輸液不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案演練記錄

1、輸液不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案演練記錄輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案一、目的：積極處理輸液反應(yīng)，保證患者搶救過(guò)程能及時(shí)、準(zhǔn)確有次序的進(jìn)行。二、使用范圍:發(fā)熱反應(yīng)、急性肺水腫、靜脈炎、空氣栓塞。三、處置原則:立即停止輸液-更換液體及輸液器-報(bào)告醫(yī)生-遵醫(yī)囑給藥T就地?fù)尵萒觀察生命體征T記錄搶救過(guò)程及時(shí)上報(bào)T保留送檢四、處置程序:1、患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。2、病情緊急的患者準(zhǔn)備好搶救的藥品及物品，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑用藥。3、情況嚴(yán)重者應(yīng)就地?fù)尵龋匾獣r(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇4、建立護(hù)理記錄，觀察并記錄患者生命體征，一般情況和搶救過(guò)程。5、發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告院感科、護(hù)理部和藥劑科

2、，并填寫輸液反應(yīng)報(bào)告 單上報(bào)護(hù)理部。6、將保留液體、輸液器分別送藥劑科和檢驗(yàn)科。五、常見(jiàn)輸液反應(yīng)與護(hù)理（一）發(fā)熱反應(yīng)1、原因：因輸入致熱物質(zhì)引起。如輸液瓶清潔滅菌不徹底，輸入溶液 或藥物制品不純。消毒保存不良，輸液器消毒不嚴(yán)或被污染，輸液過(guò)程中 未能嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作等。2、臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1小時(shí)。表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、 發(fā)熱。輕者體溫在38左右，停止輸液后數(shù)小時(shí)內(nèi)可自行恢復(fù)正常；嚴(yán)重 者初起寒戰(zhàn)，繼之高熱，體溫可達(dá)40以上，并伴有頭痛。惡心、嘔吐、 脈速等全身癥狀。3、護(hù)理：預(yù)防：輸液前認(rèn)真檢查藥液的質(zhì)量，輸液用具包裝及滅菌口期、有效期；嚴(yán)格無(wú)菌操作處理：反應(yīng)輕者，立即減慢點(diǎn)滴速度

3、或停止輸液，并及時(shí)通知醫(yī)生；反 應(yīng)嚴(yán)重者，立即停止輸液，并保留剩余溶液和輸液器，必要時(shí)送檢驗(yàn)科做細(xì)菌培 養(yǎng)；對(duì)高熱者給予物理降溫，嚴(yán)格觀察生命體征，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥 物或激素治療。（二）急性肺水腫1、原因：輸液速度過(guò)快，短時(shí)間內(nèi)輸入過(guò)多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù) 荷過(guò)重?；颊咴行姆喂δ懿涣?，尤多見(jiàn)于急性左心功能不全者。2、臨床表現(xiàn)：突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰， 嚴(yán)重時(shí)痰液可從口、鼻腔涌出。聽(tīng)診肺部布滿濕啰音，心率快且節(jié)律不 齊。3、護(hù)理：預(yù)防：輸液過(guò)程中，密切觀察，注意控制輸液速度和輸液量，尤其對(duì)老年人、兒 童及心肺功能不全患者。處理：出現(xiàn)上述表現(xiàn)，立即停

4、止輸液并迅速通知醫(yī)生，進(jìn)行緊急處理：取端坐位，雙腿下垂，以減少下肢靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。同時(shí)安慰患 者以減輕其緊張心理。高流量氧氣吸入，一般氧流量為68L/min,濕 化瓶?jī)?nèi)加入20%30%的乙醇溶液，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫 破裂消散。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、平喘、強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管藥物。必 要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎：用止血帶或血壓計(jì)袖帶適當(dāng)加壓四肢以阻斷靜脈血 流，但動(dòng)脈血仍可通過(guò)。每5lOmin輪流放松一個(gè)肢體上的止血帶。 靜脈放血200300ml可有效減少回心血量，但應(yīng)慎用，貧血者禁忌。（三）靜脈炎1、原因：長(zhǎng)期輸注高濃度、刺激性較強(qiáng)的藥液，或靜脈內(nèi)放置刺激性較強(qiáng)的塑料導(dǎo)管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，引起

5、局部靜脈壁發(fā)生化學(xué)炎性反應(yīng)。也可由于在輸液過(guò)程中未能嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，導(dǎo)致局部靜脈感染。2、臨床表現(xiàn)：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、熱痛，有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱。3、護(hù)理預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，對(duì)血管壁有刺激性的藥物應(yīng)充分稀釋后再應(yīng) 用，放慢點(diǎn)滴速度，并防止藥液漏出血管外。同時(shí)，有計(jì)劃地更換輸液部 位，以保護(hù)靜脈。處理：停止在此部位靜脈輸液，并將患肢抬高、制動(dòng)。局部用50%硫酸 鎂或95%乙醇溶液行濕熱敷，每口 2次，每次20分鐘。超短波理療。 中藥治療。如合并感染，遵醫(yī)囑給予抗生素。（四）空氣栓塞1、原因：輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡。導(dǎo)管連接不緊，有漏氣。拔出深靜脈導(dǎo)管后，穿刺點(diǎn)封閉不嚴(yán)密

