湖南醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)審核表

1、湖南省醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)審核表姓名 :醫(yī) 師 資 格 級(jí) 別 : 醫(yī) 師 資 格 類 別 : 醫(yī)師資格證書編碼: 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編 碼 :填表時(shí)間 :年月湖南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說(shuō)明l、本表僅供執(zhí)業(yè)醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)范圍事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚3 、封面、表 1-2 由申請(qǐng)人填寫，表 3由有關(guān)部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)為與醫(yī)師資格類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。5表1姓

2、名性別相片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)專業(yè)身份證號(hào)家庭地址及郵編專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)登記號(hào)獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)注冊(cè)時(shí)間注冊(cè)后取得同一類別高一 層次學(xué)歷及學(xué)校衛(wèi)生計(jì)生行政部門指定的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)名稱表2個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位工作科室或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)范圍事項(xiàng)申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)范圍理由其它要說(shuō) 明的問題申請(qǐng)人簽字： 年 月 日表3執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見負(fù)責(zé)人： （蓋章）年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見負(fù)責(zé)人： （蓋章）年月日衛(wèi)生計(jì)生行政注冊(cè) 主管部門審批意 見負(fù)責(zé)人： （蓋章）年月日（此處粘帖下列內(nèi)容）1 、與擬變更的執(zhí)業(yè)范圍相應(yīng)的高一層