胰腺癌診療規(guī)范(征求意見(jiàn)稿)_第1頁(yè)
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1、胰腺癌診療規(guī)范(征求意見(jiàn)稿)2010年8月前 言本規(guī)范的第四章、第五章、第六章為強(qiáng)制性,其余為推薦性。附錄均為規(guī)范性附錄。本規(guī)范起草單位:北京大學(xué)人民醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院。本規(guī)范主要起草人:朱繼業(yè)、董家鴻、楊尹默目 錄前 言II一、范圍1二、術(shù)語(yǔ)和定義1三、縮略語(yǔ)1四、胰腺癌診療流程2五、胰腺癌診斷規(guī)范說(shuō)明2(一)診斷依據(jù)2(二)診斷4(三)胰腺癌的分類(lèi)和分期5(四)鑒別診斷5六、胰腺癌的治療規(guī)范說(shuō)明6(一)治療原則7(二)手術(shù)治療7(三)化學(xué)治療11(四)放射治療11(五)胰腺癌分期治療模式12(六)介入治療13(七)支持治療15七、隨訪(fǎng)16附錄A WHO胰腺外分泌腫

2、瘤的組織學(xué)分類(lèi)(2006)17附錄B胰腺癌國(guó)際分期UICC/AJCC TNM分期(2002)19附錄C病人狀況評(píng)分20附錄D放射及化學(xué)治療療效判定標(biāo)準(zhǔn)22附錄E胰腺癌標(biāo)本大體所見(jiàn)的常規(guī)描述24附錄F胰腺癌顯微鏡下所見(jiàn)的常規(guī)描述25IV一、 范圍胰腺癌是惡性程度極高的腫瘤之一,其發(fā)病率在國(guó)內(nèi)外均呈明顯的上升趨勢(shì)。為了規(guī)范診治流程,改善胰腺癌患者療效,制定了本規(guī)范。本規(guī)范適用于胰腺的外分泌癌,不適用于來(lái)源于胰島的內(nèi)分泌腫瘤與類(lèi)癌。本規(guī)范適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)胰腺癌的診斷和治療。二、 術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本規(guī)范胰腺癌(cancer of pancreas)是常見(jiàn)的胰腺腫

3、瘤,半數(shù)以上位于胰頭,約90%是起源于腺管上皮的管腺癌。三、 縮略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本規(guī)范UICC:國(guó)際抗癌聯(lián)盟(International Union Against Cancer)AJCC:美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(American Joint Committee on Cancer) CEA:癌胚抗原(carcinoembryonic antigen)EUS:內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasonography)ERCP:經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)FNA:細(xì)針抽吸(Fine Needle Aspir

4、ation)四、 胰腺癌診療流程腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)隨訪(fǎng)以放化療為主的綜合治療以手術(shù)為主的綜合治療不可切除可手術(shù)切除可切除性評(píng)估確定診斷排除診斷影像學(xué)檢查疑似胰腺癌患者定期隨訪(fǎng)組織或病理學(xué)查胰腺癌門(mén)診圖1 胰腺癌規(guī)范化診療流程五、 胰腺癌診斷規(guī)范說(shuō)明(一)診斷依據(jù)1.高危因素老年,有吸煙史,高脂飲食,體重指數(shù)超標(biāo)為胰腺癌的危險(xiǎn)因素,暴露于-萘胺、聯(lián)苯胺等化學(xué)物質(zhì)可導(dǎo)致發(fā)病率增加。2.癥狀(1)多數(shù)胰腺癌患者缺乏特異性癥狀,最初僅表現(xiàn)為上腹部不適,隱痛,易與其他消化系統(tǒng)疾病混淆。當(dāng)患者出現(xiàn)腰背部疼痛為腫瘤侵犯腹膜后神經(jīng)叢,為晚期表現(xiàn)。(2)80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、體重減輕。(3)胰腺

