糖尿病個(gè)案整體護(hù)理

1、個(gè)案整體護(hù)理上海思博職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理 0901 錢(qián)佳麗基本資料 ：科室：西內(nèi)一床號(hào)： 628 門(mén)診號(hào)：住院號(hào)： 0273016姓名：沈伯泉性別：男年齡：80 歲民族：漢族婚姻：已婚入院診斷：中醫(yī)：消渴西醫(yī)：2 型糖尿病入院時(shí)間：10:00 入院時(shí)令：秋發(fā)病節(jié)氣：寒露后入院介紹： 陪客、物資保管等等）對(duì)癥宣教，住院須知（飲食、休息、衛(wèi)生、探視、入院原因：發(fā)現(xiàn)血糖上升 10 余年，控制欠佳半年現(xiàn)病史：患者于 10余年發(fā)現(xiàn)血糖上升，診斷為 2 型糖尿病，長(zhǎng) 期服用口服藥治療，近半年來(lái)，血糖控制欠佳，出現(xiàn)多尿，口 干癥狀，體重減輕，檢測(cè)空腹血糖控制在 1520mmol/l 左右， 先后在多家醫(yī)院就診，

2、更換多種口服藥物，目前口服諾和龍每 日一次，每次一粒，二甲雙胍緩釋片 0、85 每日兩次，血糖仍 控制不佳。今日至我院門(mén)診就診查空腹指末血糖 17.0mol/l ， 門(mén)診擬“ 1 型糖尿病”收入院，患者病程中否認(rèn)意識(shí)不清，深 大呼吸，否認(rèn)肢體麻木，近期有視力模糊。擬診“ 2 型糖尿病” 收入院?；颊甙肽陙?lái)，胃納夜眠可，排尿多，排便可，體重減輕34 公 斤。既往史 ：否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn) 外傷史，多年前有闌尾切除手術(shù)，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物藥物 過(guò)敏史，承認(rèn)有血吸蟲(chóng)病疫區(qū)接觸史。個(gè)人史 ：生于本地，否認(rèn)煙酒嗜好。婚育月經(jīng)史 ：已婚已育。家族史 ：否認(rèn)家族性遺傳性疾病。體格

3、檢查 ：體溫： 36.2 °C 脈搏： 75 次/ 分呼吸： 18 次/ 分血壓： 110/70mmHg精神稍軟，雙側(cè)頸靜脈無(wú)充盈；雙肺70 次 / 及雜音，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)浮腫。神清，氣平，面容萎黃， 呼吸音粗，未及明顯干濕啰音，心界稍向左擴(kuò)大，心率 分，律齊，心音清，輔助 ：空腹指末血糖 17.0mmol/l初步診斷 ：2 型糖尿病疾病認(rèn)識(shí)： 概念：糖尿病是有多種原因?qū)е乱葝u素分泌或作用缺陷或兩者同時(shí)存 在而引起的以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)，以慢性高血糖為共同特 征的臨床綜合癥。除碳水化合物之外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪和水、 電解質(zhì)代謝紊亂。 病因和機(jī)制： 與遺傳、自身免疫反應(yīng)及環(huán)境

4、因 素有關(guān)，遺傳因素是基礎(chǔ)，環(huán)境因素是誘因，免疫損傷是結(jié)果。 環(huán)境因素包括：病毒感染、肥胖、體力活動(dòng)減少、高熱量飲食、 創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激、多次妊娠與分娩，其中病毒感染是重 要的環(huán)境因素之一。分類(lèi)及臨床表現(xiàn)：糖尿病臨床上主要分為四大類(lèi)型： 1 型糖尿病、 2型糖尿病、其 他特異性糖尿病和妊娠糖尿病。臨床上以 1 型糖尿病和 2 型糖 尿病為主。 1 型糖尿病可有反復(fù)病毒感染史，多為青少年和兒童，發(fā)病 較急，三多一少（即多飲多尿多食、體重下降）癥群明顯，易 發(fā)生酮癥酸中毒； 2 型糖尿病占絕大部分，病人可有多食、體力活動(dòng)減少、肥 胖、長(zhǎng)期應(yīng)激及化學(xué)毒物的作用，主要見(jiàn)于老年人和成人，發(fā)病大多隱襲

