合理用藥培訓(xùn)資料

1、合理用藥的概念：是以以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、 有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铩?、是合理用藥是指安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物。優(yōu)先使用基本藥物是合理 用藥的重要措施。2、是用藥要遵循能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不 輸液的原則。3、是購買藥品注意區(qū)分處方藥和非處方藥，處方藥必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方購買。4、 是閱讀藥品說明書是正確用藥的前提，特別要注意藥物的禁忌、慎用、注 意事項(xiàng)、不良反應(yīng)和藥物間的相互作用等事項(xiàng)。5、是處方藥要嚴(yán)格遵醫(yī)囑，切勿擅自使用。特別是抗菌藥物和激素類藥物， 不能自行調(diào)整用量或停用。6、是任何藥物都有不良反應(yīng)，非處方藥長(zhǎng)期、大量使用也會(huì)導(dǎo)致

2、不良后果。7、是孕期及哺乳期婦女用藥要注意禁忌；兒童、老人和有肝臟、腎臟等方面 疾病的患者，用藥應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，用藥后要注意觀察；從事駕駛、高空作業(yè)等特殊職業(yè) 者要注意藥物對(duì)工作的影響。8、是藥品存放要科學(xué)、妥善，防止因存放不當(dāng)導(dǎo)致藥物變質(zhì)或失效。9、是接種疫苗是預(yù)防一些傳染病最有效、 最經(jīng)濟(jì)的措施，國家免費(fèi)提供一類 疫苗。10、是保健食品不能替代藥品。合理用藥的基本要素【適當(dāng)性】 合理用藥適當(dāng)性是指適當(dāng)?shù)乃幬?、適當(dāng)?shù)膭┝俊?適當(dāng)?shù)臅r(shí)間、適 當(dāng)?shù)耐緩?、適當(dāng)?shù)幕颊摺⑦m當(dāng)?shù)寞煶?、適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)。1、適當(dāng)?shù)乃幬铩⑦m當(dāng)?shù)幕颊撸哼x擇最有針對(duì)性的藥物治療疾病，并且這個(gè)藥 物應(yīng)適合患者。例如，腎功能不好，應(yīng)盡量避

3、免使用對(duì)腎臟有損害的藥物2、適當(dāng)?shù)膭┝浚杭词够颊咦晕腋杏X癥狀很嚴(yán)重，也不要隨意加大劑量，因?yàn)?這樣可能會(huì)出危險(xiǎn)，反過來，如果覺得癥狀好轉(zhuǎn)，也不能隨意減少劑量，應(yīng)及時(shí) 征求醫(yī)生的意見。3 、適當(dāng)?shù)臅r(shí)間：用藥間隔應(yīng)盡量在每天的 24 小時(shí)內(nèi)均分，并且要和作息時(shí) 間協(xié)調(diào)。比如：每天兩次，應(yīng)盡量間隔 12小時(shí)服藥，在早 7 點(diǎn)和晚 7 點(diǎn)用藥。如 果每日三次，應(yīng)盡量間隔 8 小時(shí)服藥，在早 6點(diǎn)、下午 2 點(diǎn)和晚 10點(diǎn)用藥。如果 每日四次，應(yīng)盡量間隔 6小時(shí)服藥，在早 7點(diǎn)、中午 12 點(diǎn)、下午 5點(diǎn)和晚上 10 點(diǎn)用藥。如果作息時(shí)間與此矛盾，可適當(dāng)?shù)卣{(diào)整，但間隔時(shí)間不要過短，特別是 使用抗感染藥時(shí)

