子癇前期的診斷和子癇的處理

1、子癇前期的診斷和子癇的處理子癇前期(preeclampsia)和子癇(eclampsia)無(wú)疑是嚴(yán)重威脅母胎生命安全的妊娠并發(fā)癥，本文將就子癇前期診斷、分類(lèi)和子癇的處理等相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行闡述。子癇前期(preeclampsia)和子癇(eclampsia)無(wú)疑是嚴(yán)重威脅母胎生命安全的妊娠并發(fā)癥，以下3 種情況常導(dǎo)致子癇前期孕婦死亡： ( 1)子癇前期伴嚴(yán)重表現(xiàn)；( 2)子癇；( 3)溶血、肝酶升高和血小板減少 ( hemolysis， elevated liver enzymes and low platelets， HELLP)綜合征，也稱(chēng)為子癇前期的“死亡三聯(lián)征 ”。本文將就子癇前期診斷、分類(lèi)

2、和子癇的處理等相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行闡述。一、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Congress of Obstetricians andGynecologists, ACOG妊娠期高血壓疾病指南(2013版)診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化和分類(lèi)引發(fā)的思考2011年，ACOG成立了妊娠高血壓疾病工作組(American Congress of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension inPregnancy) ，該工作組由17名產(chǎn)科學(xué)、母胎醫(yī)學(xué)、高血壓、內(nèi)科學(xué)、腎臟學(xué)、麻醉學(xué)、生理學(xué)和患者健康宣教等領(lǐng)域的專(zhuān)家組成，致力于制訂新版的

3、妊娠期高血壓疾病指南，2013 年 11 月該指南發(fā)布(簡(jiǎn)稱(chēng)ACOG 2013版指南)1。ACOG 2013版指南中有關(guān)子癇前期診斷的最大變化是：不再單純依賴(lài)是否有蛋白尿（proteinuria）或者蛋白尿的嚴(yán)重程度來(lái)診斷子癇前期， 在沒(méi)有蛋白尿的病例中，出現(xiàn)高血壓同時(shí)至少伴有一項(xiàng)以下表現(xiàn)，仍可診斷為子癇前期：（1）血小板減少（血小板計(jì)數(shù) 100X 109/L;（ 2）肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2 倍以上） ； （ 3）腎功能損害血肌酊1.1 mg/dl （97.2 wmol/L或?yàn)檎Ｖ?倍以上;（4）肺水腫； （ 5）新發(fā)生的腦功能損害或視覺(jué)障礙1。蛋白尿在子癇前期的地位，在產(chǎn)科醫(yī)

4、生心中已經(jīng)根深蒂固，也正因?yàn)樽影B前期的診斷不再只依賴(lài)蛋白尿，引發(fā)了產(chǎn)科醫(yī)生最近一段時(shí)間的爭(zhēng)論，焦點(diǎn)是 為什么要使用ACOG或者加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada SOGC 的標(biāo)準(zhǔn)？ ”。許多專(zhuān)家的觀點(diǎn)是“標(biāo)準(zhǔn)要國(guó)際化，臨床要個(gè)體化”，原因在于： （ 1）總說(shuō)要有中國(guó)人群的研究數(shù)據(jù)，但是冷靜查閱，確實(shí)缺少一些高質(zhì)量的基于中國(guó)人群的子癇前期的隨機(jī)對(duì)照臨床研究；（ 2） 我們需要和國(guó)際接軌，如果我們不認(rèn)可，則必須拿出自己的已經(jīng)在國(guó)際上發(fā)表的研究數(shù)據(jù)；（ 3）我們要參與國(guó)際交流，發(fā)表論文，采用不被國(guó)際認(rèn)可的標(biāo)

