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文檔簡介

約品經(jīng)營許可證申請表擬辦企業(yè)名稱:申請人:填報日期:受理部門:四川省資陽食品藥品監(jiān)督管理局受理日期:四川省食品藥品監(jiān)督管理局制填報說明81、申辦人完成企業(yè)籌建工作后，請按申請審查表內(nèi)容認(rèn)真填寫。2、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。3、申請審查表中不僅要填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，還應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué) 歷證書的復(fù)印件。4、申請書以及其他申報資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4 紙，標(biāo)明目錄及頁碼，并裝訂成冊。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊地址經(jīng)營范圍經(jīng)營方式倉庫地址法定代表人職務(wù)技術(shù)職稱企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人從事藥品質(zhì)量管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱聯(lián)系人電話郵政編碼人 員 情 況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其他設(shè)施設(shè)倉儲設(shè)施設(shè)備驗收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計算機（臺）配備總量購進(jìn)記錄用備入庫驗收用銷售記錄用出庫復(fù)核用現(xiàn)場驗收記錄成員所在單位姓名（簽字）檢查項目組長：組員：組員：檢查組成員檢查情況及結(jié)論檢查組長簽字:審批意見公公示時間公示形式公示結(jié)果示自：年月日情況至：年月日審查 意 見經(jīng)辦人：年月日審 核 意 見負(fù)責(zé)人：年月日審 批 意 見審批：年月日（公章）企業(yè)名稱注冊地址企業(yè)法定代表人（負(fù)責(zé)人）質(zhì)里負(fù)責(zé)人經(jīng)營方式經(jīng)營范圍倉庫地址許可證編號許可

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