呼吸內(nèi)科新病例題

1、安貞 呼吸內(nèi)科部分病例題01難楊X男26歲，酗酒后第二天晨起突發(fā)高熱，T39.1 C-39.7C,寒顫，咳嗽，右胸痛，自服泰諾林1片后，2小時體溫下降至36.7 ，大汗、頭暈、心悸、乏力、嗜睡、口渴、尿少，每日尿量約500ml。第三天煩躁不安，四肢厥冷，速來急診，經(jīng)對癥輸液處理后收入院。即往體健無藥物過敏史查體：T36.7C, P13軟/分，R3(ft/分，BP80/50mmHg精神煩躁，呼吸急促，口唇紫”皮膚無黃染及皮疹，顏面蒼白，咽充血，氣管居中，右肺呼吸運動減弱，右中上叩診濁音，心界不大，律正，心律134次/分，P2>A2右中上可聞及管狀呼吸音，偶聞細(xì)小水泡音，左肺呼吸音清晰，腹部

2、脹氣明顯，無明顯壓痛、反跳痛。無肌緊張。肝脾未及，四肢厥冷。輔助檢查：血常規(guī) WBC29.2109/L, N93%L7%Hb14g/LPLT206X 109/L, K3.2mmol/L,Na130mmol/L， CL96mmol/L，BUN8.1mmol/L， 血糖 6.1mmol/L ， 血氣分析：PH： 7.316 ， PaO2： 7.45Kpa(50mmH)g ， PaCO：24.12Kpa (31mmHg, BE -9mmol/L , ECG竇性心動過速，胸片：右上肺大片狀陰影問題：1、 診斷2、 診斷依據(jù)鑒別診斷四、 輔助檢查五、治療預(yù)后參考答案：（共10分）1、 診斷（2分）1,肺

3、炎球菌肺炎（0.5分）2,感染中毒性休克（0.7分）3,失代償性代謝性酸中毒（0.4分）4,電解質(zhì)紊亂，低N3低鉀（0.4分）2、 診斷依據(jù)（2分）1,急性起病，病前酗酒（0.2分）2,畏寒、高熱、咳嗽、右胸痛（0.2分）3, WBC NT （ 0.2 分）4,胸片：右上肺實變陰影（0.2分）5,體檢：右上叩濁，管狀呼吸音（0.2分）6,血壓下降，脈壓差縮?。?.2分）7,脈搏細(xì)弱，心率T ,四肢厥冷，尿少，多汗（0.2分） 8,血氣分析：PH<7.35, BE -9mmol/L （0.2 分）9,低 Na低 K （0.2 分）10, 口唇紫荊，PaO2<60mmHgO.2 分）3

4、、 鑒別診斷（1.5分）1,干酪性肺炎（0.5分）2,肺膿月中（0.5分）3,肺癌（0.5分）4、 輔助檢查（2分）1,血常規(guī)（0.4分）2,痰培養(yǎng)（0.4分）3,血培養(yǎng)（0.4分）4,胸片,胸部CT （0.4分）5,血氣分析，電解質(zhì)（0.4分）5、 治療預(yù)后（2.5分）1, 一般治療：吸O2臥床休息，足夠營養(yǎng)及維生素（0.5分）2,抗休克控制感染，糾正水電平衡紊亂（2分）抗休克（1）補充血容量，糾正酸中毒（0.5分）補平衡液及5碳酸氫鈉補足血容量指標(biāo)：口唇紅潤，肢端溫暖，BP上升到11.97Kpa （收縮壓），脈率100次/分，尿量30ml/h。（ 2）應(yīng)用血管活性藥物：（ 0.5 分）在補

5、充血容量基礎(chǔ)上應(yīng)用，可應(yīng)用多巴胺，以維持BP12 13.3Kpa （90-100mmH）g?？刂聘腥荆哼x用廣譜抗菌素（1）頭胞H、田代，待痰培養(yǎng)結(jié)果后調(diào)整，使體溫正常，WBC,肺部體征好轉(zhuǎn)。糾正水電平衡紊亂： （ 0.5 分）（2）有尿的情況下，補15%KCL10ml-20ml/日，補Na每日1219g。（0.5分）病例題02中等患者張XX,男，28歲，主因突發(fā)喘憋24小時入院?；颊?24小時前裝修居室時，突感鼻癢流涕，繼后胸悶，憋氣，自行吸入氣喘氣霧劑（異丙基腎上腺素）2噴，因癥狀不緩解，病人呼吸困難，煩燥不安，伴大汗，被家人急送醫(yī)院搶救?；颊呒韧w健，偶有不明原因的喘憋發(fā)作16年，數(shù)小時可

6、自行緩解，或噴用氣喘氣霧劑有效，故未引起重視，不吸煙，青鏈霉素過敏，其母親有”咳喘病”病史。查體：T36.2C, P12欹/分，R3砍/分，BP100/70mmHg神情焦慮，端坐位，呼吸急促，張口呼吸，大汗淋漓，皮膚無黃染及皮疹，唇指輕度紫紺，氣管居中，三凹征明顯，心率120次/ 分，律齊，各瓣膜無病理性雜音，雙肺滿布高調(diào)呼氣性哮鳴音，腹軟，肝脾未及，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。輔助檢查：血常規(guī) WBC7.6G/L N52% L44% E4% Hb132g/L。尿十項：正常.胸透：雙肺透光度增加，肺紋理略粗重.心電圖：竇性狀心動過速問題：1、 診斷2、 診斷依據(jù)3、 鑒別診斷4、 輔助檢