5、準(zhǔn)，肯定面臨質(zhì)疑；（ 4）其實(shí)目前中華醫(yī)學(xué)會(huì)妊娠高血壓學(xué)組的指南（2012版）也是主要根據(jù)SOGCE娠高血壓疾病指南（2008版）制訂的，由于ACOG發(fā)布了迄今為止最為全面的一個(gè)妊娠高血壓指南，2014年SOGCT時(shí)度勢(shì)，及時(shí)更新了自己的指南2。ACOG 2013版指南第二個(gè)變化是：建議將子癇前期分為無(wú)嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期 （preeclampsia without severe features） 和伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期( preeclampsia with severe features) 。 子癇前期分為“輕度 ”或 “重度 ”并不科學(xué)，因?yàn)樽影B前期是漸進(jìn)的過(guò)程， “輕度子癇前期”只能代表

6、診斷當(dāng)時(shí)的病情，如果繼續(xù)妊娠，很可能發(fā)展為重度子癇前期3。 提示醫(yī)生應(yīng)該隨時(shí)評(píng)估病情，確定有無(wú)嚴(yán)重表現(xiàn)。不要因?yàn)檩p度子癇前期而麻痹大意，延誤處理。 ACOG 2013版指南第三個(gè)變化是回答了這個(gè)問(wèn)題：哪些指標(biāo)可以作為子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)？近年國(guó)際上對(duì)此進(jìn)行了深入研究，促使ACOG在制訂2013版指南時(shí)，明確了以下6個(gè)臨床表現(xiàn)作為子癇前期 的嚴(yán)重表現(xiàn)1: (1)收縮壓n 160 mmHg1 mmHg=0.133 kPa或舒張 壓A110 mmHg臥床休息，兩次血壓測(cè)量間隔至少 4 h); (2)血小板 減少(血小板計(jì)數(shù)< 100X 109/Q; (3)肝功能損害(血清轉(zhuǎn)氨酶水平 為正常值2倍

7、以上)；(4)腎功能損害血肌酊1.1 mg/dl(97.2mol/L或?yàn)檎Ｖ? 倍以上； ( 5)肺水腫；( 6)新發(fā)生的腦功能損害或視覺(jué)障礙?？梢钥闯觯鲜鰢?yán)重表現(xiàn)中沒(méi)有大家非常熟悉的“蛋白尿 ”，許多國(guó)內(nèi)醫(yī)生不習(xí)慣，甚至不認(rèn)同。但是，最近幾年大量的國(guó)際高質(zhì)量研究發(fā)現(xiàn)，尿蛋白與妊娠結(jié)局的關(guān)系并不大4。因此，大量蛋白尿(>5 g/24 h)不作為 子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)”的指標(biāo)之一，也不能單純根據(jù) 蛋白尿的變化決定終止妊娠時(shí)機(jī)。ACOG 2013版指南其實(shí)強(qiáng)調(diào)了一個(gè)理念，即子癇前期是多器官損害的疾病或者綜合征，難怪威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)24 版將子癇前期命名為子癇前期綜合征(preeclampsi

8、a syndrome) 5。因此，重要器官的損害更需要認(rèn)真評(píng)估。高血壓或者蛋白尿只是一種表現(xiàn)，重要的是看高血壓是否導(dǎo)致了微血管（血小板減少）、肝臟（肝功能損害）、腎臟（腎功能損害）、心臟（肺水腫）和腦損害（腦功能損害或視覺(jué)障礙，如頭痛和眼花），這些重要器官的損害才真正代表了子癇前期的嚴(yán)重程度。蛋白尿表示腎臟蛋白漏出增加，并不代表腎臟功能已經(jīng)嚴(yán)重受損。評(píng)價(jià)腎臟功能的指標(biāo)是血肌酐水平或者尿量。威廉姆斯產(chǎn)科學(xué) 24 版認(rèn)為，除了血肌酐水平升高，少尿也是子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)之一5。另外， 由于子癇前期胎兒生長(zhǎng)受限（ fetal growth restriction ， FGR）與一般FGR的處理方式類(lèi)似

