辦理專業(yè)及配套設(shè)施工程施工許可安全生產(chǎn)文明施工現(xiàn)場查勘表

1、辦理專業(yè)及配套設(shè)施工程施工許可安全生產(chǎn)文明施工現(xiàn)場查勘表項(xiàng)目名稱： 監(jiān)督登記號(hào)：安監(jiān)站（蓋章）：廣東省建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督檢測總站編制謝謝觀賞一、本表依據(jù)建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例編制。二、監(jiān)督機(jī)構(gòu)在受理已領(lǐng)取施工許可證工程的專業(yè)或配套設(shè)施工程開 工安全生產(chǎn)條件審查時(shí)，按本表內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場查勘。建設(shè)單位應(yīng)組織有關(guān) 單位做好施工安全前提條件工作，按表內(nèi)所列內(nèi)容接受檢查，備查資料存 放施工現(xiàn)場；表中“一、二、三”項(xiàng)內(nèi)容由建設(shè)單位負(fù)責(zé)組織填寫和蓋章。三、所提供核查的資料在監(jiān)督站報(bào)送建設(shè)行政主管部門后，如有較大 的內(nèi)容改變，建設(shè)單位應(yīng)及時(shí)報(bào)告發(fā)放施工許可證的建設(shè)行政主管部門和 工程施工安全監(jiān)督站。四、本表

2、一式兩份，一份由工程安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)報(bào)送上級(jí)建設(shè)行政主管 部門，一份由監(jiān)督部門存檔。況 概 程 工、一元3型 類 構(gòu) 結(jié)容章 蓋 位 單 報(bào) 申、二日¥)公月年日 ¥)寸 公月年位 單 理 監(jiān)日¥) 公月年日¥) 公月年構(gòu) 架 m 二 S 管 全 安 工 施 體 主 任 責(zé) 方 各 一一、一建設(shè)單位話 電產(chǎn)M人£責(zé)吐負(fù)話 電勘察單位話 電話 電設(shè)計(jì)單位話 電話 電施工總承包或總包管理 >單位產(chǎn)號(hào)產(chǎn)百話 電如人1S責(zé)忤負(fù)產(chǎn)W話 電產(chǎn)W話 電產(chǎn)W話 電產(chǎn)W話 電產(chǎn)W話 電專業(yè)或配套設(shè)施工程施工單位產(chǎn)號(hào)產(chǎn)W話 電如人1S責(zé)忤負(fù)產(chǎn)W話 電產(chǎn)W話 電產(chǎn)

3、W話 電產(chǎn)W話 電產(chǎn)抽話 電監(jiān)理單位質(zhì)號(hào) 資書 7證 企監(jiān)B> 項(xiàng)工號(hào)話 電工號(hào)話 電員 m 二 理 監(jiān) 全 安話 電四、建設(shè)、設(shè)計(jì)單位提供的有關(guān)安全施工資料序號(hào)核查內(nèi)容核查情況備注1施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、供 氣、供熱、通信、廣播電視等地下管線資料有無無此項(xiàng)2毗鄰建筑物和構(gòu)筑物、地下工程安全鑒定（檢查 評(píng)價(jià)）資料有無無此項(xiàng)3設(shè)計(jì)單位對(duì)安全施工提出的指導(dǎo)意見或措施建 議有無無此項(xiàng)五、監(jiān)理、施工單位安全生產(chǎn)管理制度骨口' 序號(hào)核查內(nèi)容核查情況備注1監(jiān) 理 單 位監(jiān)理安全生產(chǎn)管理責(zé)任制有無2安全生產(chǎn)監(jiān)理實(shí)施細(xì)則有無3重大安全隱患報(bào)告制度有無4專業(yè)或配套設(shè)施工程施工單位特

4、種作業(yè)人員名單（當(dāng)前階段）有無5安全生產(chǎn)責(zé)任制度（含考核辦法）有無6安全生產(chǎn)教冃、培訓(xùn)、交底制度有無7安全檢查、驗(yàn)收制度有無8設(shè)備運(yùn)行、維修、保養(yǎng)管理制度有無9安全生產(chǎn)操作規(guī)程有無10班前安全活動(dòng)制度有無11消防管理制度（含臨時(shí)動(dòng)火管理）有無12治安保衛(wèi)（含門衛(wèi)）制度有無13工地生活區(qū)管理制度有無六、安全專項(xiàng)措施序號(hào)核查內(nèi)容核查情況備注1建設(shè)單位、施工總承包（或總包管理） 單位與專業(yè)或配套設(shè)施工程施工單 位簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書有無2消防方案（含設(shè)施配置情況）有方案無方案3施工臨時(shí)用電方案有方案無方案4專業(yè)或配套設(shè)施工程施工安全專項(xiàng) 萬案有無5安裝、拆卸施工起重機(jī)械專項(xiàng)方案有無無此項(xiàng)6事故應(yīng)急救援預(yù)案有方案無方案7注明安全措施費(fèi)用的施工中標(biāo)通知 書有無8約定安全措施費(fèi)用條款的施工合同 （費(fèi)用使用計(jì)劃）有無9辦理意外傷害保險(xiǎn)有無七、現(xiàn)場安全條件檢查序號(hào)核查內(nèi)容核查情況備注1施工、辦公及生活區(qū)的劃分與設(shè)置 情況符合 基本符合 不符 合2安全通道符合 基本符合 不符 合3臨時(shí)用電設(shè)施符合 基本符合 不符 合4消防設(shè)施符合 基本符合 不符 合5項(xiàng)目負(fù)責(zé)人到位情況有無6專職安全員到位情況有無7總監(jiān)理工程師到位情況有無8安全監(jiān)理員到位情況有無八、現(xiàn)場各有關(guān)人員簽名建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé) 人施工總承包（或總包管 理）單位項(xiàng)目經(jīng)理專業(yè)或配套