中醫(yī)溫病學(xué)說精編版

1、醫(yī)藥資料推薦一、概念、特點及發(fā)展規(guī)律概念：溫病是由 1 感受溫邪引起 ,2 以發(fā)熱為主癥 ,3 具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點 是多種急性外感熱病的總稱。特點： 1 溫病特異的致病因素 2有傳染性、流行性、季節(jié)性、地域性3病程發(fā)展具有一定的規(guī)律性。溫病發(fā)展過程的規(guī)律性主要表現(xiàn)在以下兩點： 一是溫病發(fā)生發(fā)展總是趨勢是：病位由表入里，病情由輕轉(zhuǎn)重，正氣由實致虛。 二是其病程發(fā)展具有階段性，主要表現(xiàn)在其病變過程可用衛(wèi)分證、 氣分證、 營分證、血分證 或上焦證、中焦證、下焦證來概括。臨床表現(xiàn)具有特殊性主要有如下幾個方面： 一是起病急，傳變快；二是發(fā)熱為主癥，熱象偏重；三是易化燥傷陰；四是易內(nèi)陷生變，而

2、 出現(xiàn)一系列重險證候，如皮膚斑疹密布，腔道出血，神志昏迷，手足抽搐等。二、發(fā)展概況、時期：（一）戰(zhàn)國晉唐時期（萌芽時期） 此期無專門的著作，溫病病名最早見于內(nèi)經(jīng) ，素問六元正紀(jì)大論 ：初之氣，地氣遷， 氣乃大溫，草乃早榮，民乃厲，溫病乃作。關(guān)于病因， 素問陰陽應(yīng)象大論 ： 冬傷于 寒，春必病溫 ，是伏氣溫病的理論依據(jù)。關(guān)于季節(jié)與溫病發(fā)病的關(guān)系， 素問熱論 ：凡 病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為暑 與四時溫病的命名有密切關(guān)系。巢 元方諸病源候論 、備急千金要方 、晉葛洪肘后備急方（二）宋金元時期（發(fā)展時期） 金元時代中醫(yī)學(xué)術(shù)領(lǐng)域出現(xiàn)了學(xué)術(shù)爭鳴的局面， 在熱病治療上有所突破。 金元四

3、大家之一的 劉河間 （守真 ），在熱性病治療上提出新的觀點，組創(chuàng)新方。提出："六氣皆從火化 "。"六經(jīng)傳受，由淺至深，皆是熱證，非有陰寒證" ，認(rèn)為熱病初期，單用辛溫解表，足以誤人，從而創(chuàng)制雙解散， 防風(fēng)通圣散等方劑， 為治療熱病開創(chuàng)了清熱解毒先河， 使溫病的理論和臨床向 前推進了一大步 "，后世有 " 傷寒宗仲景，熱病崇河間 "之說。（三）明清時期（成熟時期） 明清時代對溫病的認(rèn)識更加深化， 理論日臻完善， 治療上不斷豐富， 創(chuàng)造性地總結(jié)出一套比 較完整的辨證論治理論和方法，使溫病學(xué)成為獨立的學(xué)科。五大特點學(xué)術(shù)思想：明末吳

4、又可 （有性 ），繼承前人學(xué)術(shù)基礎(chǔ)結(jié)合臨床經(jīng)驗，寫成第一部傳 染病學(xué)專著溫疫論 ，提出 "溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間另有一種異 氣所感 "。說明溫疫病的致病原因是自然界另有一種特殊物質(zhì)-雜氣中的厲氣所致。不同的病的厲氣也不同， 又指出使人的病氣亦能使動物得病， 而不同種屬的動物之間對病氣的感受 性不同，說明厲氣致病既可人畜共患，又有一定的選擇性。葉天士溫?zé)嵴搫?chuàng)立溫病辨證 論治完整體系的杰出代表。吳瑭溫病條辨 ，并于條文之后加自注，把方藥附于證后，是 一部理法方藥俱備的溫病學(xué)專著，成為后世學(xué)習(xí)溫病學(xué)的必讀著作。創(chuàng)立了溫病三焦辨證； 制訂三焦分證治療大法；對溫