5、癌患者常出現(xiàn)消化不良、嘔吐、腹瀉等癥狀。3.體征(1)胰腺癌患者病變初期缺乏特異性體征,出現(xiàn)體征時(shí)多為進(jìn)展期或晚期。(2)黃疸為胰頭癌患者常見(jiàn)體征,表現(xiàn)為全身皮膚黏膜黃染,大便顏色變白,小便發(fā)黃,皮膚瘙癢。(3)胰腺癌患者觸及腹部腫塊多為晚期,極少能行根治性手術(shù)切除。4.輔助檢查(1)血液生化檢查早期無(wú)特異性血生化改變,腫瘤阻塞膽管可引起血膽紅素升高,伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶,谷草轉(zhuǎn)氨酶等酶學(xué)改變。胰腺癌患者中有40%出現(xiàn)血糖升高和糖耐量異常。(2)腫瘤標(biāo)志物檢查胰腺癌血中CEA、CA19-9升高。(3)影像學(xué)檢查超聲:是胰腺癌診斷的首選方法。其特點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便、價(jià)格便宜、無(wú)損傷、無(wú)放射性、可多軸面觀(guān)察,

6、并能較好地顯示胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)、膽道有無(wú)梗阻及梗阻部位、梗阻原因。局限性是視野小,受胃、腸道內(nèi)氣體、體型等影響,有時(shí)難以觀(guān)察胰腺,特別是胰尾部。檢查者經(jīng)驗(yàn)對(duì)結(jié)果影響較大。CT檢查:是目前檢查胰腺最佳的無(wú)創(chuàng)性影像檢查方法,主要用于胰腺癌的診斷和分期。平掃可顯示病灶的大小、部位,但不能準(zhǔn)確定性診斷胰腺病變,顯示腫瘤與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系較差。增強(qiáng)掃描能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系。能夠準(zhǔn)確判斷有無(wú)肝轉(zhuǎn)移及顯示腫大淋巴結(jié)。MRI及磁共振胰膽管成像(MRCP):不作為診斷胰腺癌的首選方法,但當(dāng)患者對(duì)CT增強(qiáng)造影劑過(guò)敏時(shí),可采用MR代替CT掃描進(jìn)行診斷和臨床分期;另外,MRC

7、P對(duì)膽道有無(wú)梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明顯優(yōu)勢(shì),且與ERCP、PTC比較,安全性高,對(duì)于胰頭癌,MR可作為CT掃描的有益補(bǔ)充。上消化道造影:只能顯示部分晚期胰腺癌對(duì)胃腸道壓迫侵犯所造成的間接征象,無(wú)特異性。目前已為斷面影像學(xué)檢查所取代。(二)診斷1.臨床診斷根據(jù)臨床癥狀、腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查可作為臨床診斷:(1)臨床癥狀40歲以上患者有下列任何表現(xiàn)的患者需高度懷疑胰腺癌的可能性:不明原因的梗阻性黃疸。近期出現(xiàn)無(wú)法解釋的體重下降>10。近期出現(xiàn)不能解釋的上腹或腰背部疼痛。近期出現(xiàn)模糊不清又不能解釋的消化不良癥狀,內(nèi)鏡檢查正常。突發(fā)糖尿病而又無(wú)誘發(fā)因素,如家族史、肥胖。突發(fā)無(wú)法解釋的脂肪

8、瀉。自發(fā)性胰腺炎的發(fā)作。如果病人是嗜煙者應(yīng)加倍懷疑。(2)腫瘤標(biāo)志物檢查血清CEA、CA19-9等標(biāo)志物水平升高者應(yīng)高度懷疑胰腺Ca。(3)影像學(xué)檢查超聲、增強(qiáng)CT、MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰腺腫物,胰腺外形改變等符合胰腺癌影像學(xué)特征者可臨床診斷為胰腺癌。2. 組織病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)確診組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查可確定胰腺癌診斷。可通過(guò)術(shù)前/術(shù)中細(xì)胞學(xué)穿刺,活檢,或轉(zhuǎn)至有相應(yīng)條件的上級(jí)醫(yī)院行內(nèi)鏡超聲穿刺/活檢獲得。(三)胰腺癌的分類(lèi)和分期1.胰腺癌的分類(lèi)(見(jiàn)附錄A)2.胰腺癌的分期(見(jiàn)附錄B)(四)鑒別診斷1. 慢性胰腺炎:慢性胰腺炎是一種反復(fù)發(fā)作的漸進(jìn)性的廣泛胰腺纖維化病變,導(dǎo)致胰管狹窄阻塞,胰液排出