7、查5、 治療預(yù)后參考答案：（共10分）1、 診斷（2分）1,支氣管哮喘（1分）2,分度，重度發(fā)作（1分）2、 診斷依據(jù)（1.4分）1,特應(yīng)性體質(zhì)，有過敏史（0.2分）2,誘因明確（0.2分）3,間歇性發(fā)作（0.2分） 4,可自行或吸入2受體激動劑緩解（0.2分）5，青少年發(fā)?。?.2 分）6，嗜酸性粒細(xì)胞增多（0.2 分）7，癥狀持續(xù)24 小時以上，病情危重（ 0.2 分）3、 鑒別診斷（ 2.8 分）1，心源性哮喘（0.7 分）2，自發(fā)性氣胸（0.7 分）3，急慢性支氣管炎（0.7 分）4，大氣道阻塞性疾?。?.7 分）4、 輔助檢查（ 1.2 分）1，血氣分析（ 0.2 分）2，胸片（0.

8、2 分）3，血IgE （0.2 分）4，血電解質(zhì)測定（0.2 分）5，呼吸功能檢查，包括支氣管舒張試驗（病人情況許可時）（ 0.2 分）6，皮膚敏感試驗（0.2 分）5、 治療預(yù)后（ 2.8 分）1，避開過敏原（ 1 分）2，控制急性發(fā)作（1.2 分） （ 1）擬腎上腺素藥物皮下注射（ 0.2 分）（2）充分補液25003000ml/日（0.2分）（ 3）茶堿類藥物靜注（0.2 分）（ 4）腎上腺皮質(zhì)激素靜脈輸注（0.2 分）（ 5）注意糾正電解質(zhì)紊亂（0.2 分）（ 6）氧療（0.2 分）3，緩解期治療（0.4 分）（ 1）避開過敏源（ 0.2 分）（ 2）糖皮質(zhì)激素長期吸入治療（0.2 分

9、）病例題03難患者劉XX,男，71歲，因咳嗽喘憋反復(fù)發(fā)作40余年，神志不清一天，急診收入?；颊呖人?，咳痰40余年，多于冬季發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)34個月，反復(fù)不愈，近6年活動后漸感喘憋，2周前受涼后，咳喘加劇，痰色黃，不易咳出伴低熱，雙下肢浮腫，嗜睡，晨起發(fā)現(xiàn)患者神志不清，呼之不應(yīng)，急送醫(yī)院。既往吸煙史50年，20支/ 日，戒煙2年， 56年前曾患浸潤型肺結(jié)核，已愈。查體：T37.8C, P9欹/分，R2軟/分，BP120/65m或昏迷，面色潮紅，皮膚濕潤，唇指紫紺明顯，淺表淋巴結(jié)不大，壓眶反射存在，雙側(cè)球結(jié)膜充血，水腫，頸靜脈怒張，氣管居中，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音弱，右肺可聞濕羅音及

10、痰鳴音，心尖搏動于劍突下，心率96次/分，有早搏10次/分，P2>A2三尖瓣區(qū)可聞II級S.M,腹隆起，肝部右季 肋下3cmi可及，質(zhì)中度硬，腰躺部及雙下肢浮月中（+）,無杵狀指，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī) WBC12.O 109/L , N80% L20% Hb180g/L, PLT300X 109/L , RBC5.4X 109/L。尿十項：旦白（+） , WBC0 3個/HP,余正常。胸片，雙肺紋理粗亂，右中下肺野斑片狀密 度增高影，右上纖維索條影，可見鈣化灶，右肺下動脈增粗，心界向兩側(cè)擴大。血氣分析： PH7.21, PaG6.0kpa （45mmHg , PaC0l1.7

11、kpa （88mmHg, BE6.5mmol/L。心電圖：竇狀 心動過速，房性早搏.電軸右偏.肺性" P'波H, m, avF, RV1+SV5=1.7mv問題：1、 診斷2、 診斷依據(jù)3、 鑒別診斷4、 輔助檢查5、 治療預(yù)后參考答案：（共10分）1、 診斷（2.3分）1,慢性肺原性心臟病，急性加重期（0.6分）2,呼吸衰竭，II型（0.3分）3,肺性腦?。?.2分）4,心功能IV級（0.2分）5,慢性喘息型支氣管炎（0.4分）6,慢性阻塞性肺氣月中（0.4分）7,陳舊性肺結(jié)核（0.2分）2、 診斷依據(jù)（1.5分）1,慢支病史數(shù)十年，有吸煙史（0.3分）2,臨床上有右心功能