5、病的發(fā)生、發(fā)展、傳變進行歸納，組創(chuàng)了不少溫病方劑，便于 臨床運用和推廣。三、溫病的分類其分類在于執(zhí)簡馭繁，有利于指導(dǎo)辨證與治療，及學(xué)習(xí)與研究。1. 根據(jù)病證性質(zhì)分類 依據(jù)是否兼夾濕邪， 可將溫病大體分為純熱無濕的溫?zé)犷惡陀袩嵊袧竦臐駸犷?。溫?zé)?類溫病包：風(fēng)溫、春溫、暑溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧、疫疹、瘧疾等。濕熱 類溫病包括濕溫、暑濕、伏暑、霍亂等，這類溫病起病較緩，兼?zhèn)錆駸嶙C候，初起時熱 象不十分顯著，濕邪偏盛或轉(zhuǎn)化為寒濕時，易傷陽氣，濕熱化燥化火，可耗傷陰津，病程較 長，纏綿難愈。治療以清熱祛濕為主。2. 根據(jù)發(fā)病的遲早及表里不同分類感邪即發(fā) ，病發(fā)于表的為新感類溫病，初起以表熱證為主，無明

6、顯的里熱證候，如風(fēng)溫、秋 燥、大頭瘟、爛喉痧等。感邪后邪氣伏藏， 過時而發(fā) ，病發(fā)于里的溫病為伏邪類溫病， 初起以里熱證為主， 若無新感 激發(fā)，一般無表證，如春溫、伏暑。3. 根據(jù)病發(fā)部位分類根據(jù)病變部位分類：肺系溫病包括風(fēng)溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧等； 脾胃 （腸）類溫病包括以脾胃為主要病變部位的濕溫、暑濕，病變始發(fā)于陽明的暑溫，病變集 中在腸腑的霍亂等。不能單一歸屬其臟腑的溫病有春溫、伏暑、疫疹、瘧疾等。四、病因與發(fā)病新感溫病 是指感邪后立即發(fā)病， 且病發(fā)于表的一類溫病， 屬新感溫病的有風(fēng)溫、 秋燥、 暑溫、 大頭瘟、爛喉痧等。伏邪溫病 則是指感邪后未即時發(fā)病。邪氣伏藏， 逾時而發(fā)， 病發(fā)于

7、里的溫病，屬于伏邪溫病 的主要病種有春溫、伏暑等。一、病因 六淫中的風(fēng)熱病邪、暑熱病邪、濕熱病邪、暑濕病邪、燥熱病邪、伏寒化溫的溫 熱病邪等總稱為溫邪。此外，癘氣、溫毒、瘧邪等，也具有溫?zé)嵝再|(zhì)特點，仍屬溫邪范圍。二、發(fā)病（一）發(fā)病因素體質(zhì)： " 瘟疫乃天地之邪氣，若人身正氣內(nèi)固，則邪不可干，自不相染。 " 體質(zhì)因素還包括 發(fā)病后的轉(zhuǎn)歸。自然：包括環(huán)境及地域因素 社會：包括經(jīng)濟、營養(yǎng)、體能、衛(wèi)生習(xí)慣、設(shè)施，防疫制度等。（二 ）感邪途徑： 空氣相染， 從呼吸道入侵； 飲食相染， 從口入侵， 可直犯脾胃及腸道而發(fā)?。?接觸相染，從皮毛入，與具傳染性者直接接觸，邪從皮毛而入，染易其

