超聲引導(dǎo)下多電極射頻治療原發(fā)性肝癌

1、    超聲引導(dǎo)下多電極射頻治療原發(fā)性肝癌        【摘要】目的探討超聲引導(dǎo)下多電極射頻療法對(duì)原發(fā)性肝癌的治療效果。方法在超聲引導(dǎo)下，對(duì)54例原發(fā)性肝癌患者行多電極射頻治療，觀察治療前后腫瘤聲像表現(xiàn)、大小、血流頻譜、AFP水平及生存率變化。結(jié)果多電極射頻治療后，腫瘤區(qū)由術(shù)前等或低或略高回聲轉(zhuǎn)變成強(qiáng)弱不等點(diǎn)狀回聲，術(shù)后12周46例病灶內(nèi)動(dòng)靜脈血流頻譜幾乎消失。術(shù)后26周38例AFP陽(yáng)性患者轉(zhuǎn)陰31例，下降4例，有效率 92.1%。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲或CT顯示47例(87.

2、0%)患者腫瘤體積縮小25%以上。所有患者均得到隨訪，52例患者存活超過(guò)3個(gè)月，最長(zhǎng)已達(dá)7個(gè)月。結(jié)論多電極射頻療法是治療原發(fā)性肝癌新的有效方法。【關(guān)鍵詞】超聲檢查;射頻治療;癌,肝細(xì)胞 Treatment of primary hepatic carcinoma by radio frequency thermal ablation under the guidance of ultrasonographyWANG Xuan，YIN Guangfu，XU Zhengchang（Department of Neoplasms Surgery,the 81st Hospital of PLA，Na

3、njing 210002,China）【Abstract】ObjectiveTo explore the effect of multi-electrode radio frequency thermal ablation under the guidance of ultrasonography on primary hepatic carcinoma. MethodsFifty-four cases of primary hepatic carcinoma were undergone multi-electrode radio frequency thermal ablation und

4、er the guidance of ultrasonography. The imaging and size of tumor, intratumor blood flow, AFP level in serum,and survival rate were observed before and after the ablation.ResultsTumor areas were turned into spotty uneven echo from equal,hyper or hypoechoic imaging in pretreatment.Doppler examination

5、 showed that intratumor blood flow almost disappeared 12 weeks after ablation in 46 cases. Blood AFP level in 31 out of 38 cases with AFP positive were turned negative and 4 cases showed declining tendency within 26 weeks,the effective rate of therapy was 92.1%.CT or ultrasonography examination show

6、ed that the tumor size in 47 cases of 54 patients (87.0%) decreased more than 25% in area 3 months after therapy .All of the patients were followed up, with 52 patients surviving more than 3 months, the longest 7 months.ConclusionsMulti-electrode radio frequency thermal ablation is a new effective w

7、ay for the treatment of primary hepatic carcinoma.【Key words】Ultrasonography;Radio frequency thermal ablation; Carcinoma, hepatocellular手術(shù)切除目前雖是肝癌的首選治療方法，但手術(shù)切除率僅為10%左右1。在肝癌的非手術(shù)治療中, 射頻治療作為熱療的一種方法，具有創(chuàng)傷小、毒副作用輕的特點(diǎn)2，早在80年代就應(yīng)用于臨床，但效果欠佳。我們從1999年6月至1999年10月，在超聲引導(dǎo)下采用多電極射頻治療原發(fā)性肝癌54例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。資 料 與 方 法一、臨床資料

8、肝癌患者54例，男46例，女8例，年齡3676歲，平均53歲。腫瘤直徑在 2.511.0 cm 之間，其中小肝癌40例（直徑<5.0 cm）。49例臨床確診為原發(fā)性肝癌(包括術(shù)后復(fù)發(fā)22例)，5例經(jīng)肝穿刺活檢證實(shí)。病灶位于肝右葉30例，肝左葉14例，左右肝10例。有2個(gè)病灶者8例，3個(gè)病灶者5例，其余均為單發(fā)病灶。AFP>20 g/L者38例,肝功能Child A級(jí)47例，B級(jí)6例，C級(jí) 1例。所有病例均無(wú)門脈癌栓形成或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。二、儀器設(shè)備引導(dǎo)采用Acuson 128及 HDI 5000 型超聲診斷儀。多電極射頻針及射頻發(fā)生器由美國(guó)達(dá)隆公司生產(chǎn)，射頻發(fā)生器功率10100 W，頻率