12、不全的癥狀及體征（0.3分）3,有肺動脈高壓，右室肥大的證據(jù)（0.3分）4,除外其它心臟?。?.3分）0.3 分）5,肺心病基礎(chǔ)上，由于肺部感染加重，出現(xiàn)肺性腦病（3、 鑒別診斷（1.2分）1,風(fēng)濕性心臟?。?.4分）2,發(fā)組型先天性心臟?。?.4分）3,冠心?。?.4分）4、 輔助檢查（1.8分）1,血 K, NaCL （0.5 分）2，痰培養(yǎng)+藥物痰涂片（0.5 分）3,痰找TB菌（0.2分）4，超聲心動圖（0.2 分）5,使 RT+f血（0.2 分）5、 治療預(yù)后（ 3.2 分）1，呼吸衰竭（ 1.6 分）（ 1）積極控制感染，選用廣譜強力抗生素（ 0.4 分）（2）通暢呼吸道，解痙化痰

13、，建立人工氣道，經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管（0.4 分）（3）呼吸機輔助通氣（0.4 分）（4）持續(xù)低流量吸氧（0.4 分）2，心力衰竭（1 分）（ 1）利尿劑間歇少量（0.4 分）（2）強心劑，小劑量酌情（0.4 分）（3）血管擴張劑（0.2分）3，并發(fā)癥處理及對癥治療（0.6 分）（ 1）糾正酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂（ 0.2分）2）糾正心律失常（0.2分）（3）營養(yǎng)支持（0.2分）病例題04較難 患者男，55歲，今年4月因喘息呼吸困難5天住院。既往反復(fù)喘息40余年，春季多發(fā)， 診斷哮喘；既往有高血壓病史。查體：P126次/分，R32次/分，BP160/100mmhg端坐呼吸, 煩躁，皮膚多汗，紫

14、荊，桶狀胸，雙肺滿布哮鳴音，未聞及濕羅音，心律齊，未聞及額外 心音及雜音，下肢無水月中。問題：1、 診斷2、 診斷依據(jù)3、 鑒別診斷4、 輔助檢查5、 治療預(yù)后參考答案：（共10分）一、 診斷（2分）1,重度支氣管哮喘，發(fā)作期（0.5分）2,慢性阻塞型肺疾?。?.5分）3,呼吸衰竭（0.5分）4,高血壓?。?.5分）3）抗膽堿：霧化吸入愛喘樂（0.5 分）1,哮喘病史；春季多發(fā)，這次春季復(fù)發(fā)；P126次/分，R32次/分，端坐呼吸，煩躁，皮膚多汗，紫紺，雙肺滿布哮鳴音（ 0.5 分） 。2，哮喘 40 余年；桶狀胸；緩解后做肺功能協(xié)助診斷。 （ 0.5 分）3，上述診斷；煩躁，紫紺；進(jìn)一步做血

15、氣分析協(xié)助診斷。（ 0.5 分）4,高血壓病史；查體 BP160/100mmhg （0.5分）3、 鑒別診斷（1 分）1，心源性哮喘（0.5 ）2，支氣管肺癌（0.5 分）4、 輔助檢查（1 分）1，進(jìn)一步做血氣分析，肺功能和舒張實驗，胸片，血常規(guī)（ 0.5 分）2， ECG， UCG。 （ 0.5 分）5、 治療預(yù)后（ 4 分）1，氧療（0.5 分）2，平喘（1.5 分）（1） B2激動劑：霧化吸入或靜點（0.5分）3，抗炎（0.5 分）（ 1）靜點激素（0.5 分）4，其它（1.5 分）（ 1）口服白三烯拮抗劑如扎魯司特，化痰，注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡（0.5 分）（ 2）防治下呼吸道感

16、染如頭孢呋新（0.5 分）（ 3）機械通氣（0.5 分）病例題 05 較難患者男性， 70 歲，嗜煙，慢性咳嗽咳痰20 年，進(jìn)行性氣短6 年余。曾住院診斷慢支。5 天前著涼病情惡化入院。查體：神志恍惚，紫紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，兩肺散在干羅音，兩肺底可聞及中小濕羅音，劍下心臟搏動，心律齊，P2>A2腹膨隆，肝大肋下2cm質(zhì)中，觸痛，下肢浮月中。血氣： PH7.28PaCO276mmHgPaO250mifeH覘：WBC1.7 x 109/L , N79% 血 Na125mmol/LK4.3mmol/LCL86mmol/L問題：1、 診斷（ 5 分）2、 診斷依據(jù)3、 鑒別診斷四、輔助檢查（

17、1 分）3，冠心?。?.4 分）參考答案：（共10分）1、 診斷（ 2.5 分）1,肺源性心臟病 心功能m級（0.5分）2, II型呼衰（0.5分）3，呼吸性酸中毒失代償性（0.5 分）4，肺性腦?。?.5 分）5，電解質(zhì)紊亂（0.5 分）2、 診斷依據(jù)（ 2.5 分）1，病史：老年男性，嗜煙，慢支病史，進(jìn)行性氣短，加重5 天。 （ 1 分）2,體征：桶壯胸；P2>A2;劍下心臟搏動；頸靜脈怒張，腹膨隆，肝大肋下2cmi 3,下肢浮腫；神志恍惚，紫紺。 （ 1 分）4,輔助檢查：血氣提示呼吸性酸中毒失代償性，II型呼衰；WB（J口中性分類升高；5,血 Na, CL降低。（0.5 分）3、