8、人。（三）發(fā)病類型新感溫病 特點：初起病邪在表，一般無里熱證。以發(fā)熱、惡寒，無汗或少汗，頭痛，咳嗽， 苔薄白，脈浮數(shù)等衛(wèi)表證候為主。伏邪溫病 陰精不足的體質(zhì)易患伏邪溫病 特點：病發(fā)即顯現(xiàn)出一派里熱證候，若無外感 激發(fā)，一般無表證。初起以灼熱、煩躁，口渴，尿赤，舌紅等里熱內(nèi)郁證候為主要表現(xiàn)。 其傳變趨向是： 伏邪由里達表， 則邪勢衰退， 病情好轉(zhuǎn)； 或伏邪迸一步內(nèi)陷深入， 病情加重。 伏邪溫病病情較重，病程較長。五、溫病的辨證一、衛(wèi)氣營血辨證葉氏根據(jù)溫病病機的演變規(guī)律，病程發(fā)展的階段性，以及自己的實踐觀察，結(jié)合內(nèi)經(jīng)及前輩醫(yī)家有關(guān)營衛(wèi)氣血的論述，將其引申發(fā)揮，創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證理論。以衛(wèi)氣營 血的

9、生理功能為基礎(chǔ)，將衛(wèi)氣營血的表里層次用來概括病變的淺深及病情的輕重程度。 （一）衛(wèi)氣營血的證侯與病理l. 衛(wèi)分證 衛(wèi)分證是溫邪初襲人體肌表，引起衛(wèi)外功能失調(diào)的一種證候類型。 主要癥狀：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，無汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌邊尖紅，脈 浮數(shù)等。確定病邪在衛(wèi)分的依據(jù)， 是發(fā)熱與惡寒并見， 一般是發(fā)熱重惡寒輕。 口渴與否是判斷衛(wèi)分證 寒熱屬性的重要癥狀之一，口渴說明所感為溫邪。 因此將發(fā)熱，微惡風(fēng)寒， 口微渴作為衛(wèi)分 證的辨證要點。病機變化：溫邪初襲衛(wèi)表，邪正交爭于衛(wèi)分，肺合皮毛主一身之表。溫邪從口鼻而入，先犯 肺經(jīng)，衛(wèi)分首當(dāng)其沖。其病機變化一是溫邪對人體的作用，即衛(wèi)受邪郁，肌

10、膚失于溫養(yǎng)，而見惡寒。邪留肌表，衛(wèi) 氣受阻，郁而不伸，腠理開合失職，則無汗或少汗。溫邪襲表，陽熱上擾清空而頭痛。肺經(jīng) 熱郁，清肅失司，則咳嗽。溫邪傷津則口渴。二是正氣的抗邪反應(yīng)，即正氣抗邪，邪正相爭 而發(fā)熱，雖然溫邪抑郁衛(wèi)陽而惡寒，但因溫邪屬性為陽熱之邪，故惡寒較輕而短暫。 衛(wèi)分證的病理特點是：邪郁衛(wèi)表，肺氣失宣；正氣抗邪，邪正相爭。轉(zhuǎn)歸：不同的溫邪侵犯衛(wèi)分，癥狀各具特點。溫邪犯衛(wèi)，病變層次最淺，一般病情較輕，持 續(xù)時間較短，若正氣末衰，加上及時確當(dāng)?shù)闹委煟瑴匦笆艿筋D挫，可以從表而外解。若感邪 過重， 或治療不及時或不恰當(dāng)， 溫邪可從衛(wèi)入氣； 或因患者心陰素虛， 溫邪可由衛(wèi)分而徑傳 營（血）分

11、出現(xiàn)重險證候。2 氣分證 氣分證的病變較廣泛，凡溫邪不在衛(wèi)分，又末傳入營（ 血 ） 分，皆屬氣分范圍，涉及的病變部位主要有，肺、胃、脾、腸、膽、膜原、胸膈等。主要癥狀： 共同特點： 無發(fā)熱惡寒等衛(wèi)分癥狀， 又無斑疹。 舌絳等營 （血 ）分癥狀， 多見壯熱， 不惡寒，反惡熱，汗多，渴喜飲冷，尿赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)有力等，其中以但發(fā)熱，不 惡寒，口渴，苔黃為主要表現(xiàn)。氣分證臨床類型較多，以熱盛陽明為多見 主要癥狀是：壯熱，不惡寒，但惡熱，汗多，口渴飲冷，舌苔黃燥，脈洪大等。邪入氣分一 般以但發(fā)熱，不惡寒，口渴，苔黃為辨證要點。氣分證的主要病機變化： 氣分證的形成， 一是溫邪自衛(wèi)分傳入；二是溫邪徑