9、受阻,胰管擴(kuò)張。主要表現(xiàn)為腹部疼痛,惡心,嘔吐以及發(fā)熱。與胰腺癌均可有上腹不適、消化不良、腹瀉、食欲不振、體重下降等臨床表現(xiàn),二者鑒別如下:(1)慢性胰腺炎發(fā)病緩慢,病史長(zhǎng),常反復(fù)發(fā)作,急性發(fā)作可出現(xiàn)血尿淀粉酶升高,且極少出現(xiàn)黃疸癥狀。(2)CT檢查可見(jiàn)胰腺輪廓不規(guī)整,結(jié)節(jié)樣隆起,胰腺實(shí)質(zhì)密度不均。(3)慢性胰腺炎患者腹部平片和CT檢查胰腺部位的鈣化點(diǎn)有助于診斷。2. 壺腹癌:壺腹癌發(fā)生在膽總管與胰管交匯處。黃疸是最常見(jiàn)癥狀,腫瘤發(fā)生早期即可以出現(xiàn)黃疸。鑒別如下:(1)因腫瘤壞死脫落,可出現(xiàn)間斷性黃疸。(2)十二指腸低張?jiān)煊翱娠@示十二指腸乳頭部充盈缺損、黏膜破壞“雙邊征”。(3)B超、CT、M

10、RI、ERCP等檢查可顯示胰管和膽管擴(kuò)張,膽道梗阻部位較低,“雙管征”,壺腹部位占位病變。3. 胰腺囊腺瘤與囊腺癌:胰腺囊性腫瘤臨床少見(jiàn),多發(fā)生于女性患者。臨床癥狀、影像學(xué)檢查、治療以及預(yù)后均與胰腺癌不同。影像學(xué)是將其與胰腺癌鑒別的重要手段,B超、CT可顯示胰腺內(nèi)囊性病變,囊腔規(guī)則,而胰腺癌只有中心壞死時(shí)才出現(xiàn)囊變,且囊腔不規(guī)則。4.其他:包括一些少見(jiàn)的胰腺病變,臨床鑒別診斷較困難。六、 胰腺癌的治療規(guī)范說(shuō)明(一)治療原則胰腺癌的治療主要包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療以及介入治療等。綜合治療是任何分期胰腺癌治療的基礎(chǔ),但對(duì)每一個(gè)病例需采取個(gè)體化處理的原則,根據(jù)不同病人身體狀況,腫瘤部位,侵犯

11、范圍,黃疸以及肝腎功能水平,有計(jì)劃,合理的應(yīng)用現(xiàn)有的診療手段,以其最大幅度的根治,控制腫瘤,減少并發(fā)癥和改善病人生活質(zhì)量。對(duì)擬行放、化療的病人,應(yīng)作Karnofsky或ECOG評(píng)分。(見(jiàn)附錄C)。胰腺癌切除手術(shù)應(yīng)在年胰十二指腸切除術(shù)超過(guò)15臺(tái)次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成。未達(dá)到規(guī)定手術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)有該條件的醫(yī)院治療。(二)手術(shù)治療1.手術(shù)治療原則 手術(shù)切除是胰腺癌獲得最好效果的治療方法,然而,超過(guò)80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術(shù)機(jī)會(huì),對(duì)這些患者進(jìn)行手術(shù)并不能提高患者的生存率。因此,在對(duì)患者進(jìn)行治療前,應(yīng)完成必要的影像學(xué)檢查及全身情況評(píng)估,由以腹部外科為主,包括影像診斷科、化療科、放

