《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號

1、附件2住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明一、基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的 項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照衛(wèi)生部關(guān)于 修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001） 286號） 執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名 或使用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“口”的，應(yīng)當(dāng)在“口”內(nèi)填寫適當(dāng) 阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫。如： 聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前 按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部 門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項(xiàng)目。二、部分項(xiàng)目填寫說

2、明（一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名 稱，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組 織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與 代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼 組成。（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)； 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救 助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保 險(xiǎn)；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿 拉伯?dāng)?shù)字。其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保 險(xiǎn)等。（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民 健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)

3、放“健康卡”的地 區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。（四）”第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的 次數(shù)。（五）病案號：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯 一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng) 使用同一病案號。（六）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日 歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整 數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以 分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分 母為30,分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“2也 月”代表患 30兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天。（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。 產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填

4、寫“新生兒出生體重“；新生兒期住院的患 兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重“。新 生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量， 要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重 量，要求精確到10克。（A）出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法 采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號。（十一）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類與代 碼（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務(wù) 員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24. X 人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生

5、、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54. 個(gè)體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。 根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。（十二）婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者 婚姻狀態(tài)在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口 所在地填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位 及地址。（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系， 參照家庭關(guān)系代碼國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：1.配偶, 2.子，3.女，4.孫子

6、、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6. 祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián) 系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系 人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由 本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn) 診入院，或其他途徑入院。（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“一” 轉(zhuǎn)接表不。（十九）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天， 例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì) 住院天數(shù)為3天。（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急） 診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門

7、（急）診診斷。（二十一）出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患 者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、 病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1 .主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大， 花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長的疾病診斷。外科的主要 診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷 指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2 .其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的 其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。（二十二）入院病情：指對患者入院時(shí)病情評估情況。 將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在 患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情 況不明

8、；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫 相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。L有：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者 因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鋁靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查 明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。3 .臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定， 或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤 不除外”、“乳腺癌？ ”或“乳腺腫物”入院治療，因確少 病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺 癌或乳腺纖維瘤。4 .情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如: 乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患 者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)

9、未能考慮此診斷或 主觀上未能明確此診斷。5 .無：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對應(yīng)本出院 診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部 原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上 汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng) 填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（二十四）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的 診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往 就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具 體藥物，如：青霉素。（二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)

10、行剖 驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“口”內(nèi)填寫。（二十七）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確, 或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填 寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1. A； 2.B； 3.0； 4.AB； 5.不詳；6. 未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢 查，則按照“6.未查”填寫。“Rh”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果 填寫。（二十八）簽名。1 .醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院 醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資 格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可 以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自 簽名，如

11、有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。2 .責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患 者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。3 .編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。4 .質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。5 .質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。6 .質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。（二十九）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的 ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主 要手術(shù)和操作編碼。（三十）手術(shù)級別：指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦 法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2009） 18號）要求，建立手術(shù)分級管理制 度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng) 手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)

12、字：L 一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技 術(shù)難度低的普通手術(shù)；2 .二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程 度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3 .三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、 難度較大的手術(shù)；4 .四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。（三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包 括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng) 當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。（三十二）切口愈合等級，按以下要求填寫:切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口I類切口1/甲無菌切口/切口愈合良好1/乙無菌切口/

13、切口愈合欠佳1/丙無菌切口/切口化膿1/其他無菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定n類切口H/甲沾染切口/切口愈合良好11/乙沾染切口/切口愈合欠佳11/丙沾染切口/切口化膿H/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定in類切口in/甲感染切口/切口愈合良好II【/乙感染切口/切口欠佳ni/丙感染切口/切口化膿in/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2.愈合等級“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間， 切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。（三十三）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用 的麻

14、醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填 寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1 .醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按 照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2 .醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要， 將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診” 開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī) 療機(jī)構(gòu)的名稱。3 .醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）： 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服 務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。 如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社

15、區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4 .非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而 自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原 因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定， 屬于非醫(yī)囑離院。5 .死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6 .其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其 他情況。（三十五）是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本 次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果 有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。（三十六）顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指顱腦損傷的患者 昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷 的填寫各段昏迷時(shí)間的總和

16、。只有顱腦損傷的患者需要填寫 昏迷時(shí)間。(三十七)住院費(fèi)用：總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與 診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi) 用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城 鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫 “自付金額”。住院費(fèi)用共包括以下10個(gè)費(fèi)用類型：L綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā) 生的費(fèi)用。(1)一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、 營養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。2 2) 一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、 吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。3 3)護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理 費(fèi)用。4 4)其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病