12、犯氣分，例如暑 熱病邪直犯陽明，濕熱病邪直犯中道等； 三是氣分伏熱外發(fā)； 四是營分邪熱轉(zhuǎn)出氣分等。整 體氣機受郁，正氣奮起抗邪，邪正劇爭。3.營血分證 病理特點：動血耗血，瘀熱內(nèi)阻。轉(zhuǎn)歸：血分證病情危重兇險，積極而恰當(dāng)?shù)木戎危墒寡中盁釢u衰，正氣逐漸恢復(fù)，病情 可望獲得緩解。血分熱毒極盛，正不敵邪，可因血脈瘀阻，臟氣衰竭或急性失血，氣隨血脫 而死亡。 （從病理講到證候比較容理解 ）電解質(zhì)紊亂、若受到糾正會影響舌質(zhì)、舌苔的變化。 此時對病情的判斷要更小心。衛(wèi)氣營血辨證的意義： 一是明確病變深淺層次 二是確定證候類型及病變性質(zhì) 三是為確立正確的治法提供依據(jù)二、三焦辨證 源革：起源于內(nèi)難經(jīng)、發(fā)揚于

13、溫病學(xué)派、為吳鞠通所倡導(dǎo) 三焦辨證與臟腑辨證的區(qū)別，三焦辨證能反映溫病的發(fā)生、發(fā)展及傳變規(guī)律。（一）三焦的證侯與病理上焦主要包括手太陰肺與手厥陰心包；中焦主要包括陽明胃、腸及太陰脾 （還有募原及膽腑）；下焦主要包括足少陰腎及足厥陰肝。1. 邪在上焦邪在上焦多為溫病的初期，常見證候類型有：溫邪犯肺：溫邪上受，首先犯肺。癥見發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，咳嗽，頭痛，口微渴，舌邊尖紅赤，舌苔薄白欠潤，脈浮數(shù)等。溫邪入侵，正氣抗邪，故發(fā)熱；肺受邪乘，清肅失司，故咳嗽； 肺氣不宣，衛(wèi)氣不布，肌膚失于溫煦，故微惡風(fēng)寒；熱則傷津，故口渴。其中以發(fā)熱，微惡 風(fēng)寒，咳嗽為辨證要點。濕熱阻肺:濕熱病邪（或暑濕病邪）犯肺，使衛(wèi)受

14、邪郁，肺失肅降。癥見惡寒發(fā)熱，身熱不揚, 胸悶，咳嗽，咽痛，苔白膩，脈濡緩等。濕郁衛(wèi)表則惡寒，熱為濕遏而身熱不揚； 濕熱郁肺, 肅降失司，則見胸悶、咳嗽、咽痛等。濕熱病邪犯肺，為病程的初期，多為濕邪偏盛，故見 舌苔白膩，脈濡緩等。濕熱阻肺以惡寒，身熱不揚，胸悶，咳嗽，苔白膩為辨證要點。邪熱犯肺:病變嚴(yán)重者，可導(dǎo)致化源欲絕。化源欲絕是肺不主氣， 生氣之源衰竭的病理變化。 癥見喘促鼻煽，汗出如涌，脈搏散亂，甚則咳唾粉紅血水， 面色反黑，煩躁欲絕等，吳鞠通: "汗涌、鼻煽，脈散，皆化源絕之徵兆也?！被从^病變嚴(yán)重，危及生命迅速，病死率高，吳鞠通："化源絕，乃溫病第一死法也?！毙?/p>