18、 鑒別診斷（ 1.2 分）1，風(fēng)濕性心臟?。?0.4 分）4、 輔助檢查（ 1.2 分）1， EKG（ 0.2 分）2，胸片（ 0.2 分）3， UCG（ 0.2 分）4，復(fù)查血氣（0.2 分）5，痰培養(yǎng)+藥敏（0.2 分）6，肺功能（0.2 分）5、 治療預(yù)后（ 2.6 分）1，保持呼吸道通暢：（ 1）祛痰：溴已新或吸痰； （ 0.3 分）（ 2）平喘：沙丁胺醇，氨茶堿，異丙托溴胺，地塞米松（0.3 分）2,糾正缺氧和CO2fW留（ 1）氧療： （ 0.25 分）（ 2）呼吸興奮劑：如可拉明（0.25 分）（ 3）機械通氣（0.25 分）3，控制感染：應(yīng)用抗生素。0.5 分）4，治療右心衰：

19、利尿，強心。0.5 分）5，其他：補充生理鹽水，注意腦水腫，營養(yǎng)支持治療（0.25 分）病例題 06 易董XX,男75歲，慢性咳嗽，咳痰二十余年，伴喘憋五年，加重半月入院.患者二十余年前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，以后每于受涼后均有發(fā)作，多于冬春季節(jié)出現(xiàn)，五年前發(fā)作時伴喘憋，尤以活動后明顯，休息后可緩解。半月前受涼后上述癥狀再次發(fā)作，咳嗽，黃白痰，不易咳出，無發(fā)熱，活動后氣喘，自服藥物后無緩解而入院。既往有長年吸煙史，無藥物過敏史。查體：T36.6C, P82次/分，R22次/分，BP130/75mmHg端坐位，喘息貌，口唇無明顯發(fā)紺，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺扣診過清音，散在干鳴音，雙下肺少許濕羅

20、音， P2 無亢進(jìn)，肝，脾未及，雙下肢無浮腫。輔助檢查：血常規(guī) WBC10.2X190L ,N75%血氣分析：雙肺紋理粗重。肺功能：FEV1.0/FVC65% FEV1.0%52%.、電圖：大致正常.問題：1、 診斷2、 診斷依據(jù)3、 鑒別診斷4、 輔助檢查治療預(yù)后參考答案：（共10分）1、 診斷（ 2 分）慢性阻塞性肺疾病II級（2分）2、 診斷依據(jù)（ 2 分）1，病史（ 0.5 分）2，體征：端坐位，喘息貌，桶狀胸，雙肺叩診過清音，散在干鳴音（ 0.5 分）3，胸片：雙肺紋理粗重（ 0.5 分）4,肺功能：符合COP盼級的H級標(biāo)準(zhǔn)（0.5分）3、 鑒別診斷（ 2 分）1，支氣管哮喘（0.5

21、 分）2，支氣管擴張（0.5 分）3，肺結(jié)核（ 0.5 分）4，肺癌（ 0.5 分）4、 輔助檢查（ 2 分）1，胸部CT（ 0.5 分）2， UCG（ 0.5 分）3，復(fù)查血氣（0.5 分）4，痰培養(yǎng)+藥敏（ 0.5 分）5、 治療預(yù)后（ 2 分）1，氧療：持續(xù)低流量吸氧（ 0.5 分）2，支氣管擴張劑：受體興奮劑，抗膽堿藥，茶堿（0.5 分）3，使用抗菌素：根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果合理選用抗菌素（0.5 分）4，糖皮質(zhì)激素：如氣喘不緩解，可靜脈短時間應(yīng)用激素（0.5 分）病例題 07 易患者男性， 49 歲，反復(fù)咳嗽咳痰40 余年，伴間斷痰中 10 余年，加重1 周患者 40 余年前曾患”支氣管肺炎

22、”，具體治療不詳。其后即反復(fù)出現(xiàn)咳嗽咳痰，多為黃粘痰，受涼感冒后咳嗽咳痰癥狀加重，痰量明顯增多，予靜脈抗炎治療可好轉(zhuǎn)。 40 余年來上述癥狀反復(fù)發(fā)作，并于近10 余年患者間斷出現(xiàn)痰中帶血，口服止血藥物可好轉(zhuǎn)。 1 周前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰明顯加重，痰量增多，黃綠色膿痰，伴痰中帶血，為鮮血，與痰液混合，每日約 4-5 口，伴發(fā)熱，體溫最高39，伴寒戰(zhàn)，伴輕度活動后氣短，無明顯喘息，無胸痛，胸悶，來我院門診予抗炎止血治療（具體不詳）后，體溫降至正常，咳嗽咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，但仍為黃粘痰，不易咳出，為進(jìn)一步治療入院。既往： 6 歲時患”支氣管肺炎”， 當(dāng)時醫(yī)治條件欠佳。 否認(rèn)其他慢性病史。 吸煙史 20

23、 余年，6 支 / 日。查體：T37c BP120/80mmhgP90：/分R18次/分神清，精神可，發(fā)育正常，口唇無明顯紫荊，胸廓無畸形，雙肺呼吸音對稱，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕羅音，未聞及干鳴音。心界不大，心率齊，無雜音。腹軟，肝脾未及，雙下肢不腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC13G/LN83%匈片：左下肺紋理粗重，紊亂，局部呈卷發(fā)狀陰影問題：1、 診斷2、 診斷依據(jù)3、 鑒別診斷4、 輔助檢查5、 治療預(yù)后參考答案：（共10分）6、 診斷（1分）1,支氣管擴張癥（1分）7、 診斷依據(jù)（2分）1,病史：反復(fù)咳嗽咳痰40余年，伴間斷痰中10余年（0.5分）2,既往史：6歲時患”支氣管肺炎”，

