剖宮產(chǎn)手術的專家共識

1、剖宮產(chǎn)手術的專家共識 (2014)導讀：近年來，剖宮產(chǎn)手術在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率 和病率中起了重要作用。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展，手術、麻醉技術及藥物治療條 件的改進，剖宮產(chǎn)手術的安全性不斷提高，但與此同時，剖宮產(chǎn)率在世界各國 也隨之升高。我國的剖宮產(chǎn)率從 20 世紀 60 年代的 5%左右上升到 90年代初的 20%；且 近 20 年來，呈現(xiàn)持續(xù)上升的狀況。文獻報道顯示，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率在 40%60%之間，個別醫(yī)院甚至 高達 70%以上。剖宮產(chǎn)率的上升可導致母體并發(fā)癥及死亡率增加。 WHO 在全球 剖宮產(chǎn)率的調(diào)查報告中指出，陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生嚴重并發(fā)癥及死亡

2、 的危險度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。為規(guī)范剖宮產(chǎn)手術的實施，進一步完 善剖宮產(chǎn)手術指征、術前準備、手術步驟及術后管理等，在參考英國、美國等 國家剖宮產(chǎn)臨床指南的基礎上，結合我國現(xiàn)狀制定了我國剖宮產(chǎn)手術的專家共 識。一、剖宮產(chǎn)手術指征剖宮產(chǎn)手術指征是指不能經(jīng)陰道分娩或不宜經(jīng)陰道分娩的病理或生理狀 態(tài)，。1胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分 娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。2頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經(jīng)充分陰道試產(chǎn)失敗者。7/ 73瘢痕子宮： 穿透官腔者。4胎位異常： 者)及足先露。2 次及以上剖宮產(chǎn)手術后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術胎兒橫位，初產(chǎn)

3、足月單胎臀位(估計胎兒出生體質(zhì)量 3500g5前臵胎盤及前臵血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口者及前臵血管者。6雙胎或多胎妊娠：第 1 個胎兒為非頭位；復雜性雙胎妊娠；連體雙胎、 三胎及以上的多胎妊娠應行剖宮產(chǎn)手術，。7臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評估結果認為不能迅速經(jīng)陰道分娩，應行 急診剖宮產(chǎn)手術以盡快挽救胎兒。8胎盤早剝：胎兒有存活可能,應監(jiān)測胎心率并盡快實行急診剖宮產(chǎn)手術娩出胎兒。重度胎盤早剝,胎兒已死亡,也應行急診剖宮產(chǎn)手術。9孕婦存在嚴重合并癥和并發(fā)癥：如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子 癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 等，不能承受陰道分娩者。10.

4、妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計胎兒出生體質(zhì)量4 250 g者。11.孕婦要求的剖宮產(chǎn)：美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG將孕婦要求的剖宮產(chǎn) (cesareandeliveryonmaternalrequest, CDMR定義為足月單胎、無醫(yī)學指征因孕 婦要求而實行的剖宮產(chǎn)。 (1)僅是孕婦個人要求不作為剖宮產(chǎn)手術指征，如有其 他特殊原因須進行討論并詳細記錄。 (2)當孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮 產(chǎn),應詳細告知剖宮產(chǎn)手術分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風險,并記錄。(3) 當孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產(chǎn)手術時，應提供心理咨詢， 幫助減輕其恐懼；產(chǎn)程過程中應用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩

5、疼痛，并縮 短產(chǎn)程。 (4)臨床醫(yī)師有權拒絕沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求，但孕婦的要 求應該得到尊重，并提供次選的建議。12.產(chǎn)道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術后等。13. 外陰疾?。喝缤怅幓蜿幍腊l(fā)生嚴重靜脈曲張者。14. 生殖道嚴重的感染性疾病：如嚴重的淋病、尖銳濕疣等。15. 妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌 瘤等。二、剖宮產(chǎn)手術的時機剖宮產(chǎn)手術時機的選擇十分重要，是影響母兒預后的重要因素。1擇期剖宮產(chǎn)術：是指具有剖宮產(chǎn)手術指征，孕婦及胎兒狀態(tài)良好，有計 劃、有準備的前提下，先于分娩發(fā)動的擇期手術。因妊娠 39 周前的剖宮產(chǎn)手 術，新生兒發(fā)生呼吸