9、50 kHz(型號(hào)RF-2000B),多電極射頻針直徑 3.5 mm，外有絕緣套管層，打開時(shí)其頭端由記憶金屬制成的電極向外膨出，形成直徑 3.5 cm“傘形”治療區(qū)域，一次治療可形成直徑 3.53.9 cm、高度 1.21.5 cm的半球形毀損區(qū)。三、方法患者術(shù)前 30 min肌注魯米那鈉 0.1 g，取平臥或側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。在超聲引導(dǎo)下選擇好進(jìn)針路徑，利多卡因局麻，用小圓刀切開一長(zhǎng) 10 mm皮膚切口，將直徑 3.5 mm的多電極射頻針插至腫瘤底部，打開射頻針，使其呈“傘形”散開，將射頻發(fā)生器與射頻針相連，逐步加大射頻發(fā)射功率至 80 W，燒灼完成后，射頻針周圍腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死后

10、形成高電阻抗,經(jīng)電腦軟件反饋調(diào)節(jié)，使射頻儀的發(fā)射功率迅速降至 10 W以下。一次治療完成后，將射頻針收攏后退約 1 cm重復(fù)上述步驟，直至燒灼范圍完全超出腫瘤區(qū)域。治療一次時(shí)間為 30 min160 min，平均 96 min。治療后定期復(fù)查肝功能、AFP、B超及CT。結(jié)果一、腫瘤聲像表現(xiàn)、大小及血流變化治療結(jié)束后B超檢查顯示腫瘤區(qū)由術(shù)前低回聲或等回聲或略高回聲轉(zhuǎn)變?yōu)闃O強(qiáng)回聲,部分病灶呈外周強(qiáng)回聲、中央低回聲的環(huán)狀改變，術(shù)后1周治療區(qū)呈強(qiáng)弱不等回聲改變，54例12周后行多普勒超聲檢查，46例腫瘤內(nèi)血流幾乎完全消失，8例腫瘤周邊及內(nèi)部有少量血流。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查B超（其中31人同時(shí)行CT檢查），小

11、肝癌治療組中37例病灶體積縮小 25%以上，最大者縮小 50%，另3例小肝癌病灶較治療前略有增大，行第二次射頻治療后1個(gè)月復(fù)查B超，示腫瘤體積縮小25%以上，有效率100。14例大肝癌治療組中體積縮小25%以上者7例，體積縮小不足25%或無(wú)明顯變化者4例，體積增大25%以上者3例，有效率 50.0，全組總有效率 87.0%。二、AFP變化射頻治療結(jié)束后26周，38例AFP陽(yáng)性患者轉(zhuǎn)陰31例，4例AFP下降，3例無(wú)明顯變化或較前有所增加，總有效率 92.1%。三、肝動(dòng)脈造影36例患者術(shù)后行肝動(dòng)脈造影和栓塞化療術(shù)，31例顯示腫瘤區(qū)域無(wú)血供存在，5例肝癌有散在腫瘤染色。四、生存率變化出院54例，隨訪