9、，同時(shí)FGR的發(fā)生有許多原因，因此FGR 不作為 “子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)24版仍將FGR作為子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)之一 2。二、子癇的七步處理法2013年，國(guó)際著名的子癇前期專(zhuān)家 Sibai6提出了子癇的七步處 理法（seven steps in managing an eclamptic seizure, 該方案可有效降 低子癇孕產(chǎn)婦的病死率和后遺癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。1 .不要試圖阻止第一次抽搐（do not attempt to arrest the firstseizure） ：尤其在未建立靜脈通道或掌握快速插管技術(shù)的醫(yī)生未到場(chǎng)時(shí)，不要阻止子癇的抽搐，大部分抽搐會(huì)很快自然

10、停止（即子癇的抽搐具有自限性)。抽搐時(shí)不要使用鎮(zhèn)靜藥物如地西泮(安定)，這樣會(huì)抑制喉反射，容易導(dǎo)致誤吸的發(fā)生。如果出現(xiàn)子癇持續(xù)狀態(tài)，應(yīng)使用 肌松劑，并準(zhǔn)備氣管插管并機(jī)械通氣。2 . 母體支持( support the maternal condition ) ： 抽搐急性發(fā)作時(shí)或發(fā)作后，應(yīng)立即開(kāi)放氣道改善母體氧合，即使抽搐持續(xù)很短暫，維持氧飽和度也非常重要。一般可通過(guò)面罩給氧( 810 L/min) ， 持續(xù)監(jiān)測(cè)氧飽和度，保持脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2) 94% 如92%,考慮肺水腫或氣道阻塞。如果反復(fù)抽搐、出現(xiàn)子癇持續(xù)狀 態(tài)、肺水腫或呼吸暫停，

11、應(yīng)盡快行氣管插管并機(jī)械通氣。3 .避免受傷和誤吸(prevent maternal injury and aspiration) ：孕產(chǎn)婦應(yīng)側(cè)臥位防止誤吸口腔分泌物或嘔吐物；抬起病床兩側(cè)的護(hù)欄并襯墊軟物；放置壓舌板，防止子癇發(fā)生時(shí)咬傷舌頭，避免壓舌板放置過(guò)深到達(dá)咽喉后方，刺激咽反射引起嘔吐誤吸。4 . 防止再發(fā)的抽搐(prevent convulsions from recurring) ：防止再發(fā)的抽搐，則必須使用硫酸鎂。子癇發(fā)生時(shí)，硫酸鎂標(biāo)準(zhǔn)用法是：起始劑量46 g,加入100 ml 5%葡萄糖溶液中，快速靜脈滴注20 min, 維持劑量2 g/h,使用24 ho若治療期間再次抽搐，追加劑

12、量 2 g, 靜脈推注35 min。若給予足量硫酸鎂后仍有抽搐，給予異戊巴比妥 250 mg靜脈推注35 min。如仍無(wú)效，須考慮氣管插管并機(jī)械通氣。監(jiān)測(cè)膝反射、呼吸頻率和尿量，可監(jiān)測(cè)有無(wú)鎂中毒。不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)血清鎂濃度。但患者腎功能受損時(shí)，必須監(jiān)測(cè)血清鎂濃度。同時(shí)，為預(yù)防產(chǎn)后子癇的發(fā)生，硫酸鎂應(yīng)持續(xù)使用至產(chǎn)后24 h。 硫酸鎂預(yù)防子癇再發(fā)的同時(shí)，還有一個(gè)潛在的益處是早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)作用。目前ACOG口 SOGG旨南均推薦： 32周可能單產(chǎn)”時(shí)，應(yīng)考慮應(yīng)用硫酸鎂保護(hù)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)，但如果有急診終止妊娠的母體和/或胎兒指征，不應(yīng)為了應(yīng)用硫酸鎂獲得胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)作用而耽誤終止妊娠的時(shí)間2。5