6、道感染并發(fā)癥的風險較高，除雙胎或多胎妊娠及前臵胎盤 等外，擇期剖宮產(chǎn)手術不建議在妊娠 39 周前實施。2急診剖宮產(chǎn)手術：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術。 應爭取在最短的時間內(nèi)結束分娩。并需要產(chǎn)婦與家屬配合，以及產(chǎn)科、新生兒 科和麻醉科醫(yī)護人員的溝通與配合。三、剖宮產(chǎn)手術的術前準備一)術前談話內(nèi)容術前談話需結合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對分娩方式的選擇 意向。產(chǎn)科醫(yī)師需充分告知孕婦及家屬術中及術后可能出現(xiàn)的不良結局，對 CDMR 更應解釋清楚。1剖宮產(chǎn)手術的指征和必要性：向孕婦及家屬詳細交代病情，解釋經(jīng)陰道 分娩的危險性，采取剖宮產(chǎn)手術結束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意

7、。2剖宮產(chǎn)手術前、術中和術后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥： (1)手術對母體的影 響： 術后切口持續(xù)不適感； 切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口 延期不愈等；產(chǎn)后出血，休克，DIC;子宮切除；羊水栓塞；術后血 栓栓塞性疾病； 輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷； 孕產(chǎn)婦死亡； 由于孕 婦合并癥及并發(fā)癥不同，有針對性地說明相關的發(fā)生風險，如重度子癇前期孕 婦在手術中、手術后可能發(fā)生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發(fā)癥，合并心臟病 的孕婦在手術中可能會出現(xiàn)心臟驟停等。 (2)手術對新生兒的影響： 新生兒呼 吸窘迫綜合征；新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過 Sd的風險增 加； 發(fā)生新生兒產(chǎn)傷。(3)剖宮產(chǎn)對再次

8、妊娠和生育的影響： 再次妊娠分娩時剖宮產(chǎn)手術的可能 性增加； 再次妊娠或分娩時發(fā)生子宮破裂的風險； 再次妊娠時出現(xiàn)前臵胎 盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風險； 再次妊娠時子宮瘢痕部位妊娠的風險。(4) 遠期并發(fā)癥：有子宮內(nèi)膜異位癥以及子宮憩室等。3簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字。二)術前準備1術前應具備以下化驗檢查項目： (1)血、尿常規(guī)，血型； (2)凝血功能； (3)感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、 HIV 感染、梅毒等)； (4)心電圖檢 查； (5)生化檢查(包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖)； (6)胎兒超聲檢查； (7)其 他，根據(jù)病情需要而定。 2酌情備皮：手術前日先剃去腹部汗

9、毛及陰部陰毛。 注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發(fā)現(xiàn)皮膚有感染、癤腫等應先行處理后再行 備皮。3留臵導尿管：按無菌導尿法插入保留導尿管，通常為Foley 雙腔氣囊尿管。4備血：手術前日為患者抽血進行血交叉檢查，通過血庫準備適量鮮血， 以備手術中應用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前臵胎盤、多胎妊娠等可能在手 術過程中出血超過 1000ml 者，需在具備充足血源的醫(yī)療單位實施。5預防感染：抗菌藥物使用按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范。剖宮產(chǎn)手術(n類切口)的抗菌藥物使用為預防性用藥，可減少手術后切口感染的發(fā)生。6術前評估：對重癥孕婦做好充分的術前評估，做好術前討論并記錄，決 定麻醉方式及手術方式(如合并嚴重盆

