第15節(jié)常見自身免疫性疾病的藥物治療

1、貞眉內(nèi)容改善病情的抗風(fēng)濕藥(DMARD)非笛體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs* NSAID) 糖皮質(zhì)激素TNF 扌吉抗劑(tumor necrosis factor antagonist).2.2.2.2.2.2.2.3.34.5.6.7.8.9.910111212131313131314141515151617171717181.2-3-第二章藥物治療學(xué) 第十五節(jié)常見自身免疫性疾病的藥物治療一、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(-)抗類風(fēng)濕藥物的分類1-2.3.4.(二) 常用NSAIDs類藥物的用法及不良反應(yīng)布洛芬(lb uprofen)洛索洛芬(Loxopr

2、ofen)茶普生(Naproxen)雙氯芬酸(Diclofenac)眄 I 噪美辛(Indometacin)美洛昔康(Meloxicam)氯諾昔康(Lornoxicam)荼丁美酮(Nabumetone)塞來音布(Celecoxib)對乙酰氫基酚(Paracetamol)(三) 常用的藥物治療方案1. 金字塔模式2. F臺階模式3. 鋸齒型模式(四) 治療藥物的相互作用二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(-)用藥目的與原則(二)藥物治療輕型SLE的藥物治療對中度活動型SLE的治療重型SLE的治療(1) 糖皮質(zhì)激素：(2) 環(huán)磷酰胺：(3) 霉酚酸酯(MMF)：(4) 環(huán)抱素：狼瘡危象的治療(1) 急進(jìn)性腎小球腎

3、炎： (2) 神經(jīng)精神狼瘡：4.貝腳內(nèi)容18貞眉內(nèi)容第十五節(jié)常見自身免疫性疾病的藥物治療、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis. RA)累及多個關(guān)節(jié)的慢性炎癥性自身免疫病。其主要癥狀為對稱性的小關(guān)節(jié)晨僵r腫痛，功能障礙，部分患者伴有低熱、乏力、血管炎 等。本病應(yīng)在早期就進(jìn)行合理治療，否則必致骨破壞.關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。(一)抗類風(fēng)濕藥物的分類治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物有四大類:1.改善病情的抗風(fēng)濕藥(DMARD)這類藥物可以延緩RA病情的發(fā)展，但無根治作用。 它們減輕RA的癥狀，有的有停止骨破壞的作用。2. 非晳體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflam

4、matory drugs > NSAID)用于減輕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)痛.腫的癥狀，包效較快，改善其生活質(zhì)量。 但不能控制病情進(jìn)展，故需與免疫抑制劑同時應(yīng)用?？寡琢?qiáng)，可迅速控制關(guān)節(jié)腫痛癥狀0 在某些關(guān)節(jié)炎患者可能起DMARD樣作用。 應(yīng)用不當(dāng)時有較大不良反應(yīng)。4. TNF 拮抗劑(tumor necrosis factor antagonist)是抑制TNF(致炎性細(xì)胞因子)的靶向生物制劑。 它對炎性關(guān)節(jié)癥狀、炎癥指標(biāo)的控制有較好作用。 它亦有一泄阻止骨破壞進(jìn)展、甚或修復(fù)作用。 然而它不根治RA。目前它被列為生物性DMARD類。(-)常用NSAIDs類藥物的用法及不良反應(yīng)非餡體抗炎藥是一大

5、類化學(xué)結(jié)構(gòu)式各異，但有共同的藥理作用的藥物。它們具有抗炎、對急性和慢性疼痛有良好的鎮(zhèn)痛以及解熱作用：臨床應(yīng)用廣泛，特別是炎性 關(guān)節(jié)病.軟組織風(fēng)濕的常用藥.布洛芬(Ibuprofen)適應(yīng)證緩解各種慢性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛癥狀：治療各種軟組織風(fēng)濕性疼痛如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及運(yùn)動后損傷性疼痛等; 急性疼痛如手術(shù)后、創(chuàng)傷后、勞損后、原發(fā)性痛經(jīng)、牙痛、頭痛等；有解熱作用?！咀⒁馐马?xiàng)】(1) 對阿司匹林或其他非笛體抗炎藥過敏者對本品可有交叉過敏反應(yīng)。(2) 本品可能增加胃腸道出血的風(fēng)險并導(dǎo)致水鈉潴留。(3) 輕度腎功能不全者可使用最小有效劑量并密切監(jiān)測腎功能和水鈉潴留情況。(4) 孕婦及哺乳期婦女盡

