卵巢腫瘤的鑒別診斷

1、卵巢腫瘤的鑒別診斷中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院腫瘤影像診斷科戴景蕊寫在課前的話卵巢腫瘤是婦科常見的腫瘤，發(fā)病率居全身各器官首位，在婦科疾病中卵巢腫瘤患病率為4.3%23.9%,其中卵巢惡性腫瘤占 10%左右，卵巢惡性腫瘤 5年存活率較低，徘徊在253 30%由于缺乏特異性的早期診斷，以致有2/3以上卵巢癌患者在就診時已達(dá)晚期。因此，降低卵巢癌病人病死率的關(guān)鍵在于早期診斷。本課件詳細(xì)介紹了卵巢腫瘤囊性和囊實性，實性腫瘤，全腹型病變的影像學(xué)鑒別要點，旨在為臨床上起一定的指導(dǎo)作用。一、卵巢腫瘤的常見表現(xiàn)上皮間質(zhì)腫瘤多數(shù)呈囊性或以囊為主的囊實性腫塊，少數(shù)呈實性；良性者邊界清楚，囊壁薄光整，實性密

2、度均勻；惡性邊界模糊，常有壁結(jié)節(jié)，沙粒鈣化，增強(qiáng)后實性部分呈中等-明顯強(qiáng)化。性索間質(zhì)腫瘤多數(shù)呈實性伴有大片變性低密度改變，少數(shù)呈囊實性，無壁結(jié)節(jié)，邊界清楚，增強(qiáng)后輕度-中度強(qiáng)化。生殖細(xì)胞腫瘤良性者絕大多數(shù)呈含有脂肪的囊性或以囊為主的囊實性混雜腫塊，伴有粗大鈣化或骨骼。惡性者呈實性或以實為主，邊界尚清楚，可伴有不規(guī)則沙粒鈣化，增強(qiáng)后無性細(xì)胞瘤輕度強(qiáng)化，內(nèi)胚竇瘤明顯強(qiáng)化。卵巢腫瘤可表現(xiàn)為同病異影，也可表現(xiàn)為異病同影的現(xiàn)象，也就是鑒別診斷中的主要內(nèi)容。上皮間質(zhì)腫瘤描述錯誤的是（）A.良性者邊界清楚，囊壁薄光整，實性密度均勻B.惡性邊界模糊，常有壁結(jié)節(jié)，沙粒鈣化C.多數(shù)呈實性腫塊D.增強(qiáng)后實性部分呈中

3、等-明顯強(qiáng)化正確答案：C解析：上皮間質(zhì)腫瘤多數(shù)呈囊性或以囊為主的囊實性腫塊，少數(shù)呈實性。卵巢囊腫、卵巢囊腺瘤、卵巢皮樣囊腫、巧克力囊腫和膿腫如何鑒別？思考二、卵巢腫瘤的鑒別診斷一囊性或囊實性腫物的鑒別1、概述在卵巢腫瘤的鑒別診斷中，主要根據(jù)腫瘤的表現(xiàn)分為三大類，一個是囊性和囊實性腫瘤的鑒別，第二實性腫瘤的鑒別，第三全腹型病變的鑒別。卵巢的囊性和囊實性腫瘤的鑒別，這是臨床最常見的鑒別類型。卵巢腫瘤尤其是發(fā)病率最高的是卵巢癌，在就診時往往呈全腹 型病變，均為三期或四期腫瘤，已經(jīng)發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移，引起腹水，腹部腫塊，結(jié)腸旁溝或盆底， 肝周表面種植轉(zhuǎn)移。要和其他的腫瘤相鑒別，尤其是胃癌、結(jié)腸癌發(fā)生腹腔種植