24、當(dāng)時醫(yī)治條件欠佳（0.5分）3,體征：左下肺可聞及濕羅音（0.5分）4,胸片：左下肺紋理粗重，紊亂，局部呈卷發(fā)狀陰影（0.5分）8、 鑒別診斷（1.5分）1,慢性阻塞性肺疾?。憾嘁娪谖鼰煹闹欣夏昊颊?，發(fā)作多有明顯季節(jié)性，多為白色泡沫痰,少有痰中帶血，伴活動耐力逐漸下降。查體：桶狀胸，雙下肺濕羅音，可聞及干鳴音，胸 片：雙肺紋理粗重，透亮度增高等肺氣腫表現(xiàn)（ 0.5 分）2，肺膿腫：急性起病，發(fā)熱，咳嗽，膿臭痰，但本病慢性病程中的急性發(fā)作，且胸片表現(xiàn)不支持（ 0.5 分）3，先天性肺囊腫：也可表現(xiàn)為慢性咳嗽咳痰伴咯血，但胸片可見多個邊界纖細(xì)的圓形或橢圓形陰影，薄壁，周圍組織無浸潤（ 0.5 分）

25、9、 輔助檢查（ 1.5 分）1,胸部CT,尤其是HRCT（高分辨CT）,明確支氣管擴張的位置及范圍（0.5分）2，痰病原學(xué)檢查：痰涂片，痰培養(yǎng)，有助于抗生素的選擇（0.5 分）3，氣管鏡檢查：必要時可行氣管鏡檢查，及局部灌洗治療（0.5 分）10、 治療預(yù)后（ 4 分）1，保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液引流（ 1）祛痰藥物，霧化治療（ 0.5 分）（ 2）支氣管擴張藥物（0.5 分）（ 3）體位引流：患肺處于高位（0.5 分）（ 4）氣管鏡吸痰（0.5 分）2，積極控制感染（ 1）根據(jù)癥狀，體征，痰液顏色及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素（ 0.5 分）2）必要時可抗生素聯(lián)合治療，注意真菌與厭氧菌感染可能。

26、0.5 分）3,若通過HRCT此患者病變局限于一側(cè)或一葉肺組織，可考慮手術(shù)切除。 （1分）病例題 08 中等李XX,女，27歲，三周前著涼后出現(xiàn)發(fā)熱，Tmax37.8C, 一般為午后發(fā)熱，次晨緩解，無鼻塞，咽痛，咳嗽，咯痰，當(dāng)?shù)貞?yīng)用青霉素，頭孢菌素，百服寧等治療一周，療效不佳。兩周前出現(xiàn)痰中帶血，盜汗，胸部不適，為進(jìn)一步診治收入我科。既往體健，無外傷手術(shù)史，無藥敏史。體檢：T37.4C, Bp110/70mmH g消瘦，全身皮膚無黃染和出血點，鼻咽（），雙肺呼吸音清，右上肺可聞及少許濕啰音，左肺未見異常，HR76a/分，律齊，P2=A2各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝不大，移動性濁音

27、（） ，雙下肢不腫。輔助檢查：血 RtWBC6.9G/L N52% L48% Hb115g/L, ESR47mm,h 血液生化：K2.9mmol/L, Na136mmol/L ALT32U/L, Cr78umol/L ,血糖 5.7mmol/L , X 線胸片示右上肺斑片狀陰影， 其中可見空洞，痰及血細(xì)菌培養(yǎng)（） ，動脈血氣分析大致正常。問題：1、 診斷2、 診斷依據(jù)3、 鑒別診斷4、 輔助檢查5、 治療預(yù)后參考答案：（共10分）1、 診斷（2分）1,繼發(fā)型肺結(jié)核（1分）2,低鉀血癥（1分）2、 診斷依據(jù)（2分）般抗感染治療無1,青年女性，不明原因出現(xiàn)長期午后低熱，咳嗽，痰中帶血，盜汗等,效（

28、0.5分）2,血常規(guī) L48% ESRT （0.3 分）3,體檢右上肺濕啰音（0.2分）4 , X線胸片示右上肺斑片狀陰影，其中可見空洞（0.5分）5 .血 K<3.5mmol/L （0.5 分）三、 鑒別診斷（2分）1,肺炎（0.5分）2,慢性阻塞性肺疾?。?.5分）3,支氣管擴張（0.5分）4,肺癌（0.5分） 5,肺膿月中（0.5分）輔助檢查（ 2 分）1，痰涂片找抗酸桿菌（ 1 分）2, 5IUPPD皮試（0.5 分）3，必要時支氣管鏡檢查（刷片，活檢）（ 0.5 分）五、 治療預(yù)后（ 2 分）1，一般治療：臥床休息，加強營養(yǎng)，多食蔬菜水果，戒酒。 （ 0.5 分）2，應(yīng)用抗結(jié)核