12、療科等包括多學(xué)科的治療小組判斷腫瘤的可切除性和制定具體治療方案。手術(shù)中應(yīng)遵循以下原則:(1)無(wú)瘤原則:包括腫瘤不接觸原則、腫瘤整塊切除原則及腫瘤供應(yīng)血管的阻斷等。(2)足夠的切除范圍:胰十二指腸切除術(shù)的范圍包括遠(yuǎn)端胃的1/2-1/3、膽總管下段和/或膽囊、胰頭切緣在腸系膜上靜脈左側(cè)/距腫瘤3cm、十二指腸全部、近段15cm的空腸;充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的軟組織。鉤突部與局部淋巴液回流區(qū)域的組織、區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)叢。大血管周?chē)氖杷山Y(jié)締組織等。(3)安全的切緣:胰頭癌行胰十二指腸切除需注意6個(gè)切緣,包括胰腺(胰頸)、膽總管(肝總管)、胃、十二指腸、腹膜后(是指腸系膜上動(dòng)靜脈的骨骼化清掃)、

13、其他的軟組織切緣(如胰后)等,其中胰腺的切緣要大于3cm,為保證足夠的切緣可于手術(shù)中對(duì)切緣行冰凍病理檢查。(4)淋巴結(jié)的清掃:理想的組織學(xué)檢查應(yīng)包括至少10枚淋巴結(jié)。如少于10枚,盡管病理檢查均為陰性,N分級(jí)應(yīng)定為pN1而非pN0。胰腺周?chē)鷧^(qū)域包括腹主動(dòng)脈周?chē)牧馨徒Y(jié)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一。2. 術(shù)前減黃問(wèn)題(1)術(shù)前減黃的主要目的是緩解瘙癢、膽管炎等癥狀,同時(shí)改善肝臟功能、降低手術(shù)死亡率。(2)對(duì)癥狀嚴(yán)重,伴有發(fā)熱,敗血癥,化膿性膽管炎患者可行術(shù)前減黃處理。(3)減黃可通過(guò)引流和/或安放支架,無(wú)條件的醫(yī)院可行膽囊造瘺。(4)一般于減黃術(shù)2周以后,膽紅素下降初始數(shù)值一半以上,

14、肝功能恢復(fù),體溫血象正常時(shí)再次手術(shù)切除腫瘤。3. 根治性手術(shù)切除指證(1)年齡<75歲,全身狀況良好。(2)臨床分期為期以下的胰腺癌。(3)無(wú)肝臟轉(zhuǎn)移,無(wú)腹水。(4)術(shù)中探查癌腫局限于胰腺內(nèi),未侵犯腸系膜門(mén)靜脈和腸系膜上靜脈等重要血管。(5)無(wú)遠(yuǎn)處播散和轉(zhuǎn)移。4.手術(shù)方式(1)腫瘤位于胰頭、胰頸部可行胰十二指腸切除術(shù)。(2)腫瘤位于胰腺體尾部可行胰體尾加脾切除術(shù)。(3)腫瘤較大,范圍包括胰頭、頸、體時(shí)可行全胰切除術(shù)。5. 胰腺切除后殘端吻合技術(shù)胰腺切除后殘端處理的目的是防止胰漏,胰腸吻合是常用的吻合方式,胰腸吻合有多種吻合方式,保持吻合口血運(yùn)是減低胰漏發(fā)生的關(guān)鍵。6. 姑息性手術(shù)問(wèn)題對(duì)術(shù)

15、前判斷不可切除的胰腺癌患者,如同時(shí)伴有黃疸,消化道梗阻,全身?xiàng)l件允許的情況下可行姑息性手術(shù),行膽腸,胃腸吻合。7. 并發(fā)癥的處理及處理原則(1)術(shù)后出血 術(shù)后出血在手術(shù)后24小時(shí)以?xún)?nèi)為急性出血,超過(guò)24小時(shí)為延時(shí)出血。主要包括腹腔出血和消化道出血。 腹腔出血:主要是由于術(shù)中止血不徹底、術(shù)中低血壓狀態(tài)下出血點(diǎn)止血的假象或結(jié)扎線(xiàn)脫落、電凝痂脫落原因,關(guān)腹前檢查不夠,凝血機(jī)制障礙也是出血的原因之一。主要防治方法是手術(shù)中嚴(yán)密止血,關(guān)腹前仔細(xì)檢查,重要血管縫扎,術(shù)前糾正凝血功能。出現(xiàn)腹腔出血時(shí)應(yīng)十分重視,量少可止血輸血觀(guān)察,量大時(shí)在糾正微循環(huán)紊亂的同時(shí)盡快手術(shù)止血。 消化道出血:應(yīng)激性潰瘍出血,多發(fā)生在