4、更應(yīng)注意用藥間隔。4 、適當(dāng)?shù)寞煶蹋?應(yīng)遵醫(yī)囑按療程吃藥。 單純?yōu)樵黾又委煴ｋU(xiǎn)系數(shù)而延長(zhǎng)給藥 時(shí)間不僅浪費(fèi)， 而且容易產(chǎn)生蓄積中毒、細(xì)菌耐藥等不良反應(yīng)。反之， 為了節(jié)省， 癥狀一得到控制就停藥，往往不能徹底治愈疾病反而為疾病復(fù)發(fā)和耗費(fèi)更多的醫(yī) 藥資源留下隱患。5 、適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)： 受現(xiàn)階段醫(yī)療和藥物發(fā)展水平的限制， 有些藥物治療只 能起到減輕癥狀或延緩病情發(fā)展的作用， 藥到病除不是所有情況下都可做得到的。 作為患者應(yīng)采取積極、客觀和科學(xué)的態(tài)度正視這個(gè)現(xiàn)狀，達(dá)到現(xiàn)實(shí)條件下可以達(dá) 到的用藥目標(biāo)?！景踩?】 作為診斷、預(yù)防、治療疾病的藥物，由于其特殊的藥理、生理作 用而具有兩重性，即有效性和不安

5、全性，包括毒副作用，不良反應(yīng)等。安全性是 合理用藥的首要條件，強(qiáng)調(diào)讓用藥者承受最小的治療風(fēng)險(xiǎn)獲得最大的治療效果。 根據(jù)患者的病情及年齡、性別、病情緩急、生理狀態(tài)和用藥目的以及藥物性質(zhì)， 合理選用適宜的給藥途徑和給藥方案?！居行浴?“藥到病除” 是藥物的治療目的，通過藥物的作用達(dá)到預(yù)期的治 療目的。不同的藥物其有效性的表現(xiàn)明顯不同，分別為：（ 1）根治致病原，治 愈疾??；（ 2）延緩疾病進(jìn)程；（ 3）緩解臨床癥狀；（ 4）預(yù)防疾病發(fā)生；（ 5） 避免某種不良反應(yīng)的發(fā)生；調(diào)節(jié)人的生理功能。判斷有效性的指標(biāo)有多種，臨床 常用治愈率、顯效率、好轉(zhuǎn)率、無效率等。兒童、老人和個(gè)體差異等都影響藥物 在人體

6、內(nèi)的代謝能力和耐受能力以及不良反應(yīng)等，根據(jù)病情，確定給藥時(shí)間，充 分發(fā)揮藥品最大的效能，防止或減輕不良反應(yīng)的發(fā)生?！窘?jīng)濟(jì)性】 的正確含義是獲得單位用藥效果所投入的成本（性能一價(jià)格）盡 可能地低，所獲得的治療效果應(yīng)盡可能地滿意。藥品有價(jià)值的區(qū)別，但對(duì)醫(yī)生最 重要的是對(duì)癥選擇，合理用藥。盡可能少的藥費(fèi)支出換取盡可能大的治療收益， 合理使用有限醫(yī)療衛(wèi)生資源，減輕患者及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)簡(jiǎn)介一 、肝功能減退時(shí)抗菌藥物的使用 - 分為以下幾種情況：1 、藥物主要經(jīng)肝臟清除：包括大環(huán)內(nèi)酯類藥物（不包括紅霉素酯化物）、 林可霉素、克林霉素、麥迪霉素、羅紅霉素及阿奇霉素等藥，主要經(jīng)膽汁排

7、泄， 在膽汁中濃度較高、 相當(dāng)量的藥物可能在肝臟內(nèi)代謝滅活， 少量隨尿排出。 肝功 能減退時(shí)，藥物排泄較慢，但無明顯肝毒性發(fā)生，因此可謹(jǐn)慎應(yīng)用，按原治療量 或減量?？肆置顾嘏c林可霉素在肝內(nèi)代謝， 隨膽汁及糞便排出， 肝功能減退時(shí)其 清除半衰期明顯延長(zhǎng)， 血藥濃度升高， 可引起血清轉(zhuǎn)氨酶升高， 但轉(zhuǎn)氨酶的升高 和高膽紅素血癥可能由藥物干擾比色測(cè)定所致， 并非肝毒性反應(yīng)， 故應(yīng)慎用， 并 需減量給藥。2 、主要經(jīng)肝或相當(dāng)量經(jīng)肝清除的抗生素：包括氯霉素、氨芐西林酯化物、 紅霉素酯化物、利福平、異煙肼、兩性霉素 B、四環(huán)素類、磺胺藥及酮康唑、咪 康唑等，肝功能減退時(shí)藥物清除及代謝減少， 可導(dǎo)致毒性反應(yīng)

