醫(yī)療風(fēng)險管理方案

1、醫(yī)療風(fēng)險管理方案在醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風(fēng)險無處不在。醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)院管理 人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風(fēng)險的責(zé)任人或受 害者。為了避免醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管 理，特制訂我院醫(yī)療風(fēng)險管理規(guī)定。、指導(dǎo)原則醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險防范的重要責(zé)任人，要對可能發(fā)生的風(fēng)險具有預(yù)見性, 注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風(fēng)險環(huán)節(jié)，力求控制。對于不 可控風(fēng)險，要權(quán)衡利弊，降低風(fēng)險。難以避免的風(fēng)險，一定要向患者交代清楚, 征得患者同意后方可實施。二、醫(yī)療風(fēng)險管理制度1. 院長是全院醫(yī)療風(fēng)險管理工作的第一責(zé)任者，主管院長承擔(dān)主管業(yè)務(wù)的 風(fēng)險管理責(zé)任

2、，各科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險管理責(zé)任。2. 醫(yī)院各科室員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種 醫(yī)療風(fēng)險隱患，規(guī)避、控制、上報風(fēng)險，提出改進措施，保證醫(yī)療工作的安全 和質(zhì)量。3. 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科級質(zhì)量與安全管理小組負責(zé)醫(yī)療風(fēng) 險管理工作，通過院科兩級進行管理，開展日常風(fēng)險管理工作。4. 院科兩級各質(zhì)量與安全管理組織每月結(jié)合實際工作，對風(fēng)險因素從發(fā)生 概率及導(dǎo)致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。5. 科級質(zhì)量與安全管理小組每月進行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學(xué)習(xí), 避免可預(yù)測的醫(yī)療風(fēng)險。6. 科級質(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險因素，即

3、時 召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行 解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報至醫(yī)務(wù)科。在每月活動中，查找出的風(fēng)險、隱患， 科內(nèi)首先提出處理意見，并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員工的意見，選 擇最優(yōu)方案落實，并將所采取的措施通報科內(nèi)。7. 院長每半年對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會活動記錄進行檢查，醫(yī)療質(zhì)量 與安全管理委員會每季度對科級質(zhì)量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問 方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措 施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進 一步進行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內(nèi)進行醫(yī)療風(fēng)險管理工作，及

4、時將有 關(guān)情況上報醫(yī)院，對科內(nèi)提出問題或意見 24小時內(nèi)給予答復(fù)。8. 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每半年對檢查結(jié)果進行匯總、整理、分析, 上報主管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一年度的醫(yī)療風(fēng)險管 理重點并制定年度工作方案。三、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警標準（以下情況應(yīng)當(dāng)預(yù)警）1 .危重病人搶救及高風(fēng)險手術(shù)病人。2. 急、重、危病人應(yīng)做特殊檢查和處理的，轉(zhuǎn)診病人具有一定風(fēng)險的。3. 麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應(yīng)的。4. 界于多學(xué)科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負責(zé)制后, 存在一定風(fēng)險的。5.對于自知或他人的提示下，有違反規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險 的。6. 對診療效果不滿意，

5、可能引起醫(yī)療爭議的院內(nèi)感染以及對操作較復(fù)雜, 有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準確判斷的。7.對相關(guān)檢查不健全，各項指征與相關(guān)檢查不一致、報告單不準確、可能 帶來不良后果的。8.對新技術(shù)、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術(shù)保障的 前提下，仍可能存在醫(yī)療風(fēng)險的。9. 對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前和使用中 發(fā)現(xiàn)存在隱患的。10. 因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當(dāng)（粗暴），不負責(zé)任，擅自做主，可能造成風(fēng)險的。11 .對患方認為服務(wù)態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當(dāng)解釋病情等引發(fā) 激烈爭議的。四、醫(yī)療風(fēng)險識別方法（一）醫(yī)療風(fēng)險分

