糖尿病病歷模板81283

1、*院病歷記錄(首頁(yè))姓名：*性別：女年齡：5 6歲婚姻：已婚入院日期：2010-11-6記錄日期：2010-11-6病史申述者：患者本人主訴：乏力、雙下肢酸脹2月。住院號(hào)(2327) 出生地址：湖南長(zhǎng)沙民 族：漢職 業(yè)：無(wú)住 址：*聯(lián)系電話：1 *聯(lián)系人：本人現(xiàn)病史：患者自訴近2月來(lái)出現(xiàn)乏力、雙下肢酸脹不適癥狀，曾診斷為“糖尿病”，未作系統(tǒng)治療，遂來(lái)我院住院，今日由門診收治入院。起病以來(lái)，患者 精神食欲睡眠一般，無(wú)明顯口渴，尿多，消瘦，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)心悸氣促，無(wú)耳 鳴，惡心，嘔吐等癥狀，大便正常。既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核，傷寒”等傳 染病史及密切接觸史，否認(rèn)重大精

2、神創(chuàng)傷史，無(wú)重大手術(shù)、創(chuàng)傷及輸血史，否認(rèn) 藥物過(guò)敬史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史，平時(shí)生活起居規(guī)律，家庭條 件可，無(wú)其他特殊嗜好。月經(jīng)史：14歲/4-5天/28-30天/50歲。白帶正常，無(wú)異味?；橛罚?4歲結(jié)婚，生育2子女，愛(ài)人及子女均體健。家族史：父母均體健，家族成員中無(wú)特殊病史及遺傳性疾病可詢。T36. 5°CP72 次/分R22 次/分Bp 110/80mmHg神志清楚，檢查合作，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)尚可，精神狀態(tài)可，慢性重病容，自 動(dòng)體位。全身皮膚粘膜無(wú)浮腫無(wú)黃染，鞏膜無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹。全身淺表 淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱五官形態(tài)大小正常無(wú)畸形，顏面

3、、眼瞼無(wú)浮腫，眼球運(yùn)動(dòng)自病歷記錄（2）貞碼：2病室：4姓名：*性別：女年齡：56歲病 床：15如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敬，外耳道及鼻腔無(wú)流膿，乳突區(qū)無(wú)壓痛， 無(wú)鼻翼煽動(dòng)，唇紅，咽不充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，無(wú)膿性分泌物分布。頸軟無(wú) 抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，屮狀腺無(wú)腫大。胸部對(duì)稱無(wú)畸形，呼吸自如， 雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱，語(yǔ)顫雙側(cè)對(duì)稱，雙側(cè)叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及 明顯羅音。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)位于笫5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0. ocm, 未觸及震顫，心界不大，心率72次/分，心音可，律齊，無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)腹 壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，移

4、動(dòng)性濁音 陰性，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，脊柱、四肢無(wú)畸形， 雙下肢無(wú)浮腫。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均陰性。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 8. 6*10 /L, N 67, L 33 , HB 141G/L。尿常規(guī)“尿糖2+,黃清，鏡檢（一）。血糖：14. 5mmol/L血脂：HDL-CH01. 57mmol/l, TGI. 37mmol/L, CH05. 17nunol/L入院診斷：1、II型糖尿病2、冠心病心功能II級(jí)歐陽(yáng)浪波病歷記錄(3)貞碼：3病室：4姓名：*材枠性別：女年齡：56歲病床：15首次病程記錄2010 年 11月 6 日 11:00、病歷特點(diǎn)：

5、1、中老年女性，56歲，病程2月。2、臨床特點(diǎn)：乏力、雙下肢酸脹。3、既往有“糖尿病，冠心病”病史4、體格檢查：體溫36. 5°C,脈搏72次/分，血壓U0/80mmHg,呼吸22次/分, 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)尚可，神志清楚，唇紅，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心率72次/分, 律齊，無(wú)雜音，腹軟，全腹無(wú)壓痛。雙下肢不腫。5輔助檢查：血常規(guī)：WBC 8. 6*10 /L, N 67, L 33 , HB 141G/L。尿常規(guī)“尿糖2+,黃清，鏡檢（一）。血糖：14. 5mmol/L血脂：HDL-CHO1. 57mmol/l, TGI. 37mmol/L, CHO5. 17mmol/L二、初步診斷：

6、1、II型糖尿病2、冠心病心功能II級(jí)三、診斷依據(jù)：1、中老年女性，56歲，病程2月。2、臨床特點(diǎn)：乏力、雙下肢酸痛3、既往有“糖尿病冠心病”病史4、體格檢查：體溫36. 5°C，脈搏72次/分，血壓110/80mmHg,呼吸22次/分, 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)尚可，神志清楚，唇紅，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心率72次/ 分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，全腹無(wú)壓痛。雙下肢不腫。病歷記錄頁(yè)碼：4病室：45、血常規(guī)：WBC 8.6*10 /L, N67, L33 ,HB141G/L。尿常規(guī)“尿糖 2+,黃清， 鏡檢（一）。 血糖： 14.5mmol/L 。 血脂： HDL-CHO1. 57mmol/l, T

7、GI. 37mmol/L, CHO5. 17mmol/Lo四、擬診討論：患者病情復(fù)雜，尚重，故需與下列疾病鑒別：繼發(fā)性糖尿病一胰腺癌、癌、胰腺大部切除、血色病、巨人癥、等均可出現(xiàn) 血糖增高，可結(jié)合病史、原發(fā)病的癥狀及相關(guān)檢查鑒別。五、病例分型：C型六、診療計(jì)劃：1、內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，陪護(hù)。2、完善入院相關(guān)檢查。3、積極予以預(yù)防感染、擴(kuò)冠，護(hù)心、降糖、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。病室：4 姓名：*性別：女年齡：56歲病 床：152010-11-710:00*副教授查房記錄今隨同*材教授一天查看病人，患者訴有全身乏力感，偶感上肢遠(yuǎn)端麻木，無(wú) 肢體活動(dòng)障礙、疼痛感，無(wú)畏寒、發(fā)熱及惡心、嘔吐