16、手術(shù)后3天以上。其防治主要是術(shù)前糾正患者營(yíng)養(yǎng)狀況,盡量減輕手術(shù)和麻醉的打擊,治療主要是保守治療,應(yīng)用止血藥物,抑酸,胃腸減壓,可經(jīng)胃管注入冰正腎鹽水洗胃,還可經(jīng)胃鏡止血,血管造影栓塞止血,經(jīng)保守?zé)o效者可手術(shù)治療。(2)胰瘺:凡術(shù)后7天仍引流出含淀粉酶的液體者應(yīng)考慮胰瘺的可能,Johns Hopkins的標(biāo)準(zhǔn)是腹腔引流液中的胰酶含量大于血清值的3倍,每日引流大于50ml。胰瘺的處理主要是充分引流,營(yíng)養(yǎng)支持,生長(zhǎng)抑素對(duì)胰瘺治療的作用尚有待于進(jìn)一步研究。(3)胃癱 胃癱目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)經(jīng)檢查證實(shí)胃流出道無(wú)梗阻;胃液>800ml/d,超過(guò)10天;無(wú)明顯水電解質(zhì)及酸堿平衡異常;

17、無(wú)導(dǎo)致胃乏力的基礎(chǔ)疾??;未使用平滑肌收縮藥物。 診斷主要根據(jù)病史、癥狀、體征,消化道造影、胃鏡等檢查。 胃癱的治療主要是充分胃腸減壓,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)心理治療或心理暗示治療;應(yīng)用胃腸道動(dòng)力藥物;治療基礎(chǔ)疾患和營(yíng)養(yǎng)代謝的紊亂;可試行胃鏡檢查,反復(fù)快速向胃內(nèi)充氣排出,可2-3天重復(fù)治療。(三)化學(xué)治療化學(xué)治療的目的是延長(zhǎng)生存期和提高生活質(zhì)量。1. 輔助化療目前已經(jīng)有證據(jù)表明,胰腺癌術(shù)后輔助化療可延長(zhǎng)生存。常用化療藥物為吉西他濱 1000mg/m2 靜脈滴注 >30分鐘,每周1次,用2周停1周,21天一個(gè)周期,總共4周期(12周)。輔助化療注意事項(xiàng) 胰腺癌的輔助化療應(yīng)在根治術(shù)1月左右后開(kāi)始;輔助化療前

18、準(zhǔn)備包括腹部盆腔增強(qiáng)CT掃描,胸部正側(cè)位相,外周血常規(guī)、肝腎功能、心電圖及腫瘤標(biāo)志物CEA,CA19-9等?;熤屑皶r(shí)觀(guān)察并處理化療相關(guān)不良反應(yīng)。2. 姑息化療同輔助化療。3.治療效果化學(xué)治療的療效評(píng)價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(附錄D)。(四)放射治療放射治療主要用于不可手術(shù)的局部晚期胰腺癌的綜合治療,術(shù)后腫瘤殘存或復(fù)發(fā)病例的綜合治療,以及晚期胰腺癌的姑息減癥治療。不具備放射治療條件者轉(zhuǎn)至有條件的上級(jí)醫(yī)院。1.治療原則(1)采用5-氟尿嘧啶或健擇為基礎(chǔ)的同步化放療。(2)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部晚期不可手術(shù)切除胰腺癌,如果病人一般情況允許,應(yīng)給予同步化放療,期望取得可手術(shù)