13、 .控制嚴(yán)重高血壓（treat severe hypertension） ：持續(xù)、嚴(yán)重的高血壓與高血壓性腦病、腦梗死、腦出血、充血性心力衰竭等相關(guān)。為了避免這些嚴(yán)重的并發(fā)癥，降低并控制血壓在一個(gè)安全的范圍非常必要， 即不能減少腦灌注和子宮胎盤(pán)的灌注（子癇前期或子癇時(shí)已經(jīng)減少）。降壓的目標(biāo)是保持收縮壓140155 mmHg/舒張壓90105 mmHg, 具體降壓藥物見(jiàn)表1。根據(jù)病情、血壓和醫(yī)院具體情況選用藥物，降壓藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)如下：（1）嚴(yán)重頭痛/心動(dòng)過(guò)速（心率A10歐/min）,選擇拉貝洛爾靜脈滴注，最大劑量 300 mg/h,禁用月井屈嗪和硝苯地平；（2）心動(dòng)過(guò)緩 （心率60次/min）

14、 /充血性心力衰竭，口服硝苯地平，禁用拉貝洛爾； （ 3）肺水腫時(shí)考慮使用利尿劑如呋塞米；（ 4）難治性高血壓選擇硝普鈉； （ 5）子癇前期伴肺水腫，選用硝酸甘油。6 .并發(fā)癥的處理(manage complications) ：子癇的并發(fā)癥包括彌散性血管內(nèi)凝血和肺水腫等。子癇并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生率為7%11%，應(yīng)積極處理，可輸注血液制品(紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀等)。子癇并發(fā)肺水腫的發(fā)生率為3%5%，提示充血性心力衰竭，臨床表現(xiàn)為呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、 SpO2c 94%,肺部啰 音等，胸部X射線片是確診肺水腫的重要手段。目前仍然有許多醫(yī)務(wù) 人員和患者擔(dān)心X射線對(duì)胎兒的影響。

15、孕婦接受單次胸部X射線檢查， 胎兒受到的照射劑量為0.020.07 mrad,高于5 mrad才會(huì)造成胎兒損 傷，應(yīng)該告知孕婦單次X射線檢查無(wú)害，低于5 mrad的X射線照射 不會(huì)造成胎兒損傷，也不會(huì)造成胎兒畸形7。 肺水腫的處理方法是給氧，同時(shí)味塞米2040 mg靜脈推注，然后80 mg緩慢靜脈滴注。7 . 24 h 內(nèi)開(kāi)始引產(chǎn)或分娩(begin induction/delivery within 24hours) ：以上任何方法都是暫時(shí)的，終止妊娠才能徹底扭轉(zhuǎn)病情，預(yù)防子癇再發(fā)。因此不考慮孕周，24 h 內(nèi)應(yīng)開(kāi)始引產(chǎn)或分娩。子癇抽搐時(shí)通常有胎心減速和/或心動(dòng)過(guò)緩，宮縮監(jiān)測(cè)提示子宮張力和收縮頻率均增加，可持續(xù)315 min， 然后恢復(fù)正常胎心監(jiān)護(hù)圖形，不宜因此就立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。若15 min 后胎心率未恢復(fù)正常，子宮張力持續(xù)升高，考慮胎盤(pán)早剝，應(yīng)考慮盡快終止妊娠。 子癇終止妊娠的方式應(yīng)根據(jù)孕周、胎兒狀況、是否臨產(chǎn)和宮頸Bishop評(píng)分來(lái)確定。盡管子癇不是剖宮產(chǎn)指征，但是與血壓正常的孕婦相比，子癇前期孕婦的宮頸成熟需要更長(zhǎng)的時(shí)間且引產(chǎn)成功率較低， 子癇或子癇前期由于病情需要盡快終止妊娠，而短期引產(chǎn)又不能保證成功，因此實(shí)際上子癇或子癇前期的剖宮產(chǎn)率較高。引產(chǎn)失敗或母胎情況急劇惡化，沒(méi)有充分時(shí)間