放射治療流程概述

1、放射治療一般由以下幾個主要流程組成：登記 -> 診斷檢查 -> CT 定位-> 器官（靶區(qū)）勾畫-> 計 劃設計（和計劃評估） -> 計劃驗證和確認-> 治療（多次）-> 出院-> 隨訪 。其中，幾個關鍵的步驟是：1 、 診斷檢查檢查主要是確診腫瘤， 腫瘤早期多數(shù)無特殊癥狀和體征， 尤其是 內臟的惡性腫瘤， 早期診斷十分困難。 隨著分子生物學、 細胞生物學、 腫瘤免疫學及腫瘤系列化研究的飛速發(fā)展， 腫瘤的實驗室診斷有了長足的進步，尤其是雜交瘤技術研 究的成功和單克隆抗體工程的崛起， 對腫瘤的早期診斷和療效判斷提供了更多的參 考指標。 常規(guī)實驗檢查

2、 雖然不能診斷腫瘤， 但是對于鑒別診斷和決定腫瘤治療方案是不能缺少的， 這些方法有： （ 1 ） 血、尿、 糞常規(guī)檢查； （ 2 ） 痰液檢查； （ 3 ） 胸、腹水檢查；（ 4 ）胃及十二指腸液檢查；（ 5 ）生化檢查；（ 6 ） 腫瘤標記物用化學或免疫學方法檢查。這里不對這些常規(guī)方法做深入解釋， 需要提出的是， 影像檢查都是在這個階段進行的，比如 CT/MRI/PET-CT 等。（ 1 ）普通 X 線檢查：胸部 X 線透視和拍片，方法簡便，容易發(fā) 現(xiàn)肺部腫塊，是肺癌診斷不可缺少的基本檢查。骨骼、鼻咽和鼻竇的 腫瘤診斷也需 x 線檢查參考。 消化道腫瘤需做胃腸鋇劑照影 x 線檢查。 泌尿道和

3、膽道造影有助于泌尿系腫瘤和膽道腫瘤的診斷。 乳腺腫瘤的 早期診斷也離不開x 線檢查。此外，各部位的血管造影也要行x 線檢 查。（ 2 ） B 型超聲檢查：能顯示人體軟組織的形態(tài)及活動狀態(tài)，而 且對人體無損傷、無痛苦、價格低廉、操作簡便，是腫瘤初篩首選的 診斷方法，尤其對肝、胰、膽囊、甲狀腺和泌尿生殖系腫瘤頗有診斷 價值。(3) 放射性核素檢查： 臨床上常用的放射性核素有P-32 、 I-131 、 Au-198 、In-113 、 Tc-99 、 Ga-67 等，如用 Au-198 診斷肝癌，可在病灶部位顯示出充盈缺損區(qū)或占位性病變； 用 Ga-67 診斷肺癌， 可在病 灶處見到濃集的放射性“

4、熱區(qū)”。但核素檢查并非是腫瘤唯一的特異型診斷，因為肝囊腫、肝膿腫也可以出現(xiàn)占位性病變，肺部炎癥也可 顯示出放射性濃集的“熱區(qū)”。因此，必須與臨床其他檢查配合，全面分析才能做出正確診斷。 現(xiàn)在常用 Tc-99 做全身骨顯像檢查， 能早 期發(fā)現(xiàn)骨轉移和原發(fā)性骨腫瘤。(4) CT:解剖影像空間分辨率和對比分辨率高，橫斷面斷層可避免影像的重疊， 能夠發(fā)現(xiàn)早期較小的腫瘤， 特別是能夠直接顯示腹 部實質臟器的解剖結構，例如胰腺癌臨床診斷十分困難 .有了 CT 之 后，診斷率可大大提高。(5) 5) MRI: 較 CT 的組織分辨率高，又能像核素檢查那樣進行機體生物化學代謝過程的監(jiān)測， 而且不需要造影劑即可

5、觀測血管甚至血流速度和方向。 MRI 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頭頸部腫瘤、脊椎、四肢、骨 關節(jié)及盆腔的腫瘤診斷效果更佳。對腹部如肝內占位病變的定性診 斷，鑒別腫瘤的良、惡性優(yōu)于 CT 和 B 超： MRI 對區(qū)分肺門腫塊與血 管或淋巴結效果最佳， 對肺癌侵犯縱隔、 大血管和胸壁的診斷有價值， MF 血管成像 ( MRA 是近年來新開發(fā)的技術，能夠立體三維顯示顱內血管和肺動詠系統(tǒng)。(6) PET 是目前核醫(yī)學最高檔次的顯像技術。臨床檢查主要用 于腫瘤、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等領域。由于癌組織大量攝取F-FDG 氟脫氧葡萄糖) ，因此 PET 可以早期、準確地診斷腫瘤，并能 準確分期，診斷準確率高于現(xiàn)行

6、其他技術。一般PET 和 CT 是一起做的，叫PET-CT輸出的圖像是 PET和CT的融合圖像。2 、 定位( 1)掃描擺位。這是獲得精確放療結果的第一步。 在平面 CT 床 上，將病人按放療時要求的體位進行擺位， 根據(jù)病人情況和部位進行體位固定。 在立體定向放療和要求獲得高精度的放療時， 必須進行體位重復性高的體位固定。 目前常用的體位固定器按精度順序： 頭部依 次為有創(chuàng)頭架，無創(chuàng)頭架，面網(wǎng)，真空枕等，體部依次為固定板，固 定網(wǎng)，真空墊和體架等。( 2) 畫擺位線標記。在體位固定完成后，通過CT 兩側的激光十字線在體側中線附近皮膚上標記水平線， 通過頂篷的激光十字線在體正中皮膚標記垂直線。