19、切除的機(jī)會(huì)或延長(zhǎng)病人生存時(shí)間。(3)非根治性切除有腫瘤殘存病例,應(yīng)給予術(shù)后同步化放療。(4)如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)法手術(shù)切除或無(wú)法手術(shù)切凈時(shí),可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后同步化放療。(5)胰腺癌根治性切除術(shù)后無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例可以考慮給予術(shù)后同步化放療。(6)不可手術(shù)晚期胰腺癌出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、骨或其他部位轉(zhuǎn)移灶引起疼痛,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時(shí),如果病人身體狀況允許,通過(guò)同步化放療或單純放療可起到很好的姑息減癥作用。(7)術(shù)后同步化放療在術(shù)后4-8周病人身體狀況基本恢復(fù)后進(jìn)行。(8)放療應(yīng)采用三維適形或調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)以提高治療的準(zhǔn)確性以及保護(hù)胰腺周?chē)闹匾恼=M織和器官,骨轉(zhuǎn)移病人姑息減癥治療可考慮使

20、用常規(guī)放療技術(shù)。2.防護(hù)采用常規(guī)的放療技術(shù),應(yīng)注意對(duì)肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù),以避免對(duì)它們的嚴(yán)重放射性損傷。3.治療效果化學(xué)治療的療效評(píng)價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(附錄D)。(五)胰腺癌分期治療模式1. 可手術(shù)切除胰腺癌,術(shù)后輔助放療目前沒(méi)有定論,可以考慮術(shù)后4-8周輔以同步化放療。2. 可手術(shù)胰腺癌術(shù)后有腫瘤殘存,建議術(shù)后4-8周同步化放療。3. 如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)法手術(shù)切除或無(wú)法徹底手術(shù)時(shí),可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后同步化放療。4. 不可手術(shù)切除局部晚期胰腺癌,無(wú)黃疸和肝功能明顯異常,病人身體狀況較好,建議穿刺活檢,再給予同步化放療。5. 局部晚期不可手術(shù)

21、病例,存在黃疸和肝功能明顯異常者,膽管內(nèi)置支架或手術(shù)解除黃疸梗阻,改善肝功能后,如果身體狀況允許,有病理證實(shí),建議(5-Fu/吉西他濱)同步化放療/單純化療/參與臨床研究。6. 術(shù)后局部復(fù)發(fā)病例,無(wú)黃疸和肝功能明顯異常,身體狀況較好,經(jīng)穿刺病理證實(shí),建議(5-Fu/吉西他濱)同步化放療/參與臨床研究,存在膽道梗阻和肝功能異常者,先解除膽道梗阻,改善肝功能再考慮治療。7. 不可手術(shù)晚期胰腺癌出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、骨或其他部位轉(zhuǎn)移灶引起疼痛,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時(shí),如果病人身體狀況允許,可考慮同步化放療或單純放療以減輕病人癥狀,改善生活質(zhì)量。(六)介入治療1.介入治療原則(1)必須在具備數(shù)字減影血管造影機(jī)

22、的醫(yī)院進(jìn)行。(2)必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證。(3)必須強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化和個(gè)體化。2. 介入治療適應(yīng)證(1)影像學(xué)檢查估計(jì)不能手術(shù)切除的局部晚期胰腺癌。(2)因內(nèi)科原因失去手術(shù)機(jī)會(huì)的胰腺癌。(3)胰腺癌伴肝臟轉(zhuǎn)移。(4)控制疼痛、出血等疾病相關(guān)癥狀。(5)灌注化療作為特殊形式的新輔助化療。(6)術(shù)后預(yù)防性灌注化療或輔助化療。(7)梗阻性黃疸(引流術(shù)、內(nèi)支架置入術(shù))。3. 介入治療禁忌證(1)相對(duì)禁忌證:造影劑輕度過(guò)敏。 KPS評(píng)分70分。 有出血和凝血功能障礙性疾病不能糾正及明顯出血傾向者。 血象低,白細(xì)胞4000,血小板7萬(wàn)。(2)絕對(duì)禁忌證:肝腎功能?chē)?yán)重障礙:總膽紅素51umol/L、ALT1