6、。加壓輸液、輸血時(shí)無(wú)人守護(hù)；液體輸完未及時(shí)更換藥液或拔針。2、臨床表現(xiàn)：患者感到胸部異常不適或胸骨后疼痛，發(fā)生呼吸困難和 嚴(yán)重的發(fā)綃，并伴有瀕死感。聽(tīng)診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡 聲”。心電圖里呈現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。這是由于大量空氣進(jìn) 入右心室 后阻塞在肺動(dòng)脈入口，使右心室內(nèi)的血液不能進(jìn)入肺動(dòng)脈進(jìn)行 氣體交換，引起機(jī)體嚴(yán)重缺氧而死亡。3、護(hù)理預(yù)防：輸液前認(rèn)真檢查輸液器，排盡輸液導(dǎo)管內(nèi)的空氣。輸液過(guò)程中 加強(qiáng)巡視，及時(shí)添加藥液或更換輸液瓶；輸液完畢及時(shí)拔針。拔出較粗 的、近胸腔的深靜脈導(dǎo)管后，立即嚴(yán)密封閉穿刺點(diǎn)。處理：如出現(xiàn)上述表現(xiàn)，立即將患者置于右側(cè)頭低足高們，使氣體浮向 右心

7、室尖部，避免阻塞肺動(dòng)脈入口。隨著心臟的舒縮，空氣被打成泡沫分 次小量進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)，逐漸被吸收。高流量氧氣吸入，提高患者的血氧 濃度，糾正缺氧狀態(tài)。有條件可使用中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣。嚴(yán)密觀 察患者病情變化，如有異常及時(shí)對(duì)癥處理。六、流程圖1安慰病人及家屬，由醫(yī)師或檢驗(yàn)師向病人及家屬解釋。2患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M(jìn)行封存。3.積極配合相關(guān)部門做好處理工作。4科室護(hù)士長(zhǎng)組織分析討論輸液反應(yīng)原因、處理過(guò)程，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，并書(shū)面上 報(bào)護(hù)理部。5.護(hù)理部每月組織召開(kāi)護(hù)理管理委員會(huì)一次，分析討論本月出現(xiàn)的護(hù)理工作關(guān)鍵問(wèn)題， 提出整改意見(jiàn)和措施，限期整改。洪縣中醫(yī)院外科護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演

8、練記錄演練內(nèi)容輸血不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案演練時(shí)間2017年2月26日星期二16 ： 30 18 ： 30演練地點(diǎn)普外科參加人員科室姓名科室姓名科室姓名科室姓名外科何勝先外科張艷外科陶卡蘭外科劉飛外科鄭福萍外科陳盈外科朱利萍外科李雪外科陳秋燕外科周影外科黃春蘭外科李滯演 練 場(chǎng) 景 及 記 錄()演練場(chǎng)景:2017年2月26曰16:30,5床患者李艷在輸入左氧氟沙星二十分鐘后發(fā) 生發(fā)冷、寒戰(zhàn)。(-)演練用物:1治療車，治療盤，體溫表，血壓計(jì)，吸氧裝置，一次性輸氧管，毛毯2.急救車2.根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備：5mg地塞米松，25mg異丙嗪(三)演練程序:護(hù)士甲(責(zé)任護(hù)士)：巡視病房，敲門進(jìn)，“李艷，您在寒戰(zhàn)，是

9、哪里不舒服嗎”患者：“我感覺(jué)特別的冷，心慌”護(hù)士甲：“請(qǐng)讓我先看一下您輸?shù)氖鞘裁匆后w，可以嗎”左氧氟沙星，立即關(guān) 閉輸液器。按傳呼告知護(hù)士乙：“張老師5床可能發(fā)生了輸液不良反應(yīng)，請(qǐng)立即予以支 援。-護(hù)士乙（責(zé)任護(hù)士）：“好的，立即通知值班醫(yī)生及責(zé)任組長(zhǎng)，準(zhǔn)備急救用 物。-護(hù)士甲：“李艷，請(qǐng)讓我給您測(cè)一下體溫可以嗎請(qǐng)您不要緊張，我們會(huì)馬上為 您處理的?！敝蛋噌t(yī)生：“李艷，您感覺(jué)那里不舒服啊患者：“我感覺(jué)特別的冷，心慌”護(hù)士甲向醫(yī)生匯報(bào)病情：“患者二十分鐘前輸入左氧氟沙星后出現(xiàn)發(fā)冷、寒 戰(zhàn)，正在測(cè)體溫?！敝蛋噌t(yī)生：“請(qǐng)您放松，我來(lái)聽(tīng)一下。叩斤診患者肺部、心前區(qū)及數(shù)脈搏n “患 者發(fā)生了輸液不良反應(yīng)