12、54例，隨訪率100%。本組無(wú)手術(shù)導(dǎo)致死亡者，2例術(shù)后2個(gè)月內(nèi)分別死于肝功能衰竭和腦轉(zhuǎn)移，其余病例均存活超過(guò)3個(gè)月，最長(zhǎng)1例迄今已達(dá)7個(gè)月。五、不良反應(yīng)和并發(fā)癥所有患者術(shù)后均有不同程度肝區(qū)疼痛和發(fā)熱，體溫波動(dòng)在 3839.5 之間，均能在12周內(nèi)緩解。90.7（49/54）患者術(shù)后有輕度肝功能異常，2例患者術(shù)后710 d出現(xiàn)嘔血、便血等上消化道出血癥狀，5例患者術(shù)后出現(xiàn)胸腔中量積液，部分老年患者術(shù)中出現(xiàn)嘔吐、胸悶、血壓升高、心率減慢等不適。無(wú)大出血、腫瘤破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。討論原發(fā)性肝癌是肝臟常見惡性腫瘤之一，臨床對(duì)于孤立的早、中期肝癌以往均采用手術(shù)切除。但由于我國(guó)原發(fā)性肝癌患者多伴肝炎后肝

13、硬化，肝功能較差，術(shù)中不可避免阻斷肝門會(huì)加重本已受損的肝功能，因而手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多。部分腫瘤即使體積很小，由于其位置過(guò)于靠近肝門或大血管，使手術(shù)切除的難度和危險(xiǎn)性也較大，更值得注意的是我國(guó)原發(fā)性肝癌術(shù)后5年復(fù)發(fā)率高達(dá)801，對(duì)肝癌復(fù)發(fā)患者再次手術(shù)難度較大，患者也不愿接受。此外，手術(shù)切除過(guò)程中擠壓或牽引腫瘤也會(huì)大大增加腫瘤種植和轉(zhuǎn)移的可能性。所以手術(shù)切除對(duì)于原發(fā)性肝癌患者也并非最佳選擇。射頻治療作為熱療的一種有效方法，早在80年代就已應(yīng)用于臨床，并取得一定療效。但由于當(dāng)時(shí)采用單極射頻治療，無(wú)論在治療范圍，還是治療溫度均未達(dá)到理想效果。多電極射頻治療裝置是意大利學(xué)者Rossi3于1994年

14、發(fā)明，它在射頻針末端采用10根電極新工藝，在打開射頻針時(shí)，其頭端向外膨出形成“傘狀”，這樣不但將治療區(qū)溫度由以往50提升至90以上，還形成一個(gè)直徑約 3.53.9 cm,高度為 1.21.5 cm的半球形毀損區(qū),且在電極的末端設(shè)有測(cè)控裝置，能將治療區(qū)的溫度、電阻抗變化不間斷地傳輸給計(jì)算機(jī)，由計(jì)算機(jī)內(nèi)置程序自動(dòng)進(jìn)行反饋調(diào)節(jié)，從而避免過(guò)多的正常肝組織受到損害。因此，多電極射頻治療裝置較傳統(tǒng)單電極射頻在制作工藝及治療效果方面有了明顯改進(jìn)，也更具臨床使用價(jià)值。由于多電極射頻治療在B超引導(dǎo)下操作，與手術(shù)相比，具以下優(yōu)點(diǎn)：操作方便、簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短。多電極射頻治療過(guò)程與經(jīng)皮肝穿刺瘤內(nèi)注射無(wú)水酒精幾乎相同，

15、易于掌握。一次治療僅需 30160 min，較手術(shù)切除時(shí)間大為縮短。創(chuàng)傷小，準(zhǔn)確性高，安全性好。該操作屬于微創(chuàng)治療，在B超準(zhǔn)確引導(dǎo)下可避開重要血管和膽管，術(shù)中又不需阻斷肝門，因而對(duì)肝組織損害輕。由于大血管內(nèi)快速血流能迅速帶走熱量，即使多電極射頻針尖插入血管內(nèi)也不會(huì)燒壞血管致大出血；另外多電極射頻治療能在短時(shí)間內(nèi)使治療區(qū)溫度升至90以上，使針周圍組織發(fā)生凝固，有利于防止針道出血，因此多電極射頻治療尤其適合于腫瘤位于肝門大血管旁無(wú)法行手術(shù)切除患者，較手術(shù)切除更為安全可靠。本組中6例患者腫瘤位于肝門或緊貼下腔靜脈無(wú)法行手術(shù)切除，行多電極射頻治療后順利出院，未出現(xiàn)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。療效顯著。由于多電