4、轉(zhuǎn)移，一些 腹腔結(jié)核發(fā)生的腹水相鑒別。2、附件區(qū)囊性腫物的鑒別附件區(qū)腫瘤表現(xiàn)為囊實性或囊性的良性腫瘤的囊腺瘤，皮樣囊腫，囊腺癌，少見的顆粒細(xì)胞瘤的囊性變之后的腫瘤，腺纖維瘤也要進(jìn)行鑒別。 另外臨床上還有一些來自生殖細(xì)胞的囊腫，生理性的囊腫， 單純性囊腫。生理性囊腫正常情況下一般不大于三公分，偶爾見特異性的病例，表現(xiàn)為 6到8個公分，此時也應(yīng)與腫瘤相鑒別。巧克力囊腫，也叫子宮內(nèi)膜異位，也表現(xiàn)為囊性的，也要和腫瘤進(jìn)行鑒別。 盆腔里發(fā)生感染后， 形成附件區(qū)膿腫包裹積液， 這時候也可表現(xiàn)為囊性和囊實性，這時候要排除腫瘤診斷。附件區(qū)的囊性腫物鑒別如表一所示:囊壁張力魂強(qiáng)化卵巢裳腫薄一般單無卵巢囊腺磨薄大

5、少或多無，輕度卵巢皮樣囊腫稍厚大單或多無，脂液巧克力囊腫稍厚一般單或嫁妹囊中明顯膿腫厚低小，少明顯！附件區(qū)囊實性惡性腫物囊壁不規(guī)則，大于3mm ,實性成份不規(guī)則，囊內(nèi)外有乳頭或結(jié)節(jié)，實性成份內(nèi)有腫瘤血管，可伴有腹膜轉(zhuǎn)移。良性腫物囊壁規(guī)則，小于3mm ,囊實部分分界清晰銳利，實性部分密度均勻，無或少腫瘤血管。3、典型病例a圖1圖一所示為三個病例，都表現(xiàn)為囊性腫物。邊界較清晰且銳利，里面有少些分膈，分膈清晰。仔細(xì)的觀察可知第一個病例是囊腫，第二個病例是漿液性囊腺瘤，第三個是漿液性囊腺癌。這三個病例共同特點壁非常薄，密度很均勻，這點無法進(jìn)行區(qū)別，但比較張力，漿液性囊腺瘤張力比囊腫稍微大一點。漿液性囊

6、腺癌雖然表現(xiàn)為囊， 但細(xì)微觀察，里面有小的乳頭結(jié)節(jié)。囊壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，分膈下方有小的軟組織結(jié)節(jié)。圖2圖2為巧克力囊腫，畸胎瘤，黏液性囊腺瘤，黏液性囊腺癌的鑒別圖片，都可以表現(xiàn)為多房囊性腫瘤。第一個病例囊壁稍厚，有強(qiáng)化，內(nèi)有囊，旁邊還有囊，子內(nèi)囊的感覺。第二個病例的密度和囊腺癌比較密度是低，測CT值很低，完全是負(fù)值，囊里有一個小的軟組織結(jié)節(jié)，反復(fù)測 CT值有助于明確診斷。第三例是典型的漿液性囊腺瘤，密度分房多，各個房之間密度不一致， 房間隔清晰，而黏液性囊腺癌里出現(xiàn)軟組織結(jié)節(jié)，相對較大，增強(qiáng)也較明顯。圖3圖3為卵巢囊腫，表現(xiàn)為囊實性腫塊，以囊為主。左側(cè)可見一大囊，外側(cè)有小的月牙 形囊性區(qū)域，壁厚

7、，右側(cè)表現(xiàn)為囊實性，囊性成分里密度不均勻，強(qiáng)化明顯，左邊圖像可見 膜強(qiáng)化非常明顯，結(jié)合臨床，有腹痛病史，發(fā)燒或低熱考慮附件區(qū)膿腫。圖4圖4示病人子宮附件區(qū)有實性結(jié)節(jié)，周圍囊性區(qū)域，重建冠狀面圖像，可以看到囊性區(qū)域，內(nèi)有實性結(jié)節(jié)，超聲圖像子宮周圍囊性區(qū)域，內(nèi)有實性結(jié)節(jié)，囊內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)，單房,壁較薄，密度較均勻。首先診斷考慮是不是囊腺瘤，手術(shù)證實不是囊腺瘤，是異物，實性成 分為病人在外院手術(shù)后腹腔留下的棉團(tuán)，周圍形成包裹積液，很像漿液性囊腺瘤。三、卵巢腫瘤的鑒別診斷一附件區(qū)實性腫物的鑒別卵巢癌是上皮間質(zhì)腫瘤，常見表現(xiàn)為囊性或囊實性，少數(shù)完全表現(xiàn)為實性或浸潤狀生長。這時候要和實性腫物鑒別，另外還有一