6、量避免便用。(5) 避免本品與小劑量阿司匹林同用以防后者減效。(6) 有消化道潰瘍病史、支氣管哮喘、心功能不全、高血壓、血友病或英他出血性疾病、有 忖髓功能減退病史的患者慎用。(7) 長期用藥時應(yīng)泄期檢査血象及肝、腎功能?！窘勺C(1) 活動性消化性潰瘍。(2) 對阿司匹林或其他非街體抗炎藥過敏者。(3) 服用此類藥物誘發(fā)哮喘、鼻炎或?qū)ぢ檎罨颊摺?4) 嚴(yán)重肝病想者及中重度腎功能不全者。不良反應(yīng)消化逍癥狀包括消化不良、胃燒灼感、胃痛、惡心、嘔吐。少見的為胃潰瘍和消化逍出血，以及頭痛、嗜睡、皐眩、耳鳴，皮疹，支氣管哮喘發(fā)作，肝 酶升高，血壓升高、白細(xì)胞汁數(shù)減少，水腫等。罕見的為腎功能不全。用法與

7、用量成人布洛芬片(膠秦): 抗風(fēng)濕：一次0.4O6g, -0 3-4次，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎比fi關(guān)節(jié)炎用量大些; 輕中度疼痛：一次0.2-0.4g,每46小時1次。一日最大劑為2.4g, 緩釋劑型:次03g, B 2次。兒童用量：一次按體重5-lOmg/kg, -0 3次?？诜?。兒童日最大劑量為20g。洛索洛芬(Loxop rofen)適應(yīng)證 類鳳濕關(guān)節(jié)炎、ft性關(guān)節(jié)炎、腰痛癥、肩關(guān)節(jié)周用炎、頸肩腕綜合征等疾病的消炎和鎮(zhèn)痛。 手術(shù)后，外傷后及拔牙后的鎮(zhèn)痛和消炎。 急性上呼吸道炎(包括伴有急性支氣管炎的急性上呼吸道炎)下述疾想的解熱和鎮(zhèn)痛。【注意事項(xiàng)(1) 妊娠期婦女用藥應(yīng)權(quán)衡利弊。(2) 哺乳期婦女

8、用藥時停止哺乳。以下情況慎用：有消化性潰瘍既往史想者，血液異?；蛴熊诩韧坊颊?，肝損害或有其既往史患君，腎損害 或有其既往史患者，心功能異?；颊?，有過敏癥既往史患者，支氣管哮喘患考，高齡者。(4) 長期用藥時，應(yīng)立期查尿常規(guī)、血常規(guī)及肝功能，若出現(xiàn)異常應(yīng)減量或停止用藥。(5) 用于急性疾患時，應(yīng)考慮急性炎癥、疼痛及發(fā)熱程度而給藥：原則上避免長期使用同一 藥物。(6) 伴有高熱的高齡者或合并消耗性疾想的患者，密切觀察病情。用于感染引超的炎癥時，應(yīng)合用適當(dāng)抗菌藥，慎重給藥。(8) 避免與英他NSAID合用。(9) 有長期使用非笛體抗炎藥可導(dǎo)致女性暫時性的不療的報逍?！窘勺C有消化性潰瘍、嚴(yán)重血液學(xué)

9、異常和肝、腎功能損害、心功能不全考，對本品成分有過敏反應(yīng)、 阿司匹林哮喘者、妊娠晚期婦女。不良反應(yīng)嚴(yán)重不良反應(yīng):休克、溶血性貧血、皮膚黏膜眼綜合征人急性腎功能衰竭、腎病綜合征、間質(zhì)性肺炎、消 化道出血、肝功能障礙、黃疸、哮喘發(fā)作。14其他不良反應(yīng):皮疹、瘙癢感.尊麻疹、腹痛胃部不適感、食欲減退、惡心及嘔吐、腹瀉、便秘、W灼熱、 口內(nèi)炎、消化不良、嗜睡、頭痛、貧血白細(xì)胞訃數(shù)減少、血小板減少、嗜酸粒細(xì)胞增加、肝 酶升奇、水腫、心悸、而部潮紅- 【用法和劑量口服：不宜空腹服藥。 用于適應(yīng)證或時，成人一次60nig,日3次。出現(xiàn)癥狀時，可一次口服60：120mg 應(yīng)隨年齡及癥狀適宜增減或遵醫(yī)囑。(2)