17、房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使 用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。5 .診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用(1)病理診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查 項(xiàng)目費(fèi)用。(2)實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢 驗(yàn)費(fèi)用。（3）影像學(xué)診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、 CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查 費(fèi)用。（4）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開展的其他用于診斷 的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力 檢測等項(xiàng)目費(fèi)用。6 .治療類：（1）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：臨床利用無創(chuàng)手段進(jìn)行治療 的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、 臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電

18、、熱等外 界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射 性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目 產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi) 用。7 .康復(fù)類：對患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù) 評定和治療。8 .中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。9 .西藥類：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無機(jī)化學(xué)藥品和生物制 品費(fèi)用。（1）西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。(2)抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn) 生的費(fèi)用，包含于“西藥費(fèi)”中。10 中藥類：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。(1)中成藥費(fèi)：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的

19、費(fèi) 用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑 型的中藥制品。(2)中草藥費(fèi)：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi) 用。中草藥主要由植物藥(根、莖、葉、果)、動(dòng)物藥(內(nèi) 臟、皮、骨、器官等)和礦物藥組成。11 血液和血液制品類：(1)血費(fèi)：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用， 包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。醫(yī) 療機(jī)構(gòu)對患者臨床用血的收費(fèi)包括血站供應(yīng)價(jià)格、配血費(fèi)和 儲(chǔ)血費(fèi)。(2)白蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用白蛋白的費(fèi) 用。(3)球蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用球蛋白的費(fèi) 用。(4)凝血因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用凝血因子 的費(fèi)用。(5)細(xì)胞因子類制品費(fèi)：患者住院

20、期間使用細(xì)胞因子 的費(fèi)用。9 .耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)的耗 材。按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所屬類別對一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分 類?！霸\斷類”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“檢查用一次 性醫(yī)用材料費(fèi)”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項(xiàng)目 （包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療“、“康復(fù)”、“中 醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)“手術(shù)治療”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性 醫(yī)用材料費(fèi)”。（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間檢查檢 驗(yàn)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。（2）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間治療所 使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。（3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)

21、：患者住院期間進(jìn)行手 術(shù)、介入操作時(shí)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。10 .其他類：其他費(fèi)：患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總和。8附件4住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明一、“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名稱，并增加了 “組織機(jī)構(gòu)代碼”項(xiàng)目。二、“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費(fèi)方式”。三、增加了 “健康卡號”、“新生兒出生體重”、“新 生兒入院體重”。增加了 “現(xiàn)住址”及“電話”、"郵編”， 方便對患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者來源等信息。四、增加了 “入院途徑”。五、“病室”修訂為“病房”。六、增加了門（急）診診斷“疾病編碼”。七、刪除了 “入院時(shí)情況”、“入院診斷”、“入院后 確診日期”。八、調(diào)整“出

22、院診斷”表格，充分利用有限的版面，增 加“其他診斷”的填寫空間；刪除了表格中“出院情況”欄 目，修訂為“入院病情”有關(guān)項(xiàng)目；“ICDTO”修訂為“疾 病編碼”。九、增加了損傷、中毒的“疾病編碼”o十、刪除了 “醫(yī)院感染名稱”。十一、增加了 “病理診斷”的填寫空間，增加了 “疾病 編碼“、“病理號”項(xiàng)目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實(shí)際，適當(dāng)8增加“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”等項(xiàng)目。十二、“藥物過敏”增加了 “有、無”選項(xiàng)。十三、刪除了 “HBsAg"、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。十四、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至 第一頁。十五、將“血型”、“Rh”項(xiàng)目調(diào)整至第一頁，并對填 寫內(nèi)容進(jìn)

23、行修改。十六、將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任） 醫(yī)師”，刪除了 “研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師”簽名項(xiàng)。十七、增加了 “責(zé)任護(hù)士”項(xiàng)目，以適應(yīng)責(zé)任制護(hù)理服 務(wù)示范工程的需要。十八、對與手術(shù)相關(guān)的項(xiàng)目進(jìn)行了修訂，并在順序上進(jìn) 行了調(diào)整，“手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)及操作“；增加 了 “手術(shù)級別”項(xiàng)目；對“切口愈合等級”進(jìn)行了調(diào)整。十九、增加了 “離院方式''有關(guān)項(xiàng)目。二十、增加了 “是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃”。二十一、增加了 “顱腦損傷患者昏迷時(shí)間”統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目。二十二、刪除了 “手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一 例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反 應(yīng)”、“輸血品