8、些少見上皮腫瘤，腺纖維瘤，波納氏瘤都可以表現(xiàn)為實性。這時候要進(jìn)行鑒別。性索間質(zhì)腫瘤的卵泡膜細(xì)胞瘤也可以表現(xiàn)為實性，生殖細(xì)胞來源的無性細(xì)胞瘤也完全是實性，這些實性腫瘤要進(jìn)行相互間鑒別。另外還要和臨床常見的轉(zhuǎn)移到卵巢的轉(zhuǎn)移瘤，卵巢發(fā)生其他罕見腫瘤相鑒別。輸卵管也可以發(fā)生腫瘤，發(fā)病率非常低，有良性也有惡性，惡性多，良性少，闊韌帶也可以發(fā)生肌瘤，要和卵泡膜細(xì)胞瘤進(jìn)行鑒別，子宮漿膜性肌瘤，也可以長在附件區(qū)，這時候要和卵巢腫瘤鑒別，另外還有一些盆腔的其他腫物也要進(jìn)行鑒別。轉(zhuǎn)移瘤無性細(xì)胞瘤卵泡膜細(xì)胞瘤圖5圖5為三組四個病例，四個病例都表現(xiàn)為實性里伴有一些小的囊性區(qū)域，變性區(qū)域， 第一例是轉(zhuǎn)移瘤，第二例為無性

9、細(xì)胞瘤，第三例為卵泡膜細(xì)胞瘤。轉(zhuǎn)移瘤可以表現(xiàn)為實性， 一般為雙側(cè)，該病例表現(xiàn)為雙側(cè)，上緣融合，表現(xiàn)為實性，通過詢問病史，有無原發(fā)腫瘤病 史，病人年齡，30多歲時發(fā)現(xiàn)卵巢實性腫塊，邊界較清楚，考慮是否為腫瘤，詢問有無胃 腸道癥狀，若胃部不適，要進(jìn)行相關(guān)檢查。因為胃癌容易發(fā)生種植轉(zhuǎn)移到卵巢，還應(yīng)詢問大 便有無帶血，根據(jù)詢問結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)考慮。 表現(xiàn)為實性腫瘤的性索間質(zhì)腫瘤發(fā)生在閉經(jīng)前后 50歲左右，無性細(xì)胞瘤發(fā)生在 20歲以下較多。卵巢轉(zhuǎn)移瘤可見實性腫塊內(nèi)有囊性區(qū)，非常 銳利，沒有壁結(jié)節(jié)。無性細(xì)胞瘤實性腫塊，內(nèi)伴有小的囊性區(qū)和變性區(qū)，鑒別時還要考慮患 者年齡。卵泡膜細(xì)胞瘤里可有變性區(qū)域，要和闊韌帶肌

10、瘤和子宮肌瘤相鑒別，腫瘤和子宮邊界非常清晰，說明它不是漿膜下肌瘤。 肌瘤里的實性成分多呈漩渦狀分布，若為多結(jié)節(jié)融合，就是卵泡膜細(xì)胞瘤，再結(jié)合年齡。同時要再觀察子宮內(nèi)膜有沒有增厚，如子宮內(nèi)膜明顯增厚，診斷卵泡膜細(xì)胞瘤，如果沒有，還要鑒別，結(jié)合年齡正好處于絕經(jīng)前后這時候要想到卵泡膜 細(xì)胞瘤。卵巢移行細(xì)胞癌圖6表現(xiàn)為卵巢實性腫塊，內(nèi)有一些小的囊性區(qū)，周圍也有一些更低的區(qū)域，后面有低密度區(qū)，可以認(rèn)為是變性，考慮診斷是不是性索間質(zhì)腫瘤？但是最后病理證實是移行細(xì)胞癌，所以在鑒別診斷中，腫瘤表現(xiàn)混雜存在，同病異影異病同影，診斷過程中確定組織類型 還是有很多困難的。圖7圖7表現(xiàn)為雙側(cè)附件區(qū)實性腫塊，內(nèi)邊界較清