5、，呈慢性經(jīng)過(guò)，早期常無(wú)癥狀。常見(jiàn)并發(fā)癥：急性并發(fā)癥： 糖尿病酮癥酸中毒，常見(jiàn)誘因?yàn)榧毙愿腥?，其他因素有胰島 素不當(dāng)減量或突然中斷等；主要表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、 深大呼吸、呼氣有爛蘋(píng)果氣味、尿量減少、皮膚干燥、眼球下 陷、頭痛。煩躁等。 高滲性非酮癥談糖尿病昏迷。慢性并發(fā)癥：糖尿病性大血管病變（心腦血管病變?yōu)樘悄虿?最嚴(yán)重和突出的病變，是 2 型糖尿病的主要死因）。 糖尿病性微血管病變（糖尿病性腎病是1型糖尿病的主要死因；糖尿病性神經(jīng)病變，以周?chē)痼@病變最常見(jiàn)；糖尿病性視 網(wǎng)膜病變，為最常見(jiàn)的微血管病變；糖尿病性皮膚病變）。 感染及糖尿病足等。輔助檢查： 尿糖陽(yáng)性是糖尿病診斷的重要線(xiàn)索和參

6、考依據(jù)。 血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)，也是評(píng)價(jià)療效的主 要指標(biāo)。空腹血糖大于等于 7.0mmol/l 或隨機(jī)血糖大于等于 11.1mmol/l ，可診斷為糖尿病。 對(duì)可以糖尿病但血糖未達(dá)到上述指標(biāo)者需作OGTT。 自身抗體測(cè)定有助于區(qū)分糖尿病類(lèi)型。治療要點(diǎn)：糖尿病治療強(qiáng)調(diào)早期、長(zhǎng)期、綜合治療及措施個(gè)體化的基本原 則。目的是使血糖減到正?；蚪咏Ｋ剑m正代謝紊亂， 消除癥狀，防止或延緩并發(fā)癥，維持良好的健康狀況和勞動(dòng)、 學(xué)習(xí)能力，保障兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，延長(zhǎng)壽命，降低病死率。診斷依據(jù)：患者于 1 0余年發(fā)現(xiàn)血糖上升，長(zhǎng)期服用口服藥治療，近半年來(lái)， 血糖控制欠佳，出現(xiàn)多尿，口干癥狀，體重減

7、輕，檢測(cè)空腹血 糖控制在 1520mmol/l 左右，患者病程中否認(rèn)意識(shí)不清，深大 呼吸，否認(rèn)肢體麻木，近期有視力模糊。查體：未見(jiàn)陽(yáng)性體征， 空腹血糖 17.0mmol/l ，綜合病史，考慮該診斷成立。治療護(hù)理： 目前治療：2 級(jí)護(hù)理;糖尿病飲食;內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，加強(qiáng)生活護(hù)理，應(yīng) 特別注意皮膚、口腔護(hù)理。 立即開(kāi)放兩條靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體輸入。遵醫(yī)囑餐前30° C皮下注射30R諾和靈（早18u晚8u）;測(cè)6am+3餐后2h+10pm血糖;胰島素泵控制血糖。 病人絕對(duì)臥床休息，注意保暖，給予低流量持續(xù)吸氧。 患者訴視物模糊，眼科會(huì)診后考慮為白內(nèi)障，予麝珠明目滴眼液。病情監(jiān)測(cè)：

