醫(yī)院評(píng)審26個(gè)檔案盒內(nèi)容細(xì)條目

1、檔案盒內(nèi)容細(xì)條目（供各科參考）6)職能部門的監(jiān)管記錄7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄4、臨床討論記錄檔案1、科室簡介 1）科室簡介 2）科室運(yùn)行構(gòu)架 3）科室醫(yī)護(hù)人員基本情況 4）科室基本人員的流動(dòng)情況記錄 5）科室專家簡介及專家門診時(shí)間 6）科室開展的繼續(xù)教育項(xiàng)目登記表 7）科室開展的社會(huì)公益活動(dòng)登記表8）科室獲得的榮譽(yù)和獎(jiǎng)勵(lì)2、醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)檔案1)目錄2)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表4)執(zhí)業(yè)護(hù)士檔案登記表5)醫(yī)護(hù)人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件6)特殊上崗證大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證）3、培訓(xùn)考核記錄檔案1)目錄2)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3)法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核4)三基培訓(xùn)記錄

2、及考核表課件/試卷，簽到/成績）5)業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄與考核表1）術(shù)前討論記錄檔案（1）目錄(2) 醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件(3) 術(shù)前討論記錄本 2)疑難危重病討論記錄檔案及住院超過 30天患者科室討論記錄目錄醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件疑難危重病討論記錄本(4)住院超過30天患者上報(bào)記錄3) 死亡討論記錄檔案(1)目錄(2)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件死亡討論記錄本職能部門的監(jiān)管記錄科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 5、會(huì)診記錄檔案 1)院外會(huì)診記錄檔案醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件(1) 本科醫(yī)師外出會(huì)診外出會(huì)診登記表(2) 院外專家來院會(huì)診A、來院會(huì)診登記表B、會(huì)診記錄本(3) 職能部門的監(jiān)管記錄(4) 科室的持續(xù)改進(jìn)記錄2) 院內(nèi)多學(xué)科綜合

3、診療會(huì)診記錄檔案(同一時(shí)間三個(gè)以上?？仆瑫r(shí)會(huì)診)會(huì)診登記本 會(huì)診小結(jié) 職能部門的監(jiān)管記錄 科室的持續(xù)改進(jìn)記錄6醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檔案1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工 4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護(hù)人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計(jì)劃和工作總結(jié)5）科主任質(zhì)控手冊6)質(zhì)控小組的工作會(huì)議記錄、檢查與評(píng)價(jià)記錄7)職能部門的監(jiān)管記錄8)科室的持續(xù)改進(jìn)記錄7、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄1)目錄2)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3)二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件9)職能部門的監(jiān)管記錄10）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄9、醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)管理檔案1） 目錄4）科室的一、二、三類技術(shù)目錄5)

4、職能部門的監(jiān)管記錄6)科室的持續(xù)改進(jìn)記錄科室各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案1)目錄2)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3)各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表4)各級(jí)醫(yī)師處方授權(quán)表5)各級(jí)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表6)各級(jí)醫(yī)師操作授權(quán)表7)類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案8)各級(jí)醫(yī)師的能力評(píng)價(jià)及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3)緊急情況下人員替代方案4)科室高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄與管理流程5)科室高風(fēng)險(xiǎn)患者管理記錄本6)醫(yī)療技術(shù)管理報(bào)表(月報(bào)與年報(bào))7)科室的持續(xù)改進(jìn)記錄10、交接班管理檔案1)目錄2)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3)主管醫(yī)生變更交接記錄登記本4)科室交班記錄本5)護(hù)士交班記錄本6)職能部門的監(jiān)管記錄7)科室的持續(xù)改進(jìn)記錄11、科研管理

5、記錄檔案1)目錄2)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3)可持續(xù)性的科研發(fā)展科室有明確的科研研究方向有合理的科研人才梯隊(duì)年度有科研和人才培養(yǎng)計(jì)劃各項(xiàng)在研項(xiàng)目中期評(píng)估表4)(5)(6)(7)科研成果轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用的案例及效益評(píng)估科室人才培養(yǎng)記錄科室主要學(xué)術(shù)或社會(huì)兼職記錄近3年各級(jí)科研立項(xiàng)登記表科室的持續(xù)改進(jìn)記錄12：臨床教學(xué)管理檔案5)近3年獲獎(jiǎng)科研項(xiàng)目登記表7)近3年發(fā)表醫(yī)學(xué)論文登記表7)科教科對(duì)科室的督察記錄8)1)2)3)4)5)6)1)目錄2)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3)抗生素的管理記錄(1)科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)(2)科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度目錄醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 臨床教學(xué)管理制度