10、 用于適應(yīng)證時，成人一次頓服60nig,應(yīng)隨年齡及癥狀適宜增減。但原則上一日2次， 一日最大劑量不超過i80rng或遵醫(yī)囑。蔡普生(Naproxen)適應(yīng)證用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、計關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、肌腱炎、腱鞘炎等的腫 脹、疼痛、活動受限均有緩解癥狀作用。亦可用于緩解肌肉件儲扭傷、挫傷、損傷以及痛經(jīng)等所致疼痛?！咀⒁馐马?xiàng)(1) 對阿司匹林或其他非街體抗炎藥過敏者對本品可有交叉過敏反應(yīng)。(2) 本品有增加II腸道出血的風(fēng)險并導(dǎo)致水鈉潴留。(3) 輕度腎功能不全者可使用最小有效劑量并密切監(jiān)測腎功能和水鈉潴留情況。(4) 孕婦及哺乳期婦女盡量避免使用。(5) 有凝血機(jī)制或血小板功能

11、障礙、哮喘、心功能不全或高血壓者慎用。 長期用藥應(yīng)定期進(jìn)行肝腎功能、血彖、血壓及眼科檢查0 【禁忌證對本品或同類藥品過敏者、活動性消化性潰瘍患者、嚴(yán)重肝腎功能不全者。不良反應(yīng)(1) 常見訂燒灼感、消化不良、胃痛或不適、惡心及嘔吐，嚴(yán)重者有胃腸出血，甚至穿孔。(2) 久服者有血壓升高、頭暈、嗜睡、頭痛等。(3) 少見視力模糊或視覺障礙、聽力減退、腹瀉、口腔刺激或痛感、心慌及多汗、下肢水腫、 腎臟損害(過敏性腎炎、腎病、腎乳頭壞死及腎功能衰竭等)、尊麻疹、過敏性皮疹、精神 抑郁、肌肉無力、粒細(xì)胞減少及肝功損害等。用法與用量成人口服： 抗鳳濕,次0.25-0.5g, 0 2次,必要時每6-8小時1次

12、。一日最大劑量為:L5g。 緩釋劑型一次0.5g, 一日次。 止痛、普通片，首次0.5g,必要時重復(fù)，以后一次0.25g,每6-8小時1次。療程不超過10天0 成人直腸給藥：次025g,睡前肛內(nèi)塞入。兒童：抗風(fēng)濕一日lOmg/kg,分兩次口服，一日最大劑量750mg。雙氯芬酸(Diclofenac)適應(yīng)證)用于各種急慢性關(guān)節(jié)炎和軟組織風(fēng)濕所致的疼痛，以及創(chuàng)傷后、術(shù)后的急性疼痛、牙痛、頭 痛等。對成年人和兒童的發(fā)熱有解熱作用。雙氯芬酸鉀起效迅速，可用于痛經(jīng)及拔牙后止痛用。【注意事項(xiàng)(1) 本品可增加腸道岀血的風(fēng)險并導(dǎo)致水鈉潴留，血壓上升。(2) 輕度腎功能不全者可使用最小有效劑量并密切監(jiān)測腎功能

13、和水鈉潴留情況。(3) 本品有使肝酶升高傾向，故使用期間宜監(jiān)測肝功能。(4) 孕婦及哺乳期婦女盡量避免使用。宵腸道潰瘍史者避免使用。有心功能不全病史、肝、腎功能損害和老年慮者及服用利尿劑或任何原因細(xì)胞外液丟失的患 考憤用。(6) 有眩暈史或其他中樞神經(jīng)疾病史的患者服用本品期間應(yīng)禁止駕車或操縱機(jī)器。(7) 長期用藥應(yīng);期進(jìn)行肝腎功能、血象、血壓監(jiān)測。【禁忌證J對本品或同類藥品有過敏史、活動性消化性潰瘍患者、中重度心血管病變者禁用。不良反應(yīng)常見上腹部疼痛以及惡心、嘔吐、腹瀉、腹部痙攣、消化不良、腹部脹氣、厭食。 少見頭痛、頭皐、眩暈、皮疹、血淸AST及AU升高、血壓升高。罕見過敏反應(yīng)以及水腫、II