15、陷心包:邪陷心包是指邪熱內(nèi)陷， 包絡(luò)機竅阻閉，心不能主持神明及營血正常周行的病理 變化。癥見神昏，肢厥，舌謇、胸腹灼熱，舌絳等。邪陷途徑，有肺病逆?zhèn)靼j(luò)受邪者，有 從表及里，漸傳心營者，有邪熱直中，徑入心包者。熱陷包絡(luò)，逼亂神明，則見神志異常， 如神昏譫語，甚或昏憒不語；心竅為邪熱所閉，氣血周行郁阻，不能布達四肢，故四末失去 溫煦，而厥冷不溫，一般冷不過肘膝；心主血屬營，邪乘心包，營血受病，故舌質(zhì)紅絳。邪陷心包以神昏、肢厥，舌絳為辨證要點。濕蒙心包:濕蒙心包指氣分濕熱釀?wù)籼禎幔杀伟j(luò)的病理變化。 癥見神志昏蒙，時清時昧，舌苔垢膩，舌質(zhì)不絳等。痰濕蔽竅，心神困擾，故神志昏蒙，邪留氣分，未入營血

16、，故舌質(zhì) 不絳，四肢不厥冷。濕熱上泛，故舌苔垢膩。濕蒙心包以神志時清時昧，舌苔垢膩為辨證要 點。上焦溫病的轉(zhuǎn)歸：上焦溫病一般屬于發(fā)病初期，感邪輕者，因正氣抗邪，邪氣受挫，而不傳 變，邪從表解。感邪重者，溫邪由表入里，使肺氣受傷，嚴(yán)重者導(dǎo)致化源欲絕而危及患者生 命。若患者心陰心氣素虛，肺衛(wèi)溫邪可內(nèi)陷心包，甚至內(nèi)閉外脫而死亡。2. 邪在中焦溫邪傳入中焦一般為溫病的中期或極期，常見的證候類型有：陽明熱熾：指邪熱入胃，里熱蒸迫的病理變化。足陽明胃為燥熱之經(jīng)，多氣多血，喻為十二 經(jīng)之海，五臟六腑皆從其稟受。因其陽氣旺盛，故抗邪力強。邪熱入胃，正氣奮起抗邪，邪 正劇爭，里熱蒸迫，外而肌肉，里而臟腑，無不受

17、其薰灼，故見壯熱、大汗出、心煩、面赤、口渴引飲、脈洪大而數(shù)等。陽明熱熾以壯熱，汗多，渴飲，苔黃燥，脈洪大為辨證要點。陽明熱結(jié):陽明熱結(jié)又稱熱結(jié)腸腑， 指邪熱結(jié)聚與糟粕相搏， 耗傷陰津，腸道傳導(dǎo)失司的病 理變化，癥見日哺潮熱，神昏譫語、大便秘結(jié)，或熱結(jié)旁流，腹部硬滿疼痛，舌苔黃黑而燥， 脈沉實有力等。里熱結(jié)聚，復(fù)得天熱之助，故發(fā)熱日甫益甚；胃腸邪熱擾亂心神，故神昏譫 語；熱結(jié)津傷，傳導(dǎo)失職，故大便秘結(jié)不通，或熱迫津液從燥結(jié)旁流而下利稀水；腸道燥熱 搏結(jié)，氣機受阻，故腹部硬滿疼痛；腑實津傷，則舌苔老黃而乾燥。脈沉實有力系腸腑熱結(jié) 的徵象。熱結(jié)腸腑日久不愈，可導(dǎo)致津氣欲竭，則預(yù)后極差。陽明熱結(jié)以潮熱