10、腔感染孕婦是否應該做腹膜外剖宮產(chǎn) 等)。四、麻醉方式的選擇及其注意事項應根據(jù)孕婦與胎兒的狀態(tài)、醫(yī)療機構的條件以及麻醉技術來做出決定。剖 宮產(chǎn)手術的麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉(蛛網(wǎng)膜下腔麻醉 +硬膜外阻滯的聯(lián)合麻 醉、或連續(xù)性硬脊膜外阻滯)；全身麻醉；局部浸潤麻醉等。1與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并 發(fā)癥，并簽署麻醉知情同意書。2 .禁食水：麻醉前68 h禁食水。3麻醉前的生命體征監(jiān)護：監(jiān)測孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監(jiān)測胎心率 等。五、子宮下段剖宮產(chǎn)手術中的重要步驟1腹壁切口的選擇： (1)腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術后孕產(chǎn)婦 切口不適感的發(fā)生率更低，外觀比較美

11、觀。腹壁橫切口包括：Joel-Cohen切口。切口位于雙側髂前上棘連線下大約 3 cm處，切口呈直線。缺點是位臵偏 高，外觀不太美觀。Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯(lián)合上 2橫指(3 cm咸 下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側髂前上棘。其切口位臵偏 低較為美觀，切口張力小，術后反應輕微，切口更容易愈合。(2)腹壁縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長約10300px。其優(yōu)點為盆腔暴露良好，易掌握與操 作，手術時間短；其不足之處為術后疼痛程度較重，切口愈合時間較長，外觀 不夠美觀。2膀胱的處理：一般情況下，當子宮下段形成良好時，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形

12、成不良或膀胱與子宮下段粘連者。3子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上 1/3 處的橫切口，長約 250px。子宮下段形成良好時建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產(chǎn)后出血的 發(fā)生率。前臵胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位臵。4產(chǎn)鉗的應用：當胎頭娩出困難的時候，可考慮應用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。5.縮宮素的應用：胎兒娩出后予縮宮素 1020U直接行子宮肌壁注射和 (或)縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注?？梢杂行Т龠M子宮收縮和減 少產(chǎn)后出血。6胎盤娩出方式：建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤， 可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風險。不建議胎兒娩出后立即徒手剝?nèi)√?盤，除非存

13、在較明顯的活動性出血或 5min 后仍無剝離跡象。娩出后仔細檢查胎 盤、胎膜是否完整。7縫合子宮切口：單層縫合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前，建 議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側角的縫合，縫合應于切口 側角外0.51.0cm開始；第一層全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。8縫合腹壁： (1)要清理腹腔，檢查是否有活動性出血、清點紗布和器械。 (2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。 (3)連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。 (4)酌情縫合皮下組織。(5) 間斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。9新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。六、剖宮產(chǎn)術

14、后管理1.術后常規(guī)監(jiān)測項目：(1)生命體征監(jiān)測：術后2h內(nèi)每30分鐘監(jiān)測1次心 率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時監(jiān)測 1 次直至孕產(chǎn)婦情況穩(wěn)定。如果生命 體征不平穩(wěn)，需增加監(jiān)測次數(shù)和時間。對于應用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦，應 每小時監(jiān)測1次呼吸頻率、鎮(zhèn)靜效果和疼痛評分，直至停止用藥后的2h。(2)宮縮及出血情況：術后 15 min、 30 min、 60 min、 90 min、 120 min 應監(jiān)測子宮收 縮情況及陰道出血量，若出血較多應增加監(jiān)測次數(shù)，必要時監(jiān)測血常規(guī)、尿常 規(guī)、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩(wěn)定在正常情況。2預防血栓形成：深靜脈血栓形成的預防是必須重視的，剖宮產(chǎn)術后孕產(chǎn) 婦深靜脈血栓形成的風險增加，因此建議采取預防措施。鼓勵盡早下床活動， 可根據(jù)產(chǎn)婦有無血栓形成的高危因素，個體化選擇穿戴彈力襪、預防性應用間 歇充氣裝臵、補充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。3進食進水的時機：產(chǎn)婦進食進水的時機應根據(jù)麻醉方式酌情安排進食進水。 4尿管拔除時機：剖宮產(chǎn)術后次日酌情拔除留臵的導尿管。5術后切口疼痛的管理：術后給予含有阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛泵，可緩解 剖宮產(chǎn)術后的切口疼痛。6術后縮宮素的應用：術后常規(guī)應用縮宮素。7.血、尿常規(guī)的復查：常規(guī)復查血常規(guī)，酌情復查尿常規(guī)。8出院標準