能明確找到原發(fā)點(diǎn)的 問題。也可以鑒別出激發(fā)點(diǎn)和原發(fā)的的相互聯(lián)系關(guān)系。4、愕部下內(nèi)區(qū)肌疼痛 的軟組織損害的特點(diǎn) 為：這個區(qū)域的疼痛最有可能發(fā)生軟組織損害的就是愕中肌和梨狀??；愕中肌由內(nèi)上斜向下，其內(nèi)側(cè)端在 愕部上內(nèi)區(qū)，有的患者表現(xiàn)為肌腹痛者，則其檢查所得如前所述；有 的患者主要是附著區(qū)損傷者，其疼痛的位置在愕的上內(nèi)區(qū)中部， 故在 此查到壓痛點(diǎn)時(shí)，要注意到愕中肌損傷的可能。若痛在愕中肌下方， 坐標(biāo)交叉稍內(nèi)側(cè)處，必須注意到梨狀肌損傷的可能。梨狀肌起于2-4舐椎前面，肌束穿坐骨大孔而出，斜向外下達(dá)股骨大轉(zhuǎn)子，它的損傷 是引起干性坐骨神經(jīng)痛最常見的原因。 由于此肌被愕大肌所覆蓋，準(zhǔn) 確的體

8、表定位有助于明確診斷和準(zhǔn)確治療。 對具體表定位有很多不同 方法，只要掌握肌群的投影關(guān)系，不難掌握。大腿5個方位疼痛的意義我們可以把一個較大的的愕部通過“4 分法”來規(guī)范疼痛區(qū)域以便于 了解各個區(qū)域疼痛所代表的部位，這樣就會更加直接的診斷出軟組織損害的部位，對治療有著決定性的意義。那么我們也把下肢的大腿 分成5個區(qū)域（內(nèi)、外、前、后和大腿根部 5個區(qū)域），然后再根據(jù) 這5個面來了解疼痛和軟組織損害的部位，在損害的部位進(jìn)行治療， 那么治療效果是可想而知的好。至少不是亂槍打鳥。根據(jù)解剖的規(guī)律， 對大腿不同方位的疼痛，作出判斷是有據(jù)可依的，如大腿后側(cè)疼痛的診斷:1、 大腿前側(cè)疼痛大腿前面下、中段疼痛時(shí)

9、，應(yīng)注意股 四頭肌損傷，在中段多為肌腹拉傷，?？捎|及到硬塊，此為肌肉拉傷 后的肌痙攣、血腫塊等，有壓痛：如壓痛在下段、骸骨上方時(shí)，要注意股四頭肌的肌腹及肌腱交接處 的拉 傷，甚至是斷裂傷。于是，股四頭肌收縮或抗阻伸膝時(shí)， 疼痛加劇，引起功能障礙。如有斷裂者，膝上方可出現(xiàn)空陷橫斷溝，且股四頭肌明顯上縮成團(tuán) 塊狀。2、大腿后外側(cè)痛(1)大腿后側(cè)的肌群：有靠外側(cè)的股二頭肌和靠內(nèi)側(cè)的半腱半膜 肌，它們由坐骨神經(jīng)支配。因此，大腿后側(cè)疼痛時(shí)，首先要檢查股屈 肌群是否正常？屈肌群有無拉傷或其他損傷史， 以明確有無股肌群損 傷。股肌群的損傷位置多在肌與肌腹的交界處，內(nèi)、外兩側(cè)股屈肌的 分叉處及附著區(qū)等；肌腹拉

10、傷時(shí)有發(fā)生，其痛點(diǎn)多在中段，且常有明 顯腫脹或血腫，觸診有硬塊、壓痛等，肌肉主、被動收縮或抗阻收縮 時(shí)疼痛加劇。(2)如痛為神經(jīng)所引起，則應(yīng)先考慮坐骨神經(jīng)或愕上皮神經(jīng)的損傷。二者的損傷均可表現(xiàn)出腰、愕、大腿后側(cè)疼痛，抬腿可有不同程 度受限，但愕上皮神經(jīng)損傷的痛較放散，位置常似是而非，隱約不定， 僅達(dá)大腿后側(cè)而不及小腿。坐骨神經(jīng)損傷則沿坐骨神經(jīng)行經(jīng)可查得壓 痛，其痛不僅表現(xiàn)在腰、愕、大腿后側(cè)、且整個小腿，特別是小腿外 側(cè)的麻痛，較為常見，抬腿及伸腰受限，有牽拉痛，腱反射減弱或消 失，嚴(yán)重者可見肌肉萎縮。(3)坐骨神經(jīng)痛可分為根性和干性兩類。根性坐骨神經(jīng)痛多分為 腰椎間盤突出或變性所致，多見于 L