18、，便秘，苔黃 黑而燥，脈沉實有力為辨證要點。濕熱中阻：指濕熱病邪困阻中焦脾胃的病機變化。濕重?zé)彷p者，脾氣受困，氣機郁阻，癥見 身熱不揚，胸脘痞滿，泛惡欲嘔，舌苔白膩，或白厚，或白苔滿布，或白多黃少等。熱處濕 中為濕所遏，故身熱不揚；濕困太陰，氣機不暢，故胸脘痞滿；脾失健運，胃失和降，濁氣 上逆，故泛惡欲嘔；舌苔白膩、白苔滿布，或白多黃少等，均系濕邪偏盛的徵象。 濕漸化熱, 或熱重濕輕者，癥見高熱持續(xù)，不為汗衰，煩躁不安，脘腹痛滿，惡心欲嘔，舌苔黃膩或黃 濁。里熱偏盛，故見高熱持續(xù)；濕熱相蒸，故雖汗出而熱勢不衰；中焦?jié)駸峄ソY(jié)，升清降濁 受阻，氣機失于宣展，則脘腹痛滿；胃氣上逆，則惡心嘔吐。舌苔黃

19、膩或黃濁，系濕熱互結(jié)， 熱邪偏盛的徵象。濕熱中阻以身熱不揚，脘痞，嘔惡，苔膩為辨證要點。濕熱積滯，搏結(jié)腸腑：指腸腑濕熱與糟粕積滯相搏，腸道傳導(dǎo)失職的病機變化，癥見身熱，煩躁，胸脘痞滿，腹痛不食，大便溏垢如敗醬，便下不爽，舌赤，苔黃膩或黃濁，脈滑數(shù)等。 腸腑濕熱薰蒸則身熱煩躁； 濕郁氣機則胸脘痞滿； 濕熱積滯內(nèi)阻腸道，氣機不通，而見腹痛, 便溏不爽；舌赤，苔黃膩或黃濁，脈滑數(shù)為熱邪偏盛之象。 濕熱積滯搏結(jié)腸腑以身熱， 腹痛, 大便溏垢，苔黃膩、黃濁為辨證要點。中焦溫病的轉(zhuǎn)歸：邪在中焦，邪熱雖盛，正氣亦未大傷，尚可祛邪外出而解。但 若腑實津傷，真陰耗竭殆盡，或濕熱穢濁偏盛，困阻中焦，彌漫上下，阻塞

20、機竅，均可威脅 患者生命。3邪在下焦溫邪深入下焦，為溫病的后期階段，常見的證候類型有：腎精耗損：指邪熱深入下焦，耗傷腎精，形體及臟腑失于滋養(yǎng)的病理變化，癥見神憊萎頓，消瘦無力，口燥咽乾，耳聾，手足心熱甚于手足背， 舌絳不鮮乾枯而萎，脈虛等。腎精虧虛, 形體失養(yǎng)，則見神憊萎頓，消瘦無力，脈虛等。腎精不足，不能上奉清竅，則癥見耳聾，口 燥咽乾，舌絳不鮮乾枯而萎等。腎精枯涸，陰虛內(nèi)熱，癥見低熱持續(xù)，入夜較甚，手足心熱 甚于手足背等。腎精耗損，多由中焦病變發(fā)展而來，屬于溫病后期。腎精耗損以手足心熱甚 于手足背，口乾咽燥、舌絳不鮮、乾萎，脈虛為辨證要點。虛風(fēng)內(nèi)動（肝）:虛風(fēng)內(nèi)動是腎精虛損，肝木失養(yǎng)，風(fēng)從內(nèi)生的病理變化，癥見神倦肢厥，耳 聾，五心煩熱，心中譫譫大動，手指蠕動，甚或瘈瘲，脈虛弱等。虛風(fēng)內(nèi)動是在腎精虛損的 病理基礎(chǔ)上發(fā)展而形成，故有腎精虛損的基本表現(xiàn)；同時，肝為風(fēng)木之臟，依腎水而滋養(yǎng)， 當(dāng)腎水受劫，肝失涵養(yǎng)，筋失濡潤，則風(fēng)從內(nèi)生，癥見手指蠕動，甚或瘈瘲。此外，腎水枯