11、晰，密度不太均勻，可能是變性，也可能是壞死表現(xiàn)。最后術(shù)前診斷是惡性腫瘤，組織學(xué)類型是NHL術(shù)前沒法明確診斷。但是如細(xì)問有無臨床其他部位的病史，如頸部淋巴瘤、縱隔淋巴瘤、腹膜后淋巴瘤，如果有就要想到淋巴瘤的侵犯，如果沒有，或同時存在，那也是淋巴瘤侵犯，術(shù)前診斷惡性腫瘤。圖8圖8為另兩例病人，均可見右側(cè)附件區(qū)出現(xiàn)實性腫塊，內(nèi)伴有一些壞死，邊界不清，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包繞腹主動脈和下腔靜脈。診斷惡性腫瘤。左側(cè)病人子宮右后方出現(xiàn)實性腫塊，內(nèi)有壞死區(qū)域， 手術(shù)證實是附件類癌，術(shù)前病理類型沒法診斷，只能診斷是惡性腫瘤。右側(cè)病人為輸卵管癌，術(shù)前只能診斷是惡性，無法明確診斷。圖9為另一例病人，右側(cè)附件區(qū)，卵巢

12、上方發(fā)現(xiàn)實性腫塊，右側(cè)卵巢看不清，實性腫塊里有強(qiáng)化，密度欠均勻，內(nèi)有小低密度區(qū)?？紤]卵巢癌？性索間質(zhì)腫瘤？卵巢癌表現(xiàn)多為囊性，實性成分邊界不清楚，性索間質(zhì)腫瘤明顯強(qiáng)化的較少，所以都不像。是否為生殖細(xì)胞？生殖細(xì)胞最常見的是含有脂肪，這里沒有脂肪，這時要詢問臨床病史，患者30多歲，閉經(jīng)兩月，所以術(shù)前診斷宮外孕，最后手術(shù)證實確實是宮外孕。圖10圖10病人子宮后方出現(xiàn)實性結(jié)節(jié)，內(nèi)有高密度區(qū)域，但雙側(cè)附件區(qū)沒有問題，考慮診斷是否為附件的來自卵巢的腫瘤？子宮漿膜下肌瘤呢？附件區(qū)的腫物常形成鈍角，故排除之。最后手術(shù)證實是盆腔異物，非常少見，該患者28年前剖腹產(chǎn)手術(shù)，留了一塊紗布，最后形成腫塊。闊韌帶肌瘤宮肌

13、瘤圖11圖11右側(cè)病例可以看到右側(cè)附件區(qū)大的腫物突入到盆腔上部，腫塊里密度較低，和子宮分界不清楚，子宮邊緣分界不清， 里頭稍微有些凹陷， 深入到子宮肌壁間，首先要想到是不是子宮肌瘤，漿膜下肌瘤向外突出生長。腫瘤也有變性，表現(xiàn)為低密度，條狀改變是典型子宮肌瘤的變性，留下了一些平滑肌的成分。圖11左側(cè)為附件區(qū)的病例，附件區(qū)團(tuán)塊，內(nèi)有實性成分，部分囊性，是腫瘤變性，囊性改變留下一些軟組織成分，可以稱為結(jié)節(jié)狀的， 也可以成弧狀表現(xiàn)。 也可形成完全實性表現(xiàn)。考慮腫物來自附件區(qū)， 內(nèi)有囊性也有實性， 鑒別診斷考慮會不會為顆粒細(xì)胞瘤？卵泡膜細(xì)胞瘤？最后手術(shù)證實是一個闊韌帶肌瘤，比較少見。圖12圖12是兩例病