8、 密切觀(guān)察是否出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷的征象。 嚴(yán)密觀(guān)察和記錄病人的生命生命體征、神志、 24h 液體出 入量等的變化。 遵醫(yī)囑定時(shí)床邊檢測(cè)血糖的變化，及時(shí)準(zhǔn)確檢測(cè)血糖的變 化，及時(shí)準(zhǔn)確做好各種檢驗(yàn)標(biāo)本的采集和送檢，并將檢查結(jié)果 及時(shí)通知主管醫(yī)師。護(hù)理評(píng)估: 病史：患者發(fā)現(xiàn)血糖上升 1 0余年，控制欠佳半年。無(wú)過(guò)敏史，無(wú)既往 史，無(wú)暈眩史，有血吸蟲(chóng)病疫區(qū)接觸史以及長(zhǎng)期服用降血糖藥 物。般狀況：患者食欲、睡眠、排便、排尿和活動(dòng)都正常。自理能力：全部自理行動(dòng)能力：扶行 心理社會(huì)方面:患者了解測(cè)量血糖的方式、缺乏有關(guān)高血糖的知識(shí)；心理情緒狀態(tài)焦慮；退休在家；家屬婚姻狀況美滿(mǎn)。護(hù)理體檢：75 次/

9、分 R: 18 次/ 分 BP: 110/70mmHg生命體征：T: 36.2 C P： 體重: 53kg意識(shí)情況：清醒皮膚情況：正常皮膚完整性:完整語(yǔ)言表達(dá):清晰營(yíng)養(yǎng)狀況:良好自覺(jué)癥狀:無(wú)護(hù)理診斷 : 營(yíng)養(yǎng)失調(diào):高于機(jī)體需要量潛在并發(fā)癥：糖尿病足、低血糖反應(yīng)、酮癥酸中毒、高滲性 非酮癥糖尿病昏迷。 有感染的危險(xiǎn) 知識(shí)缺乏:缺乏糖尿病的預(yù)防和自我護(hù)理知識(shí) 焦慮:與擔(dān)心疾病對(duì)身體的影響有關(guān) 護(hù)理目標(biāo): 病人住院期間病情得到有效控制，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療。 病人合理正確制定飲食計(jì)劃，營(yíng)養(yǎng)均衡；病情許可下進(jìn)行合 適的運(yùn)動(dòng)量；保持衛(wèi)生清潔。護(hù)理措施：飲食治療：是重要的基礎(chǔ)治療措施，

10、應(yīng)嚴(yán)格、長(zhǎng)期的執(zhí)行，控制總熱量 （總熱量 =標(biāo)準(zhǔn)體重 * 熱卡）、合理配合（ 50 60的碳水化合 物、小于 1 5蛋白質(zhì)）、進(jìn)食高纖維素、清淡飲食、戒煙戒。運(yùn)動(dòng)鍛煉：以有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)為主， 時(shí)間為 20-30 分鐘。活動(dòng)強(qiáng)度以脈搏=170- 年齡?；顒?dòng)運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)：個(gè)人喜好以及體力情況適當(dāng)選擇，運(yùn)動(dòng)前評(píng)估：根據(jù)病情，有急性感染，心臟病，腎臟病等患者不宜進(jìn)行鍛煉。使用胰島素治療的患者要預(yù)防低血糖反應(yīng)，出現(xiàn)頭暈、心悸、 冷汗、四肢乏力時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，要臥床休息，立刻進(jìn)食能 迅速擺脫低血糖狀態(tài)的食品，例如糖水 100200ml 或甜點(diǎn)心， 并通知醫(yī)護(hù)人員；運(yùn)動(dòng)史隨身攜帶糖尿病卡已備急需。運(yùn)動(dòng)

11、后 做好運(yùn)動(dòng)日記，一邊觀(guān)察療效和不良反應(yīng)。若病人血糖16mmol/L,應(yīng)臥床休息，不宜運(yùn)動(dòng)?？诜盟幍淖o(hù)理：口服藥物主要用于 2 型糖尿病。了解各類(lèi)降糖藥物的作用、劑 量、用法、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人正確服用。目前臨床常用主要有 5 類(lèi)：磺胺類(lèi)（SU :常用格列苯脲、格列齊特等?；请孱?lèi)降糖藥 治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始，與餐前半小時(shí)口服。雙胍類(lèi)：常用甲福明。此類(lèi)藥物應(yīng)于進(jìn)餐時(shí)或餐后服用。a葡糖糖干酶抑制劑，如阿卡波糖，是 2型糖尿病的一線(xiàn)降 糖藥物。 噻唑烷二酮，如羅格列酮。 非US胰島素分泌劑，如瑞格列那、那格列那等。使用胰島素的護(hù)理：胰島素制劑分為速效，中效和長(zhǎng)效三類(lèi)，應(yīng)在一般治療及飲食 治