8、，精神、飲食尚可，大便正 常，小便較昨次數(shù)減少，色黃濁。體查：P88次/分，BP 120/80mmHg,神情合作， 自動(dòng)體位，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心律齊，無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛， 雙下肢不腫。材*教授査看病人，依臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查支持入院診斷，囑完 善各項(xiàng)相關(guān)檢查，治療上繼續(xù)予以預(yù)防感染、擴(kuò)冠，護(hù)心、降糖、維持水電解質(zhì) 平衡等對(duì)癥支持治療。囑其控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。以上已遵照?qǐng)?zhí)行，繼觀病情。 2010-11-810:30今日查看病人，患者訴一般情況明顯好轉(zhuǎn)，乏力癥狀減輕，精神，食欲可， 無(wú)畏寒，發(fā)熱，口干及尿多癥狀。入睡好。體查：BP 120/80 mmHg, P64次/分， 神情合

9、作,雙肺呼吸音清,無(wú)啰音，心律齊，無(wú)雜音。腹平軟,無(wú)壓痛及反跳痛, 雙下肢不腫。今實(shí)驗(yàn)室回報(bào)：BS9.3MM0L/L偏高，但較前明顯下降，說(shuō)明治療室 有效，得力的，腎功能，肝功能+2對(duì)E4A, C02CP大小便均提示正常，符合“糖尿病”診斷。余治療同前不變，予以明日復(fù)查血糖，注意追查結(jié) 果，繼觀病情變化。 I I I I I I I I 2010-11-911:00今日查看病人，患者一般情況可，無(wú)頭昏、乏力感，無(wú)明顯腹脹、腹痛，偶 有咳嗽，咯少量痰，無(wú)血絲，夜間入睡好，精神飲食可，大小便正常。體查：BP 140/80mmHg, P68次/分,神情合作，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心律齊，無(wú)雜音。 腹

10、平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。復(fù)查血糖示10. 8mmol/L,較前有所偏 高，囑患者按時(shí)服藥，控制好飲食，今繼續(xù)予以降糖，擴(kuò)冠，護(hù)心，且加用“肺 力咳膠囊、復(fù)方巖白菜片”止咳化痰及支持治療。病歷記錄(6)頁(yè)碼：6病室：4姓名：彭季芳性別:女年齡:56歲病床：152010-11-10 10:00今早查房，患者訴乏力、雙下肢酸脹癥狀明顯減輕，無(wú)頭痛、頭昏，無(wú)明顯 腹脹、腹痛，偶有咳嗽，咯少量痰，無(wú)血絲，夜間入睡好，精神飲食可，大小便 正常。體查：BP 140/80mmHg, P68次/分，唇無(wú)發(fā)纟甘，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音， 心律齊，無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。今考慮患者病情好

11、轉(zhuǎn), 予停病重改二級(jí)護(hù)理，并囑其加量服用二屮雙弧片以降糖，繼觀。今日查看病人，患者訴乏力、雙下肢酸脹癥狀緩解，無(wú)肢體麻木，無(wú)心悸、 胸悶，無(wú)畏寒發(fā)熱，精神、睡眠可，適當(dāng)控制飲食，二便正常。體查：BP 110/80mmHg,P 78分，唇無(wú)發(fā)綃，雙肺呼吸音清，心律齊，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓 痛。今接實(shí)驗(yàn)室回報(bào)：空腹血糖9. 4mmol/L,提示升高，但較前有所下降，說(shuō)明 治療有效。今患者病惜好轉(zhuǎn)，要求出院，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后予以同意。醫(yī)囑：避受 涼、感冒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，糖尿病飲食，出院后定期復(fù)查血糖，視血糖情況調(diào)整降糖 藥物劑量，不適隨診。岀院記錄姓名*性別：女年齡：55歲入院日期2010年11月6日出院日

12、期：2010年11月13日門診診斷1、II型糖尿病2、冠心?。盒墓δ躀I級(jí)入院診斷1、II型糖尿病2、冠心?。盒墓δ躀I級(jí)出院診斷1、II型糖尿病2、冠心?。盒墓δ躀I級(jí)入院時(shí)主要癥狀及體征患者因“乏力、雙下肢酸脹2月”入院。體格檢查：T36.5°C, P 72次/分，BP 110/80mniHg, R 22次/分，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)尚可， 神志清楚，唇紅，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心率72次/分，律齊， 無(wú)雜音，腹軟，全腹無(wú)壓痛。雙下肢不腫。主要化驗(yàn)結(jié)果血、大小便常規(guī)均正常；BU、Cr, E4A、C02cp均正常；肝功能+2 對(duì)半：抗-HBC陽(yáng)性?？崭寡鞘?. 3mmol/Lo特殊檢査及重要會(huì)診無(wú)。病程與治療結(jié)果（注明于術(shù)日期及術(shù)式輸血址及搶救情況）完善入院相關(guān)檢查，積極予以預(yù)防感染、擴(kuò)冠，護(hù)心、降糖、 維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療，復(fù)查空腹血糖較前下降，患 者病情穩(wěn)定予以出院。合并癥無(wú)。出院時(shí)情況（病程與體征）患者訴乏力、雙下肢酸脹癥狀緩解，無(wú)肢體