29、藥物（總療程6 9 個月）3，強化期：異煙肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇（0.5 分）4，鞏固期：異煙肼，利福平（0.5 分）5，補鉀：氯化鉀緩釋片或口服液，氯化鉀注射液等（0.5 分）病例題09中等張X男56歲，淋雨受涼后第二天晨起突發(fā)高熱，T39.1 C-39.7C,伴寒顫，咳嗽，干咳為主， 少量白粘痰， 不易咯出， 右胸痛， 咳嗽或深吸氣時加劇， 自服泰諾林1片后， 大汗淋漓，體溫下降至36.7 ，四小時后，體溫復(fù)升至39.7 ，全身肌肉酸痛。速來急診，經(jīng)對癥輸液處理后收入院。即往體健，吸煙史多年，無藥物過敏史 查體：T39.5C, P12欹/分，R30/分，BP100/50mmHg神清

30、，精神弱，呼吸急促，口唇無紫紺，皮膚無黃染及皮疹，顏面蒼白，咽充血，氣管居中，右肺呼吸運動減弱，右中上叩診濁音，心界不大，律正，心律125次/分，P2>AZ右中上可聞及管狀呼吸音，偶聞細(xì)小 水泡音，左肺呼吸音清晰，腹部脹氣明顯，無明顯壓痛，反跳痛。無肌緊張。肝脾未及，雙下肢無浮腫。輔助檢查：血常規(guī) WBC19.2 109/L, N93% L7% Hb14g/L, PLT206X 109/L, K3.2mmol/L。 Na130mmol/L CL96mmol/L BUN8.1mmol/L 血糖 6.1mmol/L, ECG 竇性心動過速，胸片： 右上肺大片狀陰影問題：1、 診斷2、 診斷依

31、據(jù)3、 鑒別診斷4、 輔助檢查5、 治療預(yù)后參考答案：（共10分）1、 診斷（ 2 分）1，肺炎球菌肺炎（ 1 分）2,電解質(zhì)紊亂，低Na,低鉀（1分）2、 診斷依據(jù)（ 2 分）1，急性起病，病前淋雨受涼（ 0.4 分）2，畏寒，高熱，咳嗽，右胸痛（ 0.4 分）3，體檢：右上扣濁，管狀呼吸音（0.4 分）4,化驗：WBC NT 低 Na低 K （0.4 分）5，胸片：右上肺實變陰影（0.4 分）3、 鑒別診斷（ 1.5 分）1，干酪性肺炎（ 0.5 分）2，肺膿腫（ 0.5 分）3，肺癌（0.5 分）4、 輔助檢查（ 2 分）1，病原學(xué)檢查：痰涂片，痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)，有助于抗生素的選擇。 （

32、0.5 分）2,胸部CT:進(jìn)一步明確病變的位置及范圍。（0.5分）3，血氣分析：了解氧合狀況，有無酸堿失衡。（ 0.5 分）4，氣管鏡檢查：如病變吸收不佳，必要時可行氣管鏡檢查。（ 0.5 分）5、 治療預(yù)后（ 2.5 分）1, 一般治療：吸O2臥床休息，足夠營養(yǎng)及維生素（0.5分）2，控制感染，糾正水電平衡紊亂（1）控制感染：選用廣譜抗菌素，頭胞田代，待痰培養(yǎng)結(jié)果后調(diào)整，使體溫正常，WBC,肺部體征好轉(zhuǎn)。 （ 1分）（2）糾正水電平衡紊亂：每日液入量 2000ml左右，有尿的情況下，補15%KCL10ml-20ml/日，補N介日1219g。（1分）病例題10易患者劉XX,女，35歲，主因喘憋

33、咳嗽十年，加重7天入院?；颊呤陙矶嘤谇锛境霈F(xiàn)咳嗽喘憋，發(fā)作時以夜間及凌晨時為主，伴有咳嗽，咳白粘痰，無發(fā)熱，胸痛，咯血等表現(xiàn)。每年發(fā)作兩月左右，經(jīng)解痙平喘治療可以緩解。 7天前單位裝修后，感鼻癢流涕，繼后胸悶，憋氣，脫離環(huán)境及吸入B2受體興奮劑可以緩解。但7天來病人夜間呼吸困難，每夜均有憋醒。為進(jìn)一步診治來院?；颊呒韧^敏性鼻炎病史12年，不吸煙，青鏈霉素過敏，其父親有”咳喘病”病史。查體：T36.2C, P10欹/分，R3（ft/分，BP100/70mmHg神情焦慮，端坐位，呼吸急促，皮膚無黃染及皮疹，口唇無紫紺，氣管居中，三凹征不明顯，心率100次/ 分，律齊，各瓣膜無病理性雜音，雙肺可

34、聞及高調(diào)呼氣性哮鳴音，腹軟，肝脾未及，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。輔助檢查：血常規(guī) WBC7.6G/L N52% L44% E4% Hb132g/L。尿十項：正常.胸透：雙肺透光度增加，肺紋理略粗重. 心電圖：竇性狀心動過速問題：一、 診斷診斷依據(jù)鑒別診斷4、 輔助檢查5、 治療預(yù)后參考答案：（共10分）1、 診斷（2 分）1，支氣管哮喘（ 1 分）2，分度，中度發(fā)作（1 分）2、 診斷依據(jù)（ 1.4 分）1，特應(yīng)性體質(zhì)，有過敏史（ 0.2 分）2，誘因明確（0.2 分）3，間歇性發(fā)作（0.2 分）4,可自行或吸入02受體激動劑緩解（0.2分）5，青少年發(fā)病（0.2 分）6，嗜酸性粒細(xì)胞