23、20U/L。大量腹水、全身多處轉(zhuǎn)移。全身情況衰竭者。4. 介入治療操作規(guī)范(1)將導(dǎo)管分別選擇性置于腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈行動(dòng)脈造影,若可見(jiàn)腫瘤供血血管,經(jīng)該動(dòng)脈灌注化療。(2)若未見(jiàn)腫瘤供血?jiǎng)用},則根據(jù)腫瘤的部位、侵犯范圍及供血情況確定靶血管。原則上胰頭、胰頸部腫瘤經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈灌注化療;胰體尾部腫瘤多經(jīng)腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈灌注化療。(3)如伴有肝臟轉(zhuǎn)移,需同時(shí)行肝動(dòng)脈灌注化療或/和栓塞治療。(4)用藥:通常采用鉑類(lèi)、阿霉素類(lèi)、吉西他濱單藥或聯(lián)合應(yīng)用。藥物劑量根據(jù)患者體表面積、肝腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)具體決定。5. 經(jīng)動(dòng)脈介入治療(TAIT)為主的“個(gè)體化”方案(1)伴有梗阻性黃疸

24、的患者可行內(nèi)支架置入術(shù)。(2)伴有腹腔或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且引起癥狀的患者,可聯(lián)合放射治療。(七)支持治療最佳支持治療的目的是減輕癥狀,提高生活質(zhì)量:1. 控制疼痛疼痛是胰腺癌最常見(jiàn)的癥狀之一。首先需要明確疼痛的原因,對(duì)于消化道梗阻等急癥常需請(qǐng)外科協(xié)助。其次要明確疼痛的程度,根據(jù)病人的疼痛程度,按時(shí)、足量口服鴉片類(lèi)止痛藥。輕度疼痛可口服消炎痛、撲熱息痛、阿司匹林等非甾類(lèi)抗炎藥;中度疼痛可在非甾類(lèi)抗炎藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合弱嗎啡類(lèi)如可待因,常用氨芬待因、洛芬待因等,每日34次;重度疼痛應(yīng)及時(shí)應(yīng)用口服嗎啡,必要時(shí)請(qǐng)放射治療科協(xié)助止痛;避免僅僅肌肉注射杜冷丁等。注意及時(shí)處理口服止痛藥物的不良反應(yīng)如惡心嘔吐、便

25、秘、頭暈頭痛等。2. 改善惡液質(zhì)常用甲羥孕酮或甲地孕酮以改善食欲;注意營(yíng)養(yǎng)支持,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正肝腎功能不全和水、電解質(zhì)紊亂。七、 隨訪(fǎng) 對(duì)于新發(fā)胰腺癌患者應(yīng)建立完整的病案和相關(guān)資料檔案。治療后定期隨訪(fǎng)和進(jìn)行相應(yīng)檢查。治療后2年內(nèi)每3個(gè)月、 2年后每6個(gè)月隨訪(fǎng)一次,復(fù)查血常規(guī),肝腎功能,血清腫瘤標(biāo)志物,腹部CT/B超,胸片,直至5年,以后每年復(fù)查1次,復(fù)查血常規(guī),肝腎功能,血清腫瘤標(biāo)志物,腹部CT/B超,胸片。介入治療后3至6周進(jìn)行隨訪(fǎng),療效判定采用國(guó)際通用實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治療間隔通常為1月-1.5月間,或根據(jù)患者再發(fā)疼痛時(shí)間決定重復(fù)TAIT的時(shí)間。 26附錄AWHO胰腺外分泌腫瘤的組織

26、學(xué)分類(lèi)(2006)上皮性腫瘤 良性漿液性囊腺瘤 8441/0粘液性囊腺瘤 8470/0導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺瘤 8453/0成熟畸胎瘤 9080/0交界性(未確定惡性潛能)粘液性囊性腫瘤伴中度不典型性 8470/1導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺瘤伴中度不典型性 8453/1實(shí)性-假乳頭狀腫瘤 8452/1惡性導(dǎo)管腺癌 8500/3粘液性非囊性癌 8480/3印戒細(xì)胞癌 8490/3腺鱗癌 8560/3未分化(間變性)癌 8020/3伴有破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的未分化癌 8035/3混合性導(dǎo)管-內(nèi)分泌癌 8154/3 漿液性囊腺癌 8441/3粘液性囊腺癌 8470/3非侵襲性 8470/2侵襲性 8470/3導(dǎo)管內(nèi)