16、極射頻治療區(qū)溫度在90以上，因此治療區(qū)腫瘤組織均已發(fā)生凝固性壞死，其殺死腫瘤組織的效果顯著。本組54例中，腫瘤體積縮小25%以上者占87.0%，AFP轉(zhuǎn)陰或下降率達(dá) 92.1%，絕大部分腫瘤內(nèi)血流消失?？煞磸?fù)多次進(jìn)行。對(duì)肝內(nèi)24個(gè)位于不同部位的孤立小病灶，特別對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)性肝癌，行手術(shù)切除或再次手術(shù)相對(duì)困難，或不宜進(jìn)行。本組54例中10例腫瘤位于左右兩肝，22例屬術(shù)后復(fù)發(fā)。國(guó)內(nèi)外研究資料表明，腫瘤組織經(jīng)高溫?zé)坪罅粼隗w內(nèi)，尚可作為抗原不斷刺激機(jī)體，有利于增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能4。由于直徑小于 5.0 cm的小肝癌體積小，外形規(guī)則，包膜大多完整，因此只要使用得當(dāng)，多電極射頻治療應(yīng)可達(dá)到消滅腫瘤組織的

17、目的，取得與手術(shù)相同的療效。本組40例小肝癌中（直徑<5.0 cm），治療有效率達(dá)100，與Rossi等的報(bào)道3相符。而對(duì)直徑大于5.0 cm的肝癌，則由于其體積大，生長(zhǎng)不規(guī)則，需采用多點(diǎn)多次多平面治療。但即使如此，有時(shí)也難以將腫瘤完全消滅，所以，我們認(rèn)為對(duì)此類腫瘤，只要條件允許，手術(shù)仍是首選。但對(duì)于不適合手術(shù)切除，特別當(dāng)腫瘤位于大血管旁，患者全身情況較差，手術(shù)危險(xiǎn)性大者，多電極射頻治療配合肝動(dòng)脈栓塞化療(TAE)是目前較理想的選擇。通常選擇術(shù)前術(shù)后均行TAE治療的方案，在多電極射頻治療前行TAE，使腫瘤縮小以便射頻治療能殺死盡量多的癌組織。在射頻治療后行TAE，一方面通過(guò)肝動(dòng)脈造影可以

18、了解射頻治療效果，另一方面可殺死殘留癌組織以及肝內(nèi)可能存在的潛伏灶。本組14例大肝癌患者均在行TAE 12次,23周后行多電極射頻治療，射頻治療后46周再行TAE 12次。其中7例腫瘤體積縮小25%以上，4例腫瘤體積縮小在25%以下或無(wú)明顯變化，有效率為50.0，短期療效尚屬滿意，但遠(yuǎn)不及小肝癌治療組。由此可見，腫瘤大小直接影響多電極射頻治療效果，并由于大肝癌常伴隨門脈侵蝕，易于在肝內(nèi)形成播散，故其遠(yuǎn)期療效不容樂觀。綜上所述，多電極射頻治療肝癌的適應(yīng)癥主要為：由于各種原因而無(wú)法行手術(shù)切除的小肝癌，包括孤立轉(zhuǎn)移性小肝癌;術(shù)后復(fù)發(fā)性小肝癌;對(duì)于直徑 5.0 cm以上而又無(wú)法行手術(shù)切除的孤立大肝癌，與TAE聯(lián)合應(yīng)用可能會(huì)延緩腫瘤的發(fā)展。但對(duì)有大量腹水形成、嚴(yán)重黃疸、出凝血障礙患者，此治療應(yīng)列為禁忌。B超引導(dǎo)下多電極射頻治療作為肝癌的一種新型治療方法，還有許多值得改進(jìn)和總結(jié)的地方。但就目前臨床情況而言，其在方法的合理性、科學(xué)性及近期療效方面均不亞