6、科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核 實(shí)習(xí)生講座教學(xué)總結(jié)13、藥品管理記錄檔案#)職能部門的監(jiān)管記錄8)科室的持續(xù)改進(jìn)記錄14、單病種質(zhì)量控制和臨床路徑管理記錄檔案科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動(dòng)記錄(5)科室抗菌藥物使用合理性分析記錄(2011年起)使用量排名前三位的抗菌藥物品種 每月住院患者抗菌藥物使用率 抗菌藥物使用強(qiáng)度 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率門診使用抗菌藥物處方比例每季度抗生素的耐藥品種排位(6)處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度執(zhí)行表4)5)毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況基藥的管理記錄：使用

7、品種、使用率、存在問題、改進(jìn)措施6)高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄1)單病種質(zhì)量控制管理記錄(1)目錄醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件6)醫(yī)院常規(guī)消毒登記本7)醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本9)手衛(wèi)生項(xiàng)目推進(jìn)管理資料(3)單病種質(zhì)量控制實(shí)施小組成員及分工表(4)單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程(5)單病種質(zhì)量信息登記表職能部門的監(jiān)管記錄(7)科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 2)臨床路徑管理記錄(1)目錄(2) 醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件(3) 臨床路徑小組成員及分工表(4) 科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本(5)進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序變異和退出原因分析記錄(7)臨床路徑定期評(píng)估記錄(8

8、)臨床路徑患者的入組率和入組完成率(9)臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表(10)職能部門的監(jiān)管記錄(11)科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 15、感染管理記錄檔案1)目錄2)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3)醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄4)消毒劑使用登記本5)消毒物品及紫外線燈使用登記本8)多重耐藥菌管理資料10) 圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料(手術(shù)科室)11）手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料（手術(shù)科室） 12）三個(gè)重點(diǎn)部位（導(dǎo)管血液感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染）預(yù)防控 制管理資料 13）科室特色管理資料 14）職能部門的監(jiān)管記錄 15）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄16：傳染病管理檔案1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3）傳染病記錄本，無漏報(bào)17、“

9、危急值”管理記錄檔案 1） 目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室“危急值”相關(guān)知識(shí)及處置流程的培訓(xùn)記錄 4）科室常見的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登記本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄18、非計(jì)劃再次手術(shù)與非計(jì)劃重返住院記錄檔案1)目錄2)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3)非計(jì)劃再次手術(shù)患者登記本4)非計(jì)劃重返住院患者登記本1)目錄2)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件5)6)職能部門的監(jiān)管記錄7)科室的持續(xù)改進(jìn)記錄科室對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)和非計(jì)劃重返住院患者的原因分析討論記錄19、醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案3)科室投訴管理4)高風(fēng)險(xiǎn)患者分析：13項(xiàng)(1) 低收入階層的患者(2) 孤寡老人或有子女

10、，但家庭不和睦者(3) 在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者(4) 預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者(5) 本人對(duì)治療期望值過高者(6) 對(duì)交代病情重表示難以理解者(7) 有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者(8) 病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者(9) 有醫(yī)療糾紛傾向的患者(10) 高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者(11) 需要使用貴重自費(fèi)藥品或材料者(12) 由于交通事故有可能推諉責(zé)任者(13) 特殊身份的患者5) 醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案 (1)事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人 (2)事件記錄：A、事件經(jīng)過B、科室分析討論意見C醫(yī)院組織的安全分析記錄D處理結(jié)果E改進(jìn)措施6) 院內(nèi)感染事件、藥物不

11、良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄檔案 (1)事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人 (2)事件記錄A、事件經(jīng)過B、科室分析討論意見C醫(yī)院組織的安全分析記錄D處理結(jié)果E改進(jìn)措施7) 職能部門的監(jiān)管記錄8) 科室的持續(xù)改進(jìn)記錄20、出院病人管理記錄檔案1)目錄2)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3)出院指導(dǎo)和隨訪登記本及資料4)出院復(fù)診患者、慢性病患者中長期預(yù)約登記本5)出院便民服務(wù)措施流程6)每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表7)職能部門的監(jiān)管記錄1) 目錄8) 科室的持續(xù)改進(jìn)記錄21、患者健康教育記錄檔案1)目錄2)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3)住院期間開展的健康教育記錄4)出院后開展的健康教育記錄5)科室提供給患者的健康教育資料6)職能部門的監(jiān)管記錄7)科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 22、會(huì)議記錄檔案1)目錄2)中層會(huì)記錄本3)科務(wù)會(huì)記錄本4)科室重大事件討論記錄本5)職能部門的監(jiān)管記錄6) 科室的持