6、類1. 管理風(fēng)險診療銜接管理制度不完善。如病人術(shù)中并發(fā)癥無應(yīng)對措施或相應(yīng)專家會 診職能不清。執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉，門診醫(yī)生不夠熟悉地方相關(guān)法規(guī)政策，如醫(yī)保、 公費醫(yī)療報銷范圍，開藥天數(shù)。 開展新技術(shù)（項目）風(fēng)險。2. 診療風(fēng)險診療風(fēng)險表現(xiàn)在如下幾個方面： 錯誤診斷延誤診斷遺漏診斷顛倒主次診斷以癥狀體征代替診 斷或不寫診斷。3. 檢查治療風(fēng)險選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、腎、 造血功能損害、心律失常、胃腸道反應(yīng)等） 手術(shù)，各種穿刺損傷及并發(fā)癥。（出血、感染、氣胸，心包填塞等） 輸液反應(yīng)。（熱原反應(yīng)、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應(yīng)） 過敏反應(yīng)。（過敏性休克、喉

7、頭水腫等） 濫施輔助檢查。（不必要、昂貴、重復(fù)的儀器檢查不能報銷或引發(fā)不滿, 孕婦行X線檢查等）（二）規(guī)避風(fēng)險的措施1.增強風(fēng)險意識，立足防范為主崗位培訓(xùn)及安全教育。所有醫(yī)務(wù)人員無論職務(wù)高低、年齡大小均需進行 帶教并經(jīng)考核合格后上崗。落實醫(yī)患溝通制度。強調(diào) 四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、 特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預(yù) 后。會診及轉(zhuǎn)科診治制度。凡三次門診不能確診者轉(zhuǎn)門診辦公室聯(lián)系會診, 凡住院患者有疑問需轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院治療需向醫(yī)務(wù)科上報。醫(yī)療文件書寫規(guī)定。要求內(nèi)容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據(jù)。 凡手術(shù)、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需

8、簽字留底封存。2.監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風(fēng)險點質(zhì)量監(jiān)控組織完整。由各科主任、護士長、醫(yī)生、護士組成質(zhì)量與安全 管理小組。 堅持風(fēng)險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、手術(shù)、輸液、過敏試 驗及預(yù)防接種。 及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應(yīng)，及時協(xié)調(diào)處理，常 可免除訴訟并收到事半功倍的效果。 急救藥品齊備，人員設(shè)備在位，狀態(tài)良好（三）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控。抽查病歷，注意應(yīng)用醫(yī)院管理部門考評結(jié)果和調(diào)查數(shù) 據(jù)以彌補監(jiān)控人力不足。五、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警程序?qū)τ诳赡馨l(fā)生的一般醫(yī)療風(fēng)險，由科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理人員、科主任預(yù)先收 集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風(fēng)險，科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理人員、科主任通過書 面或電話報醫(yī)務(wù)科備案，

9、必要時報主管院長。對因醫(yī)療風(fēng)險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關(guān)科室及時報醫(yī)務(wù)科。六、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警響應(yīng)對于可能發(fā)生的風(fēng)險，科內(nèi)質(zhì)量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時 做出適當(dāng)?shù)脑u估。必要時，由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會分析，確 定可能發(fā)生風(fēng)險的程度，并適時發(fā)生預(yù)警信號。七、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警處理對可能發(fā)生的風(fēng)險，依照分析原因，確定控制、預(yù)防的措施，予以控制。 對于可能涉及醫(yī)療爭議的，向患方履行好告知義務(wù)，辦理書面告知及知情同意 手續(xù)。對可能發(fā)生難以控制的醫(yī)療風(fēng)險，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室積極做出妥善處 理，并記錄。醫(yī)院醫(yī)師及醫(yī)技人員法律教育培訓(xùn)計劃與實施方案為保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活 動，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提高運行績效，促進 醫(yī)院的健康和可持續(xù)性發(fā)展；同時也本著對患者負責(zé)、對醫(yī)護人員本人負責(zé)、 對醫(yī)院負責(zé)的原則，2014年要對全院全員進行法律法規(guī)教育的培訓(xùn)。具體培訓(xùn) 內(nèi)容及實施措施如下：培訓(xùn)內(nèi)容:其中醫(yī)師以執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、侵權(quán)責(zé)任法、病例書寫規(guī)范、醫(yī)療 事故處理條例、醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范為主要學(xué)習(xí)內(nèi)容；藥劑師以藥品管理法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、處方管理辦 法試行為主要學(xué)習(xí)內(nèi)容。培訓(xùn)對象:醫(yī)師及醫(yī)技人員培訓(xùn)時間