7、體位標記線盡量畫在靠近腫瘤區(qū)域。 體位標 記線是為了使病人體位在 CT 定位掃描和放療時均保持一致， 是提高 放療擺位和重復擺位精度的重要標記。 在用固定板， 真空枕或固定網(wǎng) 進行體位固定時，需將激光定位十字線在皮膚的相應部位暴露出來， 必須把激光定位線畫在皮膚上， 切不可畫在體位固定器表面。( 3)CT 掃描。按治療計劃的要求對相應部位進行CT 掃描，最 好采用增強掃描， 掃描范圍應比常規(guī)CT 檢查范圍大， 特別在立體定 向放療時，靶區(qū)上下兩端的范圍更需大一些， 一般掃描層次要求 40 層以上， 腫瘤區(qū)域層厚最好為 25mm?(具體根據(jù)腫瘤大小和定位精度要求而定) 。為了獲得較大的掃描范圍又

8、不至于使層次太多，可采用混合掃描技術，即病灶區(qū)層厚 25mm, 以外區(qū)域逐步過渡為510mm 掃描結束后， 通過 CT 網(wǎng)絡 (Network) 直接傳送所有 CT 圖 像到治療計劃的工作站。3 、 靶區(qū)勾畫利用所有 CT 層面自動勾畫體表外形，建立立體三維體表輪廓。 然后逐層勾畫靶區(qū)周圍劑量限制性器官的輪廓。在立體定向放療時， 要求盡量勾畫腫瘤周圍重要臟器及射線可能涉及的重要器官的輪廓。 靶區(qū)輪廓勾畫是能否實現(xiàn)精確放療的關鍵。 因此不但要求有高質量的 圖像顯示， 還要求有高水平的腫瘤診療醫(yī)生配合， 根據(jù)腫瘤大小和形狀在相應的各CT 層面上勾畫靶區(qū)輪廓。 在腫瘤輪廓顯現(xiàn)不清時，應 在增強掃描圖

9、像或 CT/MRI 融合圖像上進行輪廓勾畫。 靶區(qū)的勾畫可在 TPS上進行，也可在第三方勾畫軟件上進行。4 、 計劃設計 腫瘤醫(yī)生和物理師根據(jù)腫瘤和周圍重要臟器之間在三維空間的相互關系設計合理的照射野。在BEV 顯示窗口調整射野大小。在設計立體多野計劃時， 盡量采用非共面多野照射。 設計照射野的原則是使放射劑量高度集中在靶區(qū)， 而使周圍正常重要器官的照射量控制在 劑量限制范圍以內。目前最常見的幾大TP（治療計劃系統(tǒng)）廠商是：飛利浦的Pinnacle、瓦里安的Eclipse 和醫(yī)科達的 Monacq 近幾年國內也有幾家在做TPS 而且也做得挺不錯的。5 、 計劃評估物理師按照臨床醫(yī)師的要求利用

10、TPS 計劃系統(tǒng)設計射野及布野，設計完成后與臨床醫(yī)師反復討論評估，劃優(yōu)劣， 最終確定最優(yōu)的放療計劃。利用 DVH 曲線和劑量曲線圖等 工具評價計評估優(yōu)化的目標是在保證腫瘤獲得足夠放療劑量的同時， 盡可能控制重要器官組織的照射 劑量不超過其耐受劑量，從而保護重要器官組織的功能和患者生活質 量。一般計劃評估在作完計劃之后，在TPS 系統(tǒng)上進行；當然可以在第三方系統(tǒng)Yino ）推出的高級計劃評估 系統(tǒng) APE 。6 、 放療計劃驗證放射療計劃執(zhí)行之前， 應進行放療中心位置驗證、 射野驗證和劑 量驗證。放療中心位置驗證是依照計劃系統(tǒng)給出的腫瘤中心位置， 找 出對應的體表標志作為放療擺位時的依據(jù)。 射野

11、驗證是指在確定放療 中心位置后，利用模擬機拍攝 X 光片，或在直線加速器下使用電子射 野驗證系統(tǒng)進行拍攝驗證片，核對中心位置、每個照射野形狀、入射 角和射野大小等是否正確， 可將誤差降到最低。 劑量驗證是由物理師 通過人體仿真體模， 核實體內所接受的射線照射劑量與計劃系統(tǒng)所設計的照射劑量是否一致。7 、 進行治療真正到了放射治療這一步， 只需要將治療計劃發(fā)送到治療機， 并 按照設計的計劃進行治療即可， 這一步要求治療技師的參與。 而對于 計劃系統(tǒng)，一般情況都是一類治療機對應都有自己的 TP （計劃系統(tǒng)）， 而且從安全角度一般也不敢讓治療機接其他廠商的 TPS 系統(tǒng)。另外一般的治療都是分次進行的， 如， 每周 5 次， 總共 30 次； 有些 還是治療間隔，如，每周 3 次，隔一天做一次等等。8 、 院后隨訪 隨訪是指醫(yī)院或醫(yī)療保健機構對曾在醫(yī)院就診的病人以通訊或 其他的方式，進行定期了解患者病情的變化和指導患者的康復的一種 觀察方法。隨訪往往從患者出院以后不久開始， 一般每 3 個月至 1 年 一次，視不同疾