14、例，上面病例左側(cè)可見實性腫塊，內(nèi)有小的囊性區(qū)域，邊界較清楚，增強(qiáng)程度非常明顯，結(jié)合右側(cè)可以看到囊性區(qū)域，邊緣壁厚，有明顯強(qiáng)化，診斷膿腫，結(jié)合臨床有發(fā)燒、腹痛更加明確診斷。下方為另一例病人，右側(cè)附件區(qū)有實性腫塊，大網(wǎng)膜也可見實性區(qū)域，內(nèi)部密度不均勻，術(shù)前診斷卵巢癌伴有腹膜種植轉(zhuǎn)移，手術(shù)證實不是，也是附件區(qū)炎性包塊，伴有腸系膜炎性包塊，附件區(qū)由于感染而形成大網(wǎng)膜區(qū)域和附件區(qū)炎性腫物，這種診斷起來比較困難，而且結(jié)合臨床沒有發(fā)燒史，只有通過手術(shù)才能區(qū)別。腹膜發(fā)生結(jié)核和卵巢癌如何鑒別？思考四、卵巢腫瘤的鑒別診斷一盆腹腔彌漫性病變的鑒別臨床上最常見是腹腔結(jié)核，腹膜原發(fā)漿液性乳頭狀癌，腹腔轉(zhuǎn)移瘤，腹膜間皮瘤

15、，腹膜平滑肌瘤。最多見的是腹腔轉(zhuǎn)移瘤，胃癌發(fā)生腹腔的種植轉(zhuǎn)移，這時需要和卵巢腫瘤伴有腹腔轉(zhuǎn)移進(jìn)行鑒別。另外臨床上可見一些腹腔結(jié)核， 如果術(shù)前能夠做出明確診斷， 對于腫瘤 的治療非常有好處， 如果診斷腹腔結(jié)核，不用手術(shù)，抗結(jié)核治療就可恢復(fù)。 術(shù)前明確診斷非 常關(guān)鍵，腹腔原發(fā)漿液性乳頭狀癌，一些腹膜間皮瘤和平滑肌瘤病比較少見。結(jié)核可以在雙側(cè)附件區(qū)，卵巢位置看到結(jié)節(jié)，囊性區(qū)域，實性，但邊緣不清楚，模糊，強(qiáng)化較明顯，卵巢癌可以有這種表現(xiàn)， 但它這種邊緣模糊和卵巢癌模糊是不一樣的， 卵巢癌 邊緣模糊是由于腫瘤細(xì)胞向外浸潤， 引起纖維化改變，外浸索條狀模糊狀表現(xiàn)僵硬。 卵巢結(jié) 核形成是由于結(jié)核桿菌種植在卵

16、巢， 形成滲出、炎性細(xì)胞浸潤，水樣滲出， 邊緣較模糊較淡 的表現(xiàn)，表現(xiàn)較軟。增強(qiáng)程度結(jié)核較高。此外子宮周圍和雙側(cè)附件區(qū)都可看到彌漫浸潤狀的表現(xiàn)，是由于滲出和纖維束滲出、炎性細(xì)胞滲出所以形成很不明顯，邊界不清的彌漫表現(xiàn)，和癌侵犯不一樣，癌侵犯較僵硬。增強(qiáng)后增強(qiáng)程度比癌的浸潤要明顯。腹膜發(fā)生結(jié)核和癌的區(qū)別在于，腹膜可以看到彌漫增厚，很廣泛，雙側(cè)。增厚光整，增強(qiáng)較明顯，如果癌的轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為腹膜無彌漫增厚，呈分布區(qū)域結(jié)節(jié)狀增厚。這種結(jié)節(jié)狀的增厚是由于癌細(xì)胞種植在腹膜上形成。而結(jié)核腹膜增厚主要是細(xì)菌刺激了腹膜，纖維束滲出而形成了彌漫增厚。若發(fā)生腹膜大網(wǎng)膜改變，如果是癌是細(xì)胞先種植，然后長大形成顆粒狀、網(wǎng)格