35、增多（0.2 分）7，癥狀持續(xù)發(fā)作，病情中度（0.2 分）3、 鑒別診斷（ 1 分）1，心源性哮喘（ 0.5 ）1）避開過敏源（0.7分）4、 輔助檢查（ 1.2 分）1，血氣分析（ 0.2 分）2，胸片（ 0.2 分）3，血 IgE （0.2 分）4，血電解質(zhì)測定（0.2 分）5，呼吸功能檢查，包括支氣管舒張試驗（病人情況許可時） （ 0.2 分）6，皮膚敏感試驗（0.2 分）5、 治療預(yù)后（ 4.4 分）1，避開過敏原（ 1 分）2，控制急性發(fā)作（ 2 分）（ 1）吸入糖皮質(zhì)激素 500-1000微克 / 日，或口服糖皮質(zhì)激素 <60mg/d（0.4 分）（2）規(guī)則吸入B 2受體激動

36、劑（0.4分）（3）茶堿類藥物靜注（0.4 分）（4） 口服LT調(diào)節(jié)劑（0.4分）（ 5）可聯(lián)合吸入抗膽堿藥物（0.4 分）（ 2）糖皮質(zhì)激素長期吸入治療（0.7 分）病例題 11 易張某，男， 20 歲，鍛煉過程中突感右側(cè)胸痛，氣促，偶有咳嗽，無明顯喀痰，發(fā)熱。開始未予特殊處理，半日來癥狀逐漸加重，隨來門診。既往：體健，無食物藥物過敏史查體：T36.5C, P98次/分，R28次/分。呼吸急促，皮膚無黃染，氣管略向左移位，右肺叩鼓音，聽診右側(cè)呼吸音消失。心率98 次/ 分，律齊。腹部查體無異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC820QN65%、電圖：未見明顯異常。胸片：右側(cè)肺紋理消失，右肺壓縮約40

37、%問題：1、 診斷2、 診斷依據(jù)3、 鑒別診斷4、 輔助檢查5、 治療預(yù)后參考答案：（共10分）診斷（ 2 分）病例題 12 中等6、 診斷依據(jù)（ 1.5 分）1，青年患者，既往體健，在運動過程中胸痛，氣促。 （ 0.5 分）2，查體呼吸急促，氣管略向左移位，右肺叩鼓音，聽診右側(cè)呼吸音消失。（ 0.5 分）3，輔助檢查胸片：右側(cè)肺紋理消失，右肺壓縮約40%。 （ 0.5 分）7、 鑒別診斷（ 2 分）1，支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫（ 0.5 分）2，急性心肌梗死（0.5 分）3，肺血栓栓塞癥（0.5 分）4，肺大皰（0.5 分）8、 輔助檢查（ 1 分）1，監(jiān)測血常規(guī)（ 0.5 分）2，復(fù)查胸片

38、（ 0.5 分）9、 治療預(yù)后（ 3.5 分）1，嚴(yán)格臥床休息，經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（ 1.5 分）2，右側(cè)胸腔穿刺（1 分）3，如果肺復(fù)張不滿意，可加用閉式胸腔引流（ 1 分）患者女性， 67歲。反復(fù)咳嗽，咳痰15年，活動后喘憋7年，加重10天?；颊呓?5年來多在冬季受諒后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，每次發(fā)作持續(xù)23月。7年前病情發(fā)作時伴有喘憋，此后逐漸出現(xiàn)活動后喘憋，口服氨茶堿或休息后可緩解。近10天受涼后咳嗽，咳痰，喘憋加重，痰量增多，黃粘，不易咳出，夜間咳嗽重。既往史：有高血壓病史20年。吸煙史18年，每天20支，戒煙2年。查體：T36.8C, P90/分，R2（ft/分，BP140/90mmHg一

39、般情況可，神志清楚，喘息貌，口唇輕度紫紺，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在的哮鳴音及少許濕啰音，心濁音界縮小，心率90次/分，律齊，P抗進(jìn)；腹軟，肝脾未觸及；雙下肢無浮月中。輔助檢查：血常規(guī) WBC11.6 109/L, N78% 血氣分析：PH7.46, PCO254.5mmH 妒O267.8mmH| gBE-2。X線胸片示：雙肺紋理增多，紊亂，肺透亮度增加。肺功能；FEV1占預(yù)計值45%FEV1/FVC55。%問題：1、 診斷2、 診斷依據(jù)3、 鑒別診斷4、 輔助檢查5、 治療預(yù)后 參考答案：（共10分）診斷（ 1 分）慢性阻塞性肺疾病in級（重度），急性加重期。（1分）2