14、腸道潰瘍、出血、穿孔和出血性腹瀉。用法與用量腸溶片:成人， 關(guān)節(jié)炎:一次25-50mg, 一日3次。 急性疼痛:首次50mg.以后2550mg,毎68小時1次。緩釋膠義成人，關(guān)節(jié)炎 一次75-lOOmg. -0 1-2次。一日最大劑為ISOmgo小兒常用量；腸溶比 -0 0.5-2mg/kg, 一日最大量為3mg/kg,分3次服。栓劑直腸給藥:成人，一次50mg, 0 50-100mgo肛門塞入。乳膠劑竇外用，一日3次。貝腳內(nèi)容18貞眉內(nèi)容號 I 喙美辛(Indometacin)適應(yīng)證用于緩解輕、中、重度風(fēng)濕病的炎癥疼痛以及急性忖骼肌肉損傷、急性痛風(fēng)性關(guān)右炎、痛經(jīng) 等的疼痛。亦用高熱的對癥解熱

15、。注意事項(xiàng)(1) 消化性潰瘍、浚瘍性結(jié)腸炎及其他上消化道疾病病史考憤用。0療癇、帕金森病和梢神病患者,使用后可使病情加(3) 本品能導(dǎo)致水鈉潴留，心功能不全及高血壓慮者應(yīng)慎用。(4) 本品經(jīng)肝臟代謝，腎臟排泄，對肝腎均有一楚毒性，肝、腎功能不全時應(yīng)憤用。 本品可使岀血時間延長，加重出血傾向，故血磁其他細(xì)性疾馳者應(yīng)如(6) 本&對造血系統(tǒng)有抑制作用、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少等患者慎用。(7) 長期用藥注意定期檢查血圧、肝腎功能和血象并怎期做眼科檢査。有直腸炎和出血，應(yīng)避免直腸給藥。©老年人易發(fā)生毒性反應(yīng),應(yīng)慎用?！窘勺C對阿司匹林及其他非留體抗炎藥過敏者、上消化道出血或活動性

16、消化性潰瘍及潰瘍性結(jié)腸炎 的患者和孕婦和哺乳期婦女、有血管性水腫和支氣管哮喘考。不良反應(yīng)常見胃腸逍消化不良、腹瀉、嚴(yán)重者上消化道出血和潰瘍：神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、焦慮、和失眠等。少見血壓升高、困倦、意識模糊、失眠、驚厥、精神行為障礙、抑郁、暈厥: 影響血三系：白細(xì)胞汁數(shù)或血小板減少，甚至再生障礙性貧血： 血尿、水腫、腎功能不全：備型皮疹過敏反應(yīng)、哮喘、休克。偶有腸道狹窄。直腸用藥有可能導(dǎo)致直腸激惹和出血。用法與用量1成人口服: 抗風(fēng)濕、首次劑呈一次25-50mg, 一日2-3次，飯時或餐后立即服，一日最大量不超過 ISOmgo關(guān)節(jié)炎想者如有持續(xù)性夜間疼痛或晨起時關(guān)節(jié)發(fā)作，可在睡前給予本品栓劑

17、50-100mg.塞入肛門。 抗痛風(fēng):首次劑量一次25-50mg.繼之25mg. 一日3次，直到疼痛緩解，可停藥。 痛經(jīng):次25mg, 0 3次。退熱:口服一次12.5-25mg, 一日不超過3次。(2) 成人宜腸給藥:0 50-100mg睡前塞入肛門內(nèi)。(3) 口服與克腸聯(lián)合用藥:一日最大劑量150-200mg美洛昔康(Meloxicam)適應(yīng)證)用于慢性關(guān)節(jié)病.包括緩解急慢性脊柱關(guān)節(jié)病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等的疼痛、腫脹 及軟組織炎性、創(chuàng)傷性疼痛、手術(shù)后疼痛。I注意事項(xiàng)本品岀現(xiàn)胃腸道潰瘍和出血風(fēng)險略低于其他傳統(tǒng)NSAID。服用時宜從最小有效劑量開始。有消化性浚瘍史者慎用。服藥者圧期檢查