27、乳頭-粘液腺癌 8453/3非侵襲性 8453/2侵襲性( 乳頭-粘液腺癌) 8453/3 腺泡細(xì)胞癌 8550/3腺泡細(xì)胞囊腺癌 8551/3混合性腺泡-內(nèi)分泌癌 8154/3胰母細(xì)胞瘤 8971/3實(shí)性-假乳頭狀癌 8452/3其它 非上皮性腫瘤繼發(fā)性腫瘤 附錄B胰腺癌國(guó)際分期UICC/AJCC TNM分期(2002)T-原發(fā)腫瘤   Tx 不能測(cè)到原發(fā)腫瘤 T0 無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù) Tis 原位癌M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 T1 腫瘤局限于胰腺,最大徑2cm* T2 腫瘤局限于胰腺,最堧徑2cm* T3 腫瘤擴(kuò)展至胰腺外,但未累及腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈T4 腫瘤侵犯腹腔動(dòng)脈和腸系膜

28、上動(dòng)脈N-區(qū)域淋巴結(jié)Nx 不能測(cè)到區(qū)域淋巴結(jié)N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx 不能測(cè)到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移注:* 經(jīng)CT 測(cè)量(最大徑)或切除標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)分析分期:0 期 Tis N0 M0A 期 T1 N0 M0B 期 T2 N0 M0A 期 T3 N0 M0B 期 T1、T2、T3 N1 M0期 T4 任何N M0期任何T 任何N附錄C病人狀況評(píng)分C.1 Karnofsky評(píng)分(KPS,百分法)表C.1 Karnofsky評(píng)分 1009080706050403020100正常,無(wú)癥狀和體征,無(wú)疾病證據(jù)能正?;顒?dòng),有輕微癥狀和體征勉強(qiáng)可進(jìn)行正?;顒?dòng)

29、,有一些癥狀或體征生活可自理,但不能維持正常生活或工作生活能大部分自理,但偶爾需要?jiǎng)e人幫助,不能從事正常工作需要一定幫助和護(hù)理,以及給與藥物治療生活不能自理,需要特別照顧和治療生活嚴(yán)重不能自理,有住院指征,尚不到病重病重,完全失去自理能力,需要住院和積極的支持治療重危,臨近死亡死亡C.2 Zubrod-ECOG-WHO 評(píng)分(ZPS,5分法)表C.2 Zubrod-ECOG-WHO 012345正?;顒?dòng)癥輕狀,生活自理,能從事輕體力活動(dòng)能耐受腫瘤的癥狀,生活自理,但白天臥床時(shí)間不超過(guò)50%腫瘤癥狀嚴(yán)重,白天臥床時(shí)間超過(guò)50%,但還能起床站立,部分生活自理病重臥床不起死亡附錄D放射及化學(xué)治療療效判定標(biāo)準(zhǔn)1.WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1981):完全緩解(CR),腫瘤完全消失超過(guò)1個(gè)月。 部分緩解(PR),腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達(dá)50%,其他病變無(wú)增大,持續(xù)超過(guò)1個(gè)月。病變穩(wěn)定(SD),病變兩徑乘積縮小不超過(guò)50%,增大不超過(guò)25%,持續(xù)超過(guò)1個(gè)月。病變進(jìn)展(PD),病變兩徑乘積增大超過(guò)25%。 2RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2000):2.1靶病灶的評(píng)價(jià)完全緩解(CR),所有靶病灶消失。部分緩解(PR),靶病灶最長(zhǎng)徑之和與基線(xiàn)狀態(tài)比較,至少減少30%。病變進(jìn)展(PD),靶病灶最長(zhǎng)徑之和與治療

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