11、4/5或L5/S1。干性坐骨神經(jīng)痛 雖可發(fā)生于神經(jīng)干的全程，但多見于梨狀肌，愕大、中、小肌，愕筋 膜慢性損害。(4)故尋找坐骨神經(jīng)痛的根源主要在下腰段和梨狀肌處。愕上皮 神經(jīng)則應(yīng)在上腰段挖根源。有時(shí)，大腿酸脹痛的位置并非正好在側(cè)方或正后方， 而是位于后外側(cè) 方，即為股二頭肌的脹痛和壓痛，半腱半膜肌不受影響，這不能用坐 骨神經(jīng)或用骼脛束損傷來解釋。這現(xiàn)象多為股方肌損傷所致，一般檢 查體位難以查到痛點(diǎn)，應(yīng)以健側(cè)臥位，健肢在下伸直，患肢屈魏屈膝， 腿內(nèi)收，膝抵床，使魏部大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)盡量拉開，在坐骨結(jié)節(jié)與 大轉(zhuǎn)子之間及其稍上方處，便是股方肌之所在，可查得明顯壓痛。在此體位下，對股方肌及股二頭肌進(jìn)行

12、手法治療， 可收到立桿見影 的效果。此患者多可查到第五腰椎有疾患或該側(cè)舐棘肌損傷痙攣，若同時(shí)對此進(jìn)行處理，則效果更快且穩(wěn)定。其中的關(guān)系可能是股方肌受 舐叢肌支所支配，股二頭肌受坐骨神經(jīng)支配，舐部的損傷，可影響刺激這些神經(jīng)，并通過這些神經(jīng)影響此二肌出現(xiàn)癥狀3、大腿內(nèi)側(cè)疼痛的意義：大腿內(nèi)側(cè)肌群稱內(nèi)收肌，其功用主要是使大腿內(nèi)收，故雙腿如果較 長時(shí)間叉開站立強(qiáng)力牽拉內(nèi)收肌，可引起大腿內(nèi)側(cè)疼痛，抗阻內(nèi)收時(shí) 大腿內(nèi)側(cè)疼痛，此為內(nèi)收肌過度疲勞或損傷引起的疼痛； 作抗阻內(nèi)收 檢查時(shí)，如疼痛的位置在恥骨部，且恥骨支有壓痛甚至其表面有粗糙 不平者，應(yīng)注意可能是由于內(nèi)收肌慢性損傷所引起的恥骨骨炎。由于恥骨肌受股神經(jīng)

13、、大收肌受坐骨神經(jīng)雙重支配，故此二肌有 疼痛時(shí)，尚需注意股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)有無病變之外， 所有內(nèi)收肌者則 受閉孔神經(jīng)支配，應(yīng)注意檢查腰椎中段（L3-4）,排除腰部病變。4、大腿外側(cè)疼痛的思 考：大腿外側(cè)無具體肌群，主要是骼脛束在此，起支持下肢挺立之功。如骼 脛束損傷時(shí)其疼痛主要在愕部，但可沿大腿外側(cè)影響至小腿外側(cè)，且 大腿外側(cè)下、中1/3交界處是其壓痛的敏感點(diǎn)，故大腿外側(cè)的疼痛基 本為骼脛束損傷所致。雖然下、中1/3交界的壓痛有時(shí)可能是股四頭 肌外側(cè)頭損傷引起，只要有此概念，從二者所影響的方向、范圍、功 能等作比較，也不難鑒別。股外側(cè)皮神經(jīng)炎時(shí)，雖然也可以有大腿外側(cè)疼痛，但更主要是在大腿外側(cè)上、

14、中部有感覺異常、麻木、皮感下降等。要提請注意的是，大腿外側(cè)無運(yùn)動神經(jīng)支配，坐骨神經(jīng)只沿大腿后側(cè)下行，并不經(jīng)大腿 外側(cè)，故大腿外側(cè)疼痛時(shí)，不應(yīng)該不加思索地就認(rèn)定是坐骨神經(jīng)痛。 遺憾的是在臨床上常發(fā)生這一基本常識的誤診。只要熟悉一下解剖， 有識于此，從位置上是很容易將其區(qū)分的。5、大腿根部疼痛如在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方觸及時(shí)， 需考慮骼腰肌損傷，因?yàn)樗?著于股骨小結(jié)節(jié)，故可于此處摸到壓痛點(diǎn)，抗阻抬腿時(shí)該點(diǎn)疼痛加??；若壓痛點(diǎn)出現(xiàn)于骼前上棘時(shí)，除考慮闊筋膜張肌附著點(diǎn)損傷外， 應(yīng)注意此處也是縫匠肌的附著點(diǎn)，此肌由骼前上棘經(jīng)股前，斜向內(nèi)下， 止于脛骨內(nèi)側(cè)牌。故檢查此肌兩端附著點(diǎn)及肌的行經(jīng)有無壓痛， 屈膝并外旋大腿，或 抗阻完成此動作時(shí)有無壓痛。若有陽性反應(yīng)，