12、療的基礎(chǔ)上進(jìn)行，隨病情變化而增減；普通胰島素是常用的 速效胰島素，可靜滴注射或皮下注射；中效和長(zhǎng)效胰島素禁止 靜脈注射。使用胰島素的注意事項(xiàng)： 準(zhǔn)確用藥，做到制劑、種類(lèi)正確，劑量正確，按時(shí)注射。未開(kāi)封胰島素放于冰箱48C冷藏保存。正吸藥順序，在混合使用時(shí)，先抽吸短效胰島素，再抽吸長(zhǎng)效 胰島素，然后混勻。 胰島素的保存，在使用的胰島素可在不超過(guò) 28C下使用28天。 注射部位的更換與選擇，選擇皮膚松軟處，例如上臂外側(cè)、 臀部等，要順序輪流選擇，每次注射要離開(kāi)上次注射處至少 3cm,以預(yù)防注射部位皮下脂肪萎縮與增生。 注射胰島素時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作、防止發(fā)生感染。 注意監(jiān)測(cè)血糖，以防發(fā)生不良反應(yīng)一一低

13、血糖反應(yīng)、過(guò)敏反 應(yīng)。告知病人注意個(gè)人衛(wèi)生： 保持全身及局部清潔，內(nèi)衣質(zhì)地要柔軟， 吸水性、透氣性強(qiáng)，鞋襪不宜過(guò)緊；每晚用溫水洗澡，保持趾 間干燥，經(jīng)常檢查足部，防止足部損傷，經(jīng)常按摩，促進(jìn)血液 循環(huán)；若皮膚干燥可涂羊毛脂，但不可常用。有感覺(jué)異常者， 要防止?fàn)C傷。預(yù)防酮癥酸中毒： 密切觀(guān)察酮癥酸中毒病人的病情變化，正確記 錄 24 小時(shí)出入液量，及時(shí)抽取和送檢標(biāo)本。發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)， 應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)液，通常是先輸生理鹽水。若無(wú)心力衰竭，開(kāi)始速 度應(yīng)較快，在最初的2小時(shí)內(nèi)輸入10002000ml，般第一日輸液總量約40005000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)60008000ml。護(hù)理評(píng)價(jià) ： 病人住院期間血

14、糖平穩(wěn)，病情得到有效控制，沒(méi)有因護(hù)理不 當(dāng)而發(fā)生皮膚破損。治療中，患者未出現(xiàn)低血糖反應(yīng)、酮癥酸中毒等不良反應(yīng)。3. 病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療，餐前半小時(shí)胰島素皮下注射， 血糖控制良好。4. 病人注意個(gè)人衛(wèi)生，趾間干燥；餐后 1 小時(shí)后散步 2030 分 鐘，每周三次；飲食總量定時(shí)定量控制良好，多食高纖維飲食。健康指導(dǎo) ： 幫助患者或其親屬增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，采取多種方法，指導(dǎo)病人及家屬增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)如講解、放錄像、發(fā)放宣傳資料 等，提高患者治療依從性，并且使病人了解糖尿病的控制目標(biāo)。定期檢測(cè)血糖，了解血糖的控制水平；在應(yīng)急狀況時(shí)每天檢 測(cè)血糖；合理用藥，不要隨意減量或停用藥物；保證充足的水 分?jǐn)z入；需要脫水治療時(shí)應(yīng)檢測(cè)血糖、血鈉和滲透壓。3、向病人詳細(xì)講解口服降糖藥及胰島素的名稱(chēng)、劑量、給藥時(shí) 間方法，教會(huì)其觀(guān)察藥物療效和不良反應(yīng)。使用胰島素的病人， 應(yīng)教會(huì)其和家屬掌握正確的注射方法。4、應(yīng)用降糖藥物時(shí)，指導(dǎo)患者觀(guān)察藥物療效，副作用及掌握其 處理方法。以及預(yù)防和識(shí)別低血糖反應(yīng)、糖尿病足和酮癥酸中 毒的方法和處理方法。5、