24、種''等項(xiàng)目。二十三、對住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目進(jìn)行了調(diào)整，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 便于統(tǒng)計(jì)分析。8醫(yī)療機(jī)構(gòu)（組織機(jī)構(gòu)代碼：）醫(yī)療付費(fèi)方式：口住院病案首頁健康卡號：第 次住院病案號：姓名 性別口 1.男2.女 出生日期年一月一日年齡國籍（年齡不足1周歲的）年齡月新生兒出生體重克新生兒入院體重克出生地?。▍^(qū)、市）市縣 籍貫?。▍^(qū)、市）一市民族身份證號職業(yè) 婚姻口 1.未始2.已姑3.喪偶4.離婚9.其他現(xiàn)住址?。▍^(qū)、市）市縣電話郵編戶口地址?。▍^(qū)、市）市縣郵編工作單位及地址單位電話 郵編聯(lián)系人姓名 關(guān)系 地址 電話入院途徑口 1.急診2.門診3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他 入院時(shí)間年月日時(shí)入院科別病房

25、 轉(zhuǎn)科科別出院時(shí)間年月日時(shí)出院科別病房 實(shí)際住院天門（急）診診斷疾病編碼出院診斷疾病編碼入院 病情出院診斷疾病編碼入院病情主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無損傷、中毒的外部原因疾病編碼病理診斷：疾病編碼病理號藥物過敏口1.無2.有，過敏藥物： 死亡患者尸檢口 1是2.否血型口 LA 2.B 3.0 4,AB 5,不詳6.未查 Rh L陰2.陽3,不詳4.未查科主任 主任副主任）撕主治醫(yī)師 住院醫(yī)師責(zé)任護(hù)士 進(jìn)修醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師 編碼員病案質(zhì)量口 1.甲2.乙3.丙質(zhì)控醫(yī)師 質(zhì)控護(hù)士期年月日及手術(shù)及日期娛J施作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈 合等級麻醉方

26、式麻醉醫(yī)師術(shù)者I助II助/離院方式口 L醫(yī)囑離院2.醫(yī)堀轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 3.醫(yī)堀轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：1 .非醫(yī)囑離院5,死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃口 1.無2.有，目的:顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：入院前一天一小時(shí)一分鐘入院后一天一小時(shí)一分鐘住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用 （自付金額：）1 .綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：（2） 一般治療操作費(fèi)： （3）護(hù)理費(fèi)：（4）其他費(fèi)用：2 .診斷類：（5）病理診斷費(fèi)： （6）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)： （7）影像學(xué)診斷費(fèi)：（8）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：3 .治療類：（9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：（臨床物理治療費(fèi)：）（10）手術(shù)

27、治療費(fèi)：（麻醉費(fèi)：手術(shù)費(fèi)：）4康復(fù)類：（11）康復(fù)費(fèi)：5 .中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費(fèi)：6,西藥類：（13）西藥費(fèi)：（抗菌藥物費(fèi)用：）7 .中藥類：（14）中成藥費(fèi)： （15）中草藥費(fèi)：8 .血液和血液制品類：（16）血費(fèi)：（17）白蛋白類制品費(fèi)： （18）球蛋白類制品費(fèi)：（19）凝血因子類制品費(fèi)： （20）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：9 .耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：（22）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：（23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： 10 .其他類：（24）其他費(fèi)：說明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式L城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.貧困 救助5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6.全公

28、費(fèi)7,全自費(fèi)&其他社會(huì)保險(xiǎn)9.其他（二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁中可不填寫“住院費(fèi)用”，8關(guān)于印發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行） 和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版） 的通知解讀發(fā)布時(shí)間：2016-06-27近期，國家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)了住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫 質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制 指標(biāo)（2016版），現(xiàn)對有關(guān)要點(diǎn)解讀如下：一、起草背景和必要性為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、精細(xì)化、信息化管理水 平，完善病案管理，為醫(yī)療付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)，我 委于2011年印發(fā)了衛(wèi)生部關(guān)于修訂病案首頁的通知（衛(wèi) 醫(yī)政發(fā)（20H） 84號），對住院病案首頁有關(guān)項(xiàng)目的填寫方 法進(jìn)行了詳細(xì)說明。但在對病案首頁數(shù)據(jù)的實(shí)際使用過程 中，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在首頁內(nèi)容填寫不全、疾病診斷或 手術(shù)名稱不準(zhǔn)確等問題，導(dǎo)致大量病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量較差， 無法滿足統(tǒng)計(jì)使用，病案首頁數(shù)據(jù)價(jià)值未能充分體現(xiàn)，嚴(yán)重 阻礙了醫(yī)療行業(yè)信息化進(jìn)程。為進(jìn)一步提高病案首頁數(shù)據(jù)利用率，實(shí)現(xiàn)對病案首頁數(shù)