10、。李艷，請(qǐng)您不要緊張，我們會(huì)積極為您處理的。” 護(hù)士甲取出體溫計(jì)：“體溫38C?！睘榛颊呒右粚用罕ＥＷo(hù)士乙同護(hù)士丙（責(zé)任組長(zhǎng)）推急救車、治療車至床旁。值班醫(yī)生：“立即換輸生理鹽水，給予吸氧3升/分。護(hù)士甲洗手戴口罩。護(hù)士乙為患者吸氧3升/分。護(hù)士丙輕聲安撫患者：“李艷，請(qǐng)您不要緊張，我們會(huì)積極為您處理的。護(hù)士乙測(cè)脈搏、呼吸、血壓。護(hù)士甲同護(hù)士丙一起核對(duì):%氯化鈉250毫升。”護(hù)士甲更換生理鹽水及輸液器，撤左氧氟沙星組液。護(hù)士丙安撫患者：“李艷，輸液反應(yīng)是很常見(jiàn)的一種不良反應(yīng)，請(qǐng)您不要緊 張，用藥后您就會(huì)感覺(jué)好些的?！弊o(hù)士乙：測(cè)生命體征“脈搏95次/分，血壓U0/70mmHg,呼吸20次/分

11、?！敝蛋噌t(yī)生：“立即給予地塞米松5毫克靜脈推注。護(hù)士甲與護(hù)士丙抽吸藥液，雙人核對(duì)：“地塞米松5毫克?！绷⒓磮?zhí)行。值班醫(yī)生：“再給予異丙嗪25mg肌注。護(hù)士甲與護(hù)士丙抽吸藥液，雙人核對(duì)：“異丙嗪25毫克。立即執(zhí)行護(hù)士丙在搶救藥品使用登記本上記錄。旁白：觀察病情10分鐘后值班醫(yī)生：“李艷，您現(xiàn)在感覺(jué)好些了嗎還有別的不舒服嗎請(qǐng)您好好休息吧，等下護(hù)士再為你測(cè)一次體溫?！弊o(hù)士甲：“李醫(yī)生，請(qǐng)您補(bǔ)開(kāi)搶救醫(yī)囑?！弊o(hù)士乙：清理好用物，整理床單位。護(hù)士丙：“李艷，呼叫器已為您放在枕邊，有需要請(qǐng)按傳呼，我們也會(huì)經(jīng)常巡視病房的?！迸园祝鹤o(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)理部，將輸液不良反應(yīng)報(bào)告單填寫完整交護(hù)理部，并做好相關(guān)記錄。護(hù)士甲補(bǔ)

12、打輸液醫(yī)囑，到病房掛輸液卡，核對(duì)簽字。護(hù)士甲：半小時(shí)后巡視患者，“李艷，請(qǐng)問(wèn)您現(xiàn)在好些了嗎我給您把體溫復(fù)查 下好嗎”十分鐘后復(fù)測(cè)患者體溫C?！袄钇G，您現(xiàn)在體溫正常了，請(qǐng)您多飲 水?，F(xiàn)在身上還冷嗎那我給您把毛毯撤掉了。有需要的話請(qǐng)及時(shí)呼叫我們?！?護(hù)士甲：做好病房交接班，寫好交接班記錄。演練結(jié)束。（四）注意事項(xiàng):1、發(fā)生輸液不良反應(yīng)時(shí)，動(dòng)作要迅速，及時(shí)處理，關(guān)閉輸液器，減少藥液輸入患者體內(nèi)，嚴(yán)密觀察，及時(shí)記錄。2、發(fā)生輸液不良反應(yīng)后，要及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，并保留剩余溶液及輸液器，送檢驗(yàn)科做細(xì)菌培養(yǎng)。3、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，交接班制度，加強(qiáng)床邊交接。演 練 效 果 評(píng)整體情況:準(zhǔn)確、合理、高效、協(xié)調(diào) 求效率低，有待改進(jìn)況人員職責(zé):分工明確操作熟練分工不明，操作不熟練急救意識(shí)：H強(qiáng)薄弱應(yīng)急設(shè)施:圖到位，全部有效 欠到位基本順利，能滿足演練需分工明確，操作不熟練嚴(yán)重缺乏改進(jìn)措施個(gè)人防護(hù):防護(hù)到位報(bào)告上級(jí)：及時(shí)防護(hù)不到位RTO 聯(lián)