食品經(jīng)營許可申請書

1、食品經(jīng)營許可申請書申請人:申請時間:西安市灞橋區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局制填寫說明一、“申請人”是指申食品經(jīng)營許可的單位或個人，按工商行政 部門核定名稱填寫。二、企業(yè)法人、合伙企業(yè)、個人獨資企業(yè)、個體工商戶等，以營 業(yè)執(zhí)照載明的主體作為申請人。機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、企業(yè)等申辦單位食堂，以機(jī)關(guān)或者事業(yè)單位法人登記證、社會團(tuán)體登記證或者營業(yè) 執(zhí)照等載明的主體作為申請人。三、申請食品經(jīng)營許可，應(yīng)當(dāng)按照食品經(jīng)營主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目分類提出。四、填寫經(jīng)營場所時要具體表述所在位置， 明確到門牌號、房間 號。如無門牌號或房間號的，要明確參照物。五、申請人自愿選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在中打&qu

2、ot;，主體 業(yè)態(tài)只能選擇其中的一種。經(jīng)營項目允許兼項選擇。六、填寫“主體業(yè)態(tài)” “經(jīng)營項目” “經(jīng)營方式”，應(yīng)在對應(yīng)分類 欄勾選相應(yīng)的申請項，如所申請項未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他類 食品銷售”“其他類食品制售”項，并填寫具體內(nèi)容。申請人法定代表人負(fù)責(zé)人業(yè)主聯(lián)系電話社會信用代碼（身份證號碼）住所經(jīng)營場所經(jīng)營面積m2從業(yè)人員數(shù)主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項目經(jīng)營方式食品銷售經(jīng)營者（網(wǎng)絡(luò)銷售）；餐飲服務(wù)經(jīng)營者（集體用餐配送單位中央廚房）;單位食堂預(yù)包裝食品銷售（含冷藏冷凍食品不含冷藏冷凍食品）； 散裝食品銷售（含冷藏冷凍食品 不含冷藏冷凍食品）； 持殊食品銷售（呆健食品特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品嬰幼兒配方乳粉其他嬰幼

3、兒配方食品）其他類食品銷售：熱食類食品制售；冷食類食品制售；生食類食品制售；糕點類食品制售；自制飲品制售；其他類食品制售:食品銷售經(jīng)營：批發(fā)；零售；批發(fā)兼零售；餐飲服務(wù)經(jīng)營：特大型餐館；大型餐館；中型餐館；小型餐館;快餐店；小吃店；飲品店；其他： 單位食堂：工地食堂；學(xué)校食堂；幼兒園食堂；企事業(yè)機(jī)關(guān)單位食堂；其他：食品安全設(shè)施設(shè)備:序號名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位） 愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）：法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽字）：附申報資料目錄：1、食品經(jīng)營許可申請書；2、營業(yè)執(zhí)照或者其

4、他主體資格證明文件復(fù)印件；3、 法定代表人負(fù)責(zé)人業(yè)主情況登記表（內(nèi)附法定代表人 負(fù)責(zé)人業(yè)主身份證復(fù)印件）；4、 食品經(jīng)營場所使用證明（租賃合同、房屋產(chǎn)權(quán)證明）；5、經(jīng)營場所和設(shè)施設(shè)備布局、操作流程等示意圖及說明；6食品安全制度；7、食品安全承諾書；8、從業(yè)人員名單；9、從業(yè)人員食品安全知識試題；10、從業(yè)人員健康證明復(fù)印件；11、 食品安全管理人員情況登記表（內(nèi)附食品安全管理人員身份證復(fù)印件）；12、 廢棄油脂收購合同（主體業(yè)態(tài)為餐飲服務(wù)經(jīng)營者及單位食堂者需提供此項材料）；13、廢棄油脂收購員身份證復(fù)印件（主體業(yè)態(tài)為餐飲服務(wù)經(jīng)營者及單位食堂者需提供此項材 料）;14、符合國家規(guī)定的生活飲用水標(biāo)準(zhǔn)證明材料 （主體業(yè)態(tài)為餐飲服務(wù)經(jīng)營者及單位食堂者需 提供此項材料）；15、利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請人還應(yīng)當(dāng)提交自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、 具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方