8、發(fā)生， 應(yīng)避免使用。3 、藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除：肝功能減退時(shí)血藥濃度略升高，如同時(shí)有腎 功能損害時(shí)， 則血藥濃度升高尤為明顯。 嚴(yán)重肝病時(shí)應(yīng)減量應(yīng)用， 屬此類的有青 霉素族中的美洛西林、 哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、 頭孢噻肟、頭孢噻吩等。 此外頭孢哌酮、 頭孢曲松、頭孢孟多在肝病時(shí)易引起凝血功能障礙， 主要抑制維 生素 K 合成，從而使凝血因子合成不足及血小板減少，應(yīng)予注意。4 、藥物主要經(jīng)腎排泄：肝功能減退時(shí)不需要調(diào)整劑量，包括青霉素、頭孢 唑林、頭孢他啶、亞胺培南等藥物，氨曲南、磷霉素、萬古霉素、多粘菌素及喹 諾酮類藥物（不包括培氟沙星），肝功能減退時(shí)，選用這類藥物最安全。對(duì)氨基 糖

9、甙類藥物， 盡管主要經(jīng)腎臟排泄， 但肝病患者腎毒性發(fā)生率明顯增高， 因此肝 功能減退患者應(yīng)注意慎用。 肝功能減退者細(xì)菌感染，一般根據(jù)感染部位及病原菌類型，選用適宜抗菌藥物， 避免應(yīng)用肝毒性藥物， 除敗血癥外， 一般不采用兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。 其療程 根據(jù)臨床情況而定，癥狀好轉(zhuǎn)后，仍應(yīng)延長(zhǎng)療程， 以免感染復(fù)發(fā)，一般極重感染 的有效抗菌素療程應(yīng)不短于 3 周。二 、時(shí)間依賴性抗生素和濃度依賴性抗生素抗菌藥物的投藥間隔時(shí)間取決于半衰期、有無 PAE（抗生素后效應(yīng)）及其時(shí)間長(zhǎng) 短以及殺菌作用是否有濃度依賴性。根據(jù)抗菌藥物的后兩個(gè)特性，將其分為時(shí)間 和濃度依賴性兩大類。時(shí)間依賴性抗生素的定義是：在 4

10、倍的MIC（最小抑菌濃度）條件下時(shí)，MIC 和PAE （抗生素后效應(yīng)：指細(xì)菌在接觸抗生素后雖然抗生素血清濃度降至最低抑 菌濃度以下或已消失后，對(duì)微生物的抑制作用依然維持一段時(shí)間的效應(yīng)）達(dá)到最 大值，再繼續(xù)增加血液濃度，其抗菌效果不會(huì)再加強(qiáng)的抗生素。其特點(diǎn)是無首次 接觸效應(yīng)，當(dāng)濃度低于 MIC時(shí)，不能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，濃度達(dá)到 MIC時(shí)，具有強(qiáng)大 的抗菌作用。 “時(shí)間依賴型”抗生素要求考慮其“持效時(shí)間”。根據(jù)這些特點(diǎn)，常用的時(shí)間依賴性抗生素主要有：青霉素類抗生素、頭孢菌 素、氨曲南、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南等）、大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、羅紅霉素、麥迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素）抗生素 （ 阿奇霉