40、、 診斷依據(jù)（ 2.5 分）1，病史（0.5 分）2，體征：喘息貌，口唇輕度紫紺，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在的哮鳴音及少許濕啰音。 （ 0.5 分）3，實驗室資料：血氣分析：PH7.46， PCO254.5mmH， gPO267.8mmH（g0.5 分）4， X 線胸片示：雙肺紋理增多，紊亂，肺透亮度增加。 （ 0.5 分）5,肺功能；FEV1 占預(yù)計值 45% FEV1/FVC55% （0.5 分）3、 鑒別診斷（ 2 分）1，支氣管哮喘（0.5 分）2，支氣管擴張（0.5 分）3，肺結(jié)核（0.5 分）4，肺癌（ 0.5 分）4、 輔助檢查（ 2 分）1，胸部CT（ 0

41、.5 分）2， UCG（ 0.5 分）3，復(fù)查血氣（0.5 分）4，痰培養(yǎng)+藥敏（0.5 分）5、 治療預(yù)后（ 2.5 分）1，控制性吸氧（ 0.5 分）2，支氣管擴張藥（0.5 分）3，抗生素的使用（0.5 分）4，祛痰藥（0.5 分）5，糖皮質(zhì)激素的使用（0.5 分）病例題 13 易王XX,女，32歲，突發(fā)喘憋五天，稍事活動后加重，伴咳嗽，咳少量白粘痰，無發(fā)熱，無咯血，無胸痛。一周前因家中滅蟑螂，噴灑敵敵畏溶液。既往有過敏性鼻炎史，無藥物過敏史。查體：T36.7C, R30次/分，P106次/分，BP110/70mmHg喘息貌，三凹征（-）,咽充血，氣管居中， 雙肺呼吸音粗， 可聞及呼氣相

42、哮鳴音， 未聞及濕性羅音， 心率106 次/ 分，律齊，未聞及雜音，肝，脾未及，雙下肢不腫。輔助檢查：胸部X-ray ：兩肺紋理粗重，心影不大。血常規(guī)：WBC69G/，L N71%， L23%， E6%。血 IgE300mg/dl 。動脈血氣分析：PH7.398， PO281mmH，g PCO235mmH，g BE-2.3mmol/L。問題:診斷2、 診斷依據(jù)3、 鑒別診斷4、 輔助檢查5、 治療預(yù)后參考答案：（共10分）1、 診斷（ 0.5 分）支氣管哮喘急性發(fā)作（中度） （ 0.5 分）2、 診斷依據(jù)（ 2.5 分）1，有發(fā)病誘因，吸入敵敵畏，既往有過敏性鼻炎史（0.5 分）2，癥狀：突發(fā)

43、喘憋，活動后加重，伴咳嗽，咳少量白粘痰，無胸痛（0.5 分）3,查體：R30次/分，P106次/分，喘息貌，雙肺呼吸音粗，可聞及呼氣相哮鳴音（0.5分）4,血常規(guī)：WBCE常，E6叫高，血IgE升高（0.5分）5，胸部X-ray ：兩肺紋理粗重（ 0.5 分）3、 鑒別診斷（ 2 分）1，心源性哮喘：心源性哮喘常見于左心衰，發(fā)作時與哮喘癥狀相似，但患者多有心臟原發(fā)病，心率增快，心影增大（ 0.5 分）2，喘息型慢性支氣管炎：本病實為慢支合并哮喘，患者多為中老年，有慢性咳嗽，咳痰病史，喘息常年存在，兩肺可聞及濕羅音，有肺氣腫存在（ 0.5 分）3， 支氣管肺癌： 腫瘤導(dǎo)致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時可

44、有類似哮喘樣癥狀， 但患者常有咯血，消瘦，癥狀常進(jìn)行性加重，胸片可協(xié)助診斷（ 0.5 分）4，變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤：常有寄生蟲，原蟲，花粉，化學(xué)藥品，職業(yè)粉塵等接觸史，癥狀較輕，常有發(fā)熱，胸片可有淡片狀浸潤陰影，可自行消失（ 0.5 分）4、 輔助檢查（ 1.2 分）1，血氣分析（ 0.2 分）2，胸片（ 0.2 分）3，血 IgE （0.2 分）4，血電解質(zhì)測定（0.2 分）5，呼吸功能檢查，包括支氣管舒張試驗（病人情況許可時） （ 0.2 分）6，皮膚敏感試驗（0.2 分）5、 治療預(yù)后（ 3.8 分）1，脫離致病源，避免再次接觸過敏因素（ 0.5 分）2，一般治療：休息，吸氧，補充水分（ 0.5 分）3，藥物治療（ 2.5 分）（1）支氣管舒張劑：B2受體激動劑如沙丁胺醇，特布他林等（0.5分）2）茶堿類：靜脈點滴氨茶堿（0.5 分）（ 3）抗膽堿藥：如異丙托溴銨（0.5 分）（ 4）抗炎藥：糖皮質(zhì)激素：靜脈用藥，吸入表面激素（0.5 分）（ 5）其它藥物：白三烯受體拮抗劑，酮替酚（0.5 分）4，健康教育與管理（0.3 分）病例題 14 較難男性，廚師， 39 歲，發(fā)熱，肌肉酸痛，呼吸困難一周入院?；颊咭恢芮盁o明顯誘因開始發(fā)熱， T37.6 - 38.2 ，輕微咳嗽，無痰，自服感冒藥無明顯好轉(zhuǎn)，逐漸出現(xiàn)乏力，全身肌肉酸痛，呼吸困難，食欲減退，為診治