18、其肝腎功能，尤集是65歲以上老年患者。【禁忌證妊娠及哺乳婦女；對本品過敏者、對使用阿司匹林或其他非笛體類抗炎藥物后岀現(xiàn)哮喘、鼻腔息肉、血管水腫或尊麻疹者：活動性消化性潰瘍或消化性潰瘍出血者；嚴(yán)重肝功能不全者；非透析性嚴(yán)重腎功能不全者：胃腸逍出血、腦出血或其他出血和嚴(yán)重心衰者均禁用。不良反應(yīng)頭痛、消化不良、惡心、嘔吐、腹痛、便秘、脹氣、腹瀉、瘙癢、皮疹、 停藥即消失。常見貧血、輕微頭皐、肝藥酶短暫升高，血小板減少、粒細(xì)胞缺乏、眩暈、耳鳴、嗜睡、心悸、胃腸道出血、消化 口炎、短暫肝腎功能輕度異常、尊麻疹。少見白細(xì)胞計數(shù)減少、性潰瘍、食管炎、罕見過敏樣反應(yīng)、哮喘發(fā)作、F1炎、結(jié)腸炎、消化性潰瘍、穿孔

19、或胃腸道出血、肝炎.Steven-Johnson 綜合征和中毒性表皮壞死松解癥、血管性水腫、多形紅班和感光過敏及腎衰等。用法與用童 口服:骨性關(guān)節(jié)炎:-0 7.5 mg 一次服用，一日最大劑量為15nig：強(qiáng)宜性脊柱炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎:-B 15mg分2次服用，也可減疑至一日7.5mg。成人一日 最大劑量為15mg.老年人一日75mg。直腸給藥骨性關(guān)節(jié)炎:75-15mg.睡前肛內(nèi)塞入：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎:：L5mg或7. 5mg.睡前肛內(nèi)塞入。老年人7.5mg,睡前肛內(nèi) 塞入。15歲以下兒童不推薦使用.氯諾昔康(Lornoxicam)適應(yīng)證)用于急性輕度至中度疼痛和由某些類型的風(fēng)濕性疾病

20、引起的關(guān)節(jié)疼痛和炎癥?！咀⒁馐马?xiàng)以下情況慎用：肝、腎功能受損者，有胃腸道出血或十二指腸潰瘍病史者，凝血障礙者，老 人以及哮喘想者0 【禁忌證已知對非留體類抗炎藥(如阿司匹林)過敏者、由水楊酸誘發(fā)的支氣管哮喘者、急性胃腸岀 血或急性胃或腸潰瘍者、嚴(yán)重心功能不全者、嚴(yán)重肝功能不全者、血小板計數(shù)明顯減低者、 妊娠和哺乳期想者、年齡小于18歲者0 不良反應(yīng)常見頭皐、頭痛、胃腸功能障礙(如痛、腹瀉、消化不良、惡心和嘔葉.人 【用法和劑量(1)急性輕度或中度疼痛：-0 8-16mg,如需反復(fù)用藥，一日最大劑量為16rng° 風(fēng)濕性疾病引起的關(guān)節(jié)疼痛和炎癥：-日劑量為12-16mgo蔡丁 美酮(N

21、abumetone)適應(yīng)證用于卄性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎的關(guān)節(jié)腫痛和脊柱痛的對癥治療。 亦用于軟組織風(fēng)濕病、運(yùn)動性軟組織損傷及手術(shù)后、外傷后等止痛。注意爭項(xiàng)】(1) 對阿司匹林過敏者對本品可能有相似反應(yīng)。(2) 具有消化性潰瘍病史的慮者使用后，應(yīng)對其癥狀進(jìn)行定期檢査。(3) 腎功能損害的慮者，應(yīng)考慮減少劑量或禁用。(4) 有心力衰竭、水腫或高血壓的患者應(yīng)慎用本品。(5) 在餐中服用本品可使吸收率增加，應(yīng)在餐后或晩間服用。 服用本品的劑雖一日超過2g時腹瀉發(fā)生率增加。(6) 老年人用本品應(yīng)該維持最低有效劑量?！窘勺C】活動性消化性潰瘍或出血、嚴(yán)重肝功能異常、對本品及其他非餡體類藥物過