11、素除外 ） 、復(fù)方磺 胺甲惡唑類、克林霉素類。持效時(shí)間 二超過MIC的半衰期時(shí)間+ 藥物的PAE寸間。 它已成為臨床療效的重要因素，所以這類抗生素最好的服用方法是，在有效劑量 內(nèi)減少單次服用劑量，增加服用次數(shù)（或者服用緩控釋制劑）。以B-內(nèi)酰胺類 抗生素為例，為了延長(zhǎng)抗菌藥物的的血藥濃度，使 40%以上的給藥間歇時(shí)間能達(dá) 到 MIC 以上，其方法有以下 5 種：采用延長(zhǎng)其排出的藥物泰能 =亞胺培南（對(duì)人腎脫氫肽酶不穩(wěn)定） +西司他丁（腎脫氫肽酶抑制劑） 艾羅迪 =氨芐青霉素 +丙磺舒低劑量多次給藥持續(xù)靜脈給藥選用長(zhǎng)半衰期而作用相等的B-內(nèi)酰胺類抗生素（例：頭孢曲松，既可一次使 用，也可 2 次

12、使用）先靜滴后口服同類抗生素，作序貫治療濃度依賴性抗生素的定義：當(dāng)血藥濃度超過MIC甚至達(dá)到810倍的MIC時(shí)，可以達(dá)到最大殺菌效應(yīng)。其特點(diǎn)是有首次接觸效應(yīng)和較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)，這類抗 生素抗菌活性主要和期峰濃度有關(guān)，殺菌效果主要是憑借其峰濃度，也就是說達(dá) 峰濃度越高殺菌效果越好，所以這種抗生素應(yīng)將其 1 日藥量集中使用，最好在安 全劑量?jī)?nèi)提高單次服用劑量，適當(dāng)減少服用次數(shù)，適當(dāng)延長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間以提高 血藥峰濃度。濃度依賴性抗生素主要有：氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩 性霉素 。三、B -內(nèi)酰胺類抗生素的合理使用。（3 -內(nèi)酰胺類抗生素是指化學(xué)分子結(jié)構(gòu)中含有 4個(gè)原子組成的B -內(nèi)酰胺環(huán)

13、的一類抗生素。分為青霉素類抗生素、頭孢菌素類抗生素、新型3 -內(nèi)酰胺類抗生 素。青霉素類、頭孢菌素類抗生素通過與青霉素結(jié)合蛋白( PBPS結(jié)合阻礙細(xì)胞 壁的合成， 以表現(xiàn)其抗菌活性。 人和哺乳動(dòng)物無細(xì)胞壁， 因而對(duì)人的副作用較少。1 青霉素類抗生素適應(yīng)證G+求菌感染、G+干菌感染、螺旋體感染(是治療梅毒首選藥)、敏感菌引起腦膜炎、淋病奈氏菌感染等。不良反應(yīng)(1)過敏反應(yīng)：一旦發(fā)生立即給病人肌注 腎上腺素一1mg,必要時(shí)加糖皮質(zhì) 激素，以增強(qiáng)療效和防止復(fù)發(fā)。( 2)青霉素腦病：青霉素用量過大或靜注過快時(shí)腦脊液青霉素濃度超過8u/ml 可對(duì)大腦皮層產(chǎn)生刺激作用，出現(xiàn)痙攣、抽搐、昏迷等嚴(yán)重反應(yīng) ,

14、一般在用 藥2472h內(nèi)出現(xiàn)。( 3)高鉀、高鈉血癥： 必須定期檢查血清鈉或鉀， 禁用青霉素鉀鹽靜脈推注。為彌補(bǔ)青霉素的不足，1959年開始在其母核6-APA引入不同側(cè)鏈分別得 到耐酸、耐酶、廣譜等特性的半合成的青霉素。其抗菌機(jī)制、不良反應(yīng)與青霉素 相同，并存在交叉過敏反應(yīng)。如氨芐青霉素、苯唑西林、羧芐西林等。2 頭孢菌素類抗生素(1 )對(duì)革蘭陰性菌：二代頭孢菌素較一代強(qiáng)，三代較二代強(qiáng)，四代較三代 強(qiáng)；(2 )對(duì)革蘭陽性菌：第一代作用最強(qiáng)，其次是二代和四代，三代最差；(3) 對(duì)腎毒性：一代較明顯，其他均較低；(4)對(duì)8 -內(nèi)酰胺酶：三、四代頭孢菌素較一、二代穩(wěn)定；(5)頭孢咲辛是二代頭孢菌素毒