17、狀粗的 改變，而腹腔結(jié)核是由于結(jié)核桿菌刺激后形成纖維束滲出，模糊狀表現(xiàn)，而不是結(jié)節(jié)狀。結(jié)核的腹水一般是包裹狀，癌轉(zhuǎn)移形成的腹水一般都是游離的，除了黏液性囊腺癌發(fā) 生種植轉(zhuǎn)移形成假囊腺瘤可以形成局限，但黏液瘤密度和結(jié)核還是不一樣的。圖13圖13看到腹腔結(jié)核伴有淋巴結(jié)腫大，環(huán)狀強(qiáng)化，癌轉(zhuǎn)移也有這種環(huán)狀強(qiáng)化，所以看到環(huán)狀強(qiáng)化的腫大淋巴結(jié)不能直接診斷結(jié)核，結(jié)合其他的征象來診斷到底是轉(zhuǎn)移還是結(jié)核引起。結(jié)核可以看到腹膜彌漫增厚，腸表面有污濁感覺，不銳利。這是癌轉(zhuǎn)移最后形成大網(wǎng)膜 餅，結(jié)核形成餅狀較少。卵巢癌和腹腔結(jié)核的鑒別見表 2。表2腔結(jié)核腫塊 塊狀質(zhì)硬粘連形成的團(tuán)塊、棉團(tuán)狀、質(zhì)軟邊緣硬毛刺、條索絮狀、

18、軟絲狀大闕膜結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)狀絮狀，質(zhì)軟腹膜 結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則彌漫均勻，光整、明顯:強(qiáng)化腹水廣泛、游離多發(fā)、包惠卵巢癌描述不正確的是（）A.腫塊塊狀、質(zhì)硬B.大網(wǎng)膜結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)狀C.腹膜結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則D.腹水多發(fā)、包裹正確答案：D解析：卵巢癌腹水廣泛、游離。圖14圖14病例發(fā)生在卵巢的結(jié)核，從卵巢局部病變是粘連形成的有囊實性也有實性區(qū)域, 腹水，內(nèi)有實性結(jié)節(jié)。診斷較困難，實性強(qiáng)化非常明顯，和癌不太一致，冠狀位可以看到， 兩側(cè)卵巢強(qiáng)化明顯結(jié)節(jié)狀。圖15病人，雙側(cè)附件區(qū)沒有看到明確腫物，但是腹膜彌漫增厚，大網(wǎng)膜上可以看到形 成網(wǎng)膜餅，內(nèi)有顆粒、結(jié)節(jié)，伴有腹水。診斷是惡性腫瘤，但進(jìn)一步明確是什么??？是轉(zhuǎn)移 的

19、還是卵巢癌還是原發(fā)腹膜？最后病理證實是發(fā)生在卵巢表面癌，發(fā)生種植轉(zhuǎn)移。圖16圖16病人可以看到雙側(cè)附件區(qū)沒有腫物，大量的腹水，大網(wǎng)膜增厚有顆粒狀改變，是腹腔惡性腫瘤，轉(zhuǎn)移癌。但是是原發(fā)在卵巢轉(zhuǎn)移的還是原發(fā)在腹膜的，還是來自胃腸道的轉(zhuǎn) 移，這是沒法區(qū)別的。最后病理證實是原發(fā)腹膜癌。圖17圖17病人，腹腔廣泛病變，大網(wǎng)膜增厚形成餅狀，軟組織增厚，肝下緣也看到有增厚 表現(xiàn)，最后病人證實是腹膜間皮瘤，一定結(jié)合臨床。圖18圖18是另外一例腹膜間皮瘤，大網(wǎng)膜餅狀增厚，肝臟邊緣明顯增厚。腸管間隔增厚，腸壁彌漫增厚。腹膜間皮瘤會侵犯腸管表面，兩個之間又有粘連， 形成混合在一起的團(tuán)塊狀表現(xiàn)，男性病人還可在膀胱、直腸窩里也可以看到腹膜彌漫增厚。圖19卵巢可以發(fā)生多種組織成