22、敏者禁用，孕婦 和哺乳期婦女禁用。不良反應(yīng)較常見: 胃腸道惡心、嘔葉、消化不良、腹痛、腹瀉、便秘、鬥腸脹氣、便隱血試驗(yàn)陽性、W炎、 口干和口腔炎、上消化逍出血； 神經(jīng)系統(tǒng):頭痛、頭暈、疲勞、耳鳴、多汗、失眠、多夢、嗜睡和緊張： 皮膚:皮疹和瘙癢及皮曲水腫。(2)少見:黃疸、食欲增加或減退、吞咽困難、腸胃炎、肝功能異常、大便隱血陽性、肝功能衰竭、衰 弱、興奮、焦慮、多疑、抑郁、鳶顫和眩暈、大皰性皮疹、菩麻疹、光敏感、風(fēng)疹、中毒性 表皮壞死松解癥、多形性紅斑、Stevens-Johnson綜合征、血管炎、體重增加、呼吸困難、過 敏性肺炎、蛋白尿、氮質(zhì)血癥、高尿酸血癥、腎病綜合征、陰道出血、血管神經(jīng)

23、性水腫。罕見:膽紅素尿、十二指腸炎、曖氣、膽結(jié)石、舌炎、胰腺炎和直腸出血；噩夢、味覺異常、脫發(fā)、心絞痛、心律失常、高血壓、心肌梗死、心悸、暈厥、血栓性靜脈 炎、哮喘和咳嗽、排尿困難、血尿、陽痿和腎結(jié)石、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、貧血、白細(xì)胞il數(shù)減少、 粒細(xì)胞減少癥、血糖升高、低鉀血癥和體重減輕。用法與用量】成人,口服，每晚Ig, 次服用。一日最大量為2g,分2次服。 老年人:毎晚0.5g, 次服用。兒童不推薦使用。塞來昔布(Celecoxib)適應(yīng)證)緩解卄關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎的腫痛癥狀，也用于緩解手術(shù)前后、軟組織創(chuàng) 傷等的急性疼痛0 【注意事項(xiàng)】(1)本品屬非笛類抗炎藥中選擇性COX.2抑

24、制劑類.它導(dǎo)致亍!腸黏膜損傷而引尼消化性潰瘍和出血的風(fēng)險較其他傳統(tǒng)非留體抗炎藥為少。 適用于有消化性潰瘍、腸逍潰瘍、W腸道出血病史者.(2)本品有引超心血管栓塞事件的風(fēng)險，且與劑量及療程(1年以上連續(xù)服用)相關(guān)。 有心血管風(fēng)險者慎用。本品的心血管栓塞事件的風(fēng)險與其他傳統(tǒng)NSAID相似。(4) 本品長期服用可引超血壓升高、鈉潴留、水腫等。故長期服用宜監(jiān)測血壓、血象、肝腎功能。(5) 本品化學(xué)結(jié)構(gòu)中一個芳基為苯磺酰胺，故與磺胺類藥有交叉過敏反應(yīng)，因此在使用本品 前要詢問患者是否對磺胺類藥過敏。(6) 有支氣管哮喘病史、過敏性鼻炎、尋麻疹病史者慎用。(7) 有中度肝腎損害者，本品劑量應(yīng)減低而慎用。(

25、8) 服用本品時不能停服因防治心血管病所需服用的小劑量阿司匹林，但兩者同服會增加胃 腸道不良反應(yīng)。【禁忌證對磺胺過敏者、對阿司匹林或:ft他非幽體類抗炎藥物過敏或誘發(fā)哮喘者及對本品過敏者、有 心肌梗死史或腦卒中史者、嚴(yán)重心功能不全考及重度肝功能損害、孕婦及哺乳期婦女均禁用 本品。不良反應(yīng)常見胃腸脹氣、腹痛、腹瀉、消化不良、咽炎、鼻竇炎:頭暈、嗜睡、失眠。由于水鈉潴留可出現(xiàn)下肢水腫、頭痛、(2) 少見肌肉痙攣、血壓升高?？谘?、便秘、心悸、疲乏、四肢麻木、(3) 偶見虻、AST升高。(4丿欽味覺異常、脫發(fā)。菲當(dāng)孚則碩癇惡化。用法與用量口服:如有必要，可增加劑：最大劑量為：一次200rng骨關(guān)節(jié)炎:

26、-0 200mg, 1次服用，一日2次，兒童不推薦使用。(2)類鳳濕關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)直性脊柱炎:叮增加到一次200mg. -0 1-2次，兒童不推薦使用。鎮(zhèn)痛:成人一次400mg0 1次，療程不超過7天。對乙酰氫基酚(Paracetamol)適應(yīng)證用于中重度發(fā)熱。緩解輕度至中度疼痛，如頭痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛等的對癥治療。 為輕中度骨性關(guān)節(jié)炎的首選藥物。【注意事項(xiàng)(1) 對阿司匹林過敏者，一般對本品不發(fā)生過敏反應(yīng)，但有報告在因阿司匹林過敏發(fā)生哮喘 的慮者中，少數(shù)(<5%)可于服用本品后發(fā)生輕度支氣管痙攣性反應(yīng)。(2) 肝病者盡量避免長期使用。(3) 腎功能不全者長期大量使用本品有增加腎臟毒性的危險，

27、故建議減量使用。(4) 孕婦及哺乳期婦女憤用。(5) 3歲以下兒竜因其肝、腎功能發(fā)育不全慎用.(6) 長期大劑量用藥應(yīng)圮期進(jìn)行肝腎功能和血象檢査。(7) 不宜大量或長期用藥以防引起造血系統(tǒng)和肝腎功能損害?！窘勺C嚴(yán)重肝腎功能不全慮者及對本品過敏者禁用。不良反應(yīng)常規(guī)劑量下的不良反應(yīng)很少，少見惡心、嘔吐、出汗、腹痛、皮膚蒼白等；罕見過敏性皮炎(皮疹、皮膚瘙癢等人粒細(xì)胞缺乏、血小板減少、高鐵血紅蛋白血癥、貧血、 肝腎功能損害和腸道出血等° 用法與用量】退熱鎮(zhèn)痛:口服，OMA/ 一次o.3-o.6g. -0 3-4次：一日量不超過2g,退熱療程一般不超過3天,鎮(zhèn)痛不 宜超過血天兒童:按體重一

28、次10-15mg/kg,每4-6小時1次。或按體表而積一天l.Sg/m,分次服， 每4-6小時1次：12歲以下的小兒每24小時不超過5次量。解熱用藥_般不超過m元，鎮(zhèn) 痛遵醫(yī)(2)骨性關(guān)節(jié)炎:成人常用量，口服緩釋片，一次0.65亠3g,每8小時1次。一日最大量不超過4g,療程按 醫(yī)囑。(三)常用的藥物治療方案1. 金字塔模式其原則是對RA初發(fā)患者從一線藥開始，即以NSMDs為首選藥; 如果不能控制病情或患者不能耐受時，再改用二如mvMRd： 如仍不能控制病情則改用三螂；即糖皮質(zhì)激素.貝腳內(nèi)容18頁眉內(nèi)容2. 下臺階模式對病情較重的RA崽者.一般在2年內(nèi)即發(fā)生骨侵蝕性改變.屈馳是早期使用起效快的

29、糖 皮質(zhì)激麹或NSMg和甲氨蝶吟抑制炎癥.一旦炎癥得到控制、即逐漸停用第一臺階的藥物 両改用DMARD$以最大限度地發(fā)揮各種藥物的不同作用。其目的是在關(guān)節(jié)出現(xiàn)損害之前控制病情，并縮短DMARDs的使用時間以減輕英毒副作用。 目前已廣泛采用03. 鋸齒型模式RA 一 H確診，早期使用DMARDs.發(fā)現(xiàn)病情加重或復(fù)發(fā)，即更換另一種DMARDs.重新控 制病情，使RA的病程呈鋸齒狀。（四）治療藥物的相互作用1. NSAIDs與小劑量阿司匹林（保護(hù)心臟）銅U會增加胃腸道出血，必須用NSAID者應(yīng)加 Ml質(zhì)子泵抑制劑（PPH戰(zhàn)米索前列醇、或選用肘乙ZR險基窈。2-布洛芬不宜與服用小劑量阿司匹林者同用，因

30、通過相互作用會降低阿司匹林的心臟保護(hù) 作用。幷他傳統(tǒng)NSAIDs也可能有此現(xiàn)象。選擇性NSMDs不影響阿司匹林的抗農(nóng)作用© 3-不宜同時服用一種以上的NSAIDs,因會增加苴不良反應(yīng)。4-結(jié)合想者具體情況選用NSAIDs,如年齡，并存病如心梗史、消化性潰瘍史、出血史、高 血壓、肝腎功能、心血管病危險因子等。還要注意到即使同一 NSAIDs,它對不同患者有不 同療效反應(yīng)和不良反應(yīng)。選藥要個體化二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑S（systemic lupus erythematosus, SLE）是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突 出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。（-）用藥目的與原則£