15、副作用最低的， 對(duì)B -內(nèi)酰胺酶最穩(wěn)定，是二代頭孢菌素唯一能順利通過血腦屏障的品種；(6 )頭孢哌酮、頭孢曲松經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄較高，適用于肝膽系統(tǒng)感染患者；(7 )在藥動(dòng)學(xué)上頭孢他啶、頭孢噻肟經(jīng)腎排泄，對(duì)于復(fù)雜腎盂、腎炎、腎膿 腫等療效優(yōu)良；(8 )頭孢哌酮分子結(jié)構(gòu)中存在一個(gè)四氮唑基因，可抑制腸道合成維生素 K， 長(zhǎng)期應(yīng)用可因凝血酶原合成不足，有出血傾向； (9 )三代頭孢菌素中以頭孢曲松 半衰期最長(zhǎng)，全日劑量可單次或分二次給藥。3 新型B -內(nèi)酰胺類抗生素碳青霉烯類 亞胺培南對(duì)人腎脫氫肽酶不穩(wěn)定，需加該酶的抑制劑西司 他丁(1:1 )聯(lián)合應(yīng)用才能發(fā)揮作用。 帕尼培南有一定的腎毒性，常加倍他米松

16、以 減輕腎毒性。 亞胺培南和帕尼培南可供靜脈滴注， 美羅培南可用于肌肉注射。(3 -內(nèi)酰胺酶抑制劑 對(duì)B -內(nèi)酰胺酶的抑制作用：三唑巴坦克拉維酸 舒巴坦。對(duì)于血腦屏障：舒巴坦比三唑巴坦更易通過，克拉維酸基本不通過，所 以含克拉維酸的復(fù)合制劑不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。頭霉素類 同等劑量頭孢美唑的血藥濃度較頭孢西丁高，頭孢西丁可 用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，頭孢美唑不宜。拉氧頭孢類 為廣譜抗生素對(duì)革蘭陽性球菌，革蘭陰性桿菌和厭氧菌 均有強(qiáng)大抗菌活性。單環(huán)3 - 內(nèi)酰胺類 如氨曲南： 對(duì)青霉素不產(chǎn)生交叉耐藥， 或作為氨基 糖苷類替代品。4 針對(duì)3 - 內(nèi)酰胺類抗生素耐藥對(duì)策(1)應(yīng)用3 -內(nèi)酰胺酶抑制劑；

17、(2 )選用碳青霉烯類和青霉烯類抗生素，如亞胺培南、美羅培南、呋羅培南等；(3 )應(yīng)用第四代頭孢菌素：如頭孢吡肟、頭孢匹羅等。5 3 - 內(nèi)酰胺類抗生素合理應(yīng)用根據(jù)抗生素的用藥間隔時(shí)間可分為時(shí)間依賴型、濃度依賴型及介于二者之間。(1)濃度依賴型抗生素：如氨基糖苷類及喹諾酮類等，提倡將劑量集中使用， 將時(shí)間間隔延長(zhǎng)，可每日一次給藥，藥效增加或不變，醫(yī)療費(fèi)用減少。(2)時(shí)間依賴型抗生素：大多數(shù)B -內(nèi)酰胺類抗生素屬此類，其殺菌作用取決于血與組織中藥物濃度，超過致病菌(MIC)時(shí)其原則縮短間隔時(shí)間，減少每次用 藥量，除頭孢曲松、第四代頭孢菌素及碳青霉烯類?？股氐穆?lián)用藥(1 )一類繁殖殺菌劑：如青霉素類、頭孢菌素類等；二類靜止殺菌劑：氨基 糖苷類、多粘菌素類等；三類速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類等； 四類慢效抑菌劑：磺胺類等。(2) 一類與二類聯(lián)合使用起到協(xié)同增強(qiáng)作用；一類和三類聯(lián)合使用起到拮抗作用；二類和三類聯(lián)合使用起到增加和相加作用；一類和四類可以聯(lián)合使用，如 治療流行性腦膜炎，青霉素與磺胺可增強(qiáng)療效。根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效