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約品經(jīng)營許可證申請表擬辦企業(yè)名稱:申請人:填報日期:受理部門:四川省資陽食品藥品監(jiān)督管理局受理日期:四川省食品藥品監(jiān)督管理局制填報說明81、申辦人完成企業(yè)籌建工作后，請按申請審查表內容認真填寫。2、內容填寫應準確、完整，不得涂改。3、申請審查表中不僅要填寫執(zhí)業(yè)藥師或專業(yè)技術職稱和學歷的情況，還應附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或專業(yè)技術職稱證書和學 歷證書的復印件。4、申請書以及其他申報資料，應統(tǒng)一使用A4 紙，標明目錄及頁碼，并裝訂成冊。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊地址經(jīng)營范圍經(jīng)營方式倉庫地址法定代表人職務技術職稱企業(yè)負責人職務技術職稱質量負責人職務技術職稱質量管理部門負責人從事藥品質量管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師/技術職稱聯(lián)系人電話郵政編碼人 員 情 況職工總數(shù)從事質量管理、驗收、養(yǎng)護人員總數(shù)藥學技術人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其他設施設倉儲設施設備驗收養(yǎng)護儀器設備計算機（臺）配備總量購進記錄用備入庫驗收用銷售記錄用出庫復核用現(xiàn)場驗收記錄成員所在單位姓名（簽字）檢查項目組長：組員：組員：檢查組成員檢查情況及結論檢查組長簽字:審批意見公公示時間公示形式公示結果示自：年月日情況至：年月日審查 意 見經(jīng)辦人：年月日審 核 意 見負責人：年月日審 批 意 見審批：年月日（公章）企業(yè)名稱注冊地址企業(yè)法定代表人（負責人）質里負責人經(jīng)營方式經(jīng)營范圍倉庫地址許可證編號許可

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