31、早期診斷和早期治療,避免或延緩不可逆的組織臟器的病理損害。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥物丸洽療進(jìn)的主要藥物,選擇時需權(quán)衡治療的風(fēng)險與效益之比, 制定具體的治療方案。2.輕型的SIE.雖有狼瘡活動，而無明顯內(nèi)臟損害者，藥物治療包括：非當(dāng)體類抗炎藥（NSMD） 和施斷雄畜對減少病情的活動、減少激素的副作用方而效果肯宦。據(jù)病情可加用磁翩饒。必要時考慮使用硫璧剰砂.甲氨蝶吟等免疫抑制劑。3.重型SLE的治時分人誘導(dǎo)緩解和鞏固治療兩個階段。誘導(dǎo)緩獰I丨的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾病迅速緩解。根據(jù)病情選用 0>lmg/kg列魚割糖皮質(zhì)激素反免疫抑制劑g環(huán)磷酰胺*用。病情好轉(zhuǎn)后再調(diào)整藥物。

32、豔持泊療的目的是保持疾病的穩(wěn)宦，防止復(fù)燃。維持期糖皮質(zhì)激素量減為一日WlOmg,免 疫抑制劑也可調(diào)整劑量和類別。4.堆治性狼瘡可以選用B細(xì)胞清除生物制劑.利妥昔單抗（抗CD2Q抗體）治療。（二）藥物治療目前還沒有根治的辦法，但恰當(dāng)?shù)闹委熆梢允勾蠖鄶?shù)想者達(dá)到病情緩解 強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療.以避免或延緩不可逆的組織臟器的病理損害。SLE是一種啟顯質(zhì)喊妙沸臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情的輕重程度，掌握好治療的風(fēng)險與效益 之比。既要涓楚且藥物的不良反應(yīng)，又要明白藥物給患者帶來的生機(jī)。1.輕型SLE的藥物治療慮者雖有疾病活動，但癥狀輕微，僅表現(xiàn)光過at. 如 關(guān)節(jié)炎或輕度漿膜炎.而無明顯 內(nèi)臟損害。藥物治療包括J

33、腎和肝功能等方而的不良反應(yīng)。非綃體抗炎瀕NSmD$）: 町用于控制關(guān)節(jié)炎 應(yīng)注總消化逍潰瘍、出血常用W0.25g.每日1次，或和您02O4g/d。 用藥超過6個月者，應(yīng)每半年檢査眼底。抗瘧藥:M控制皮疹和減輕光敏感、主要不良反應(yīng)是漲磁變. 有心動過緩或有傳導(dǎo)阻滯者禁用抗瘧藥。沙利度胺對抗瘧藥不敏感的頑固性皮損M選擇，常用M 5O-lOOmg/d, 1年內(nèi)有生育意向的患考忌用0 可短期局部應(yīng)用激素治療皮疹、但臉部應(yīng)盡量避免使用強(qiáng)效激素類外用藥，一 y使用, 不應(yīng)超過1周。 小劑量激素潑尼松<10mg/d)有助于控制病情。 權(quán)衡利弊，必要時可用硫哇嗥吟.甲氨螺妙等免疫抑制劑。應(yīng)注意輕型SLE

34、可因過敏、感染、妊娠生育、環(huán)境變化等因素而加重，甚至進(jìn)入狼瘡危象。2.對中度活動型SLE的治療個燉幽礙林fi療是必要的，通常潑屈卑劑量0,5-lmg/(kg - d).需要聯(lián)用其他忽珈翊如：甲氨蝶吟:為二氫葉酸還原酶拮抗劑，通過抑制孩酸的合成發(fā)揮細(xì)胞毒作用。劑量7.5-15噸，每周1次。主要用于關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎和皮膚損害為主的軋E瓦不良反應(yīng)有M腸道反應(yīng)、口腔黏膜糜爛、肝功能損害、卄髓抑制，偶見甲氨蝶吟導(dǎo)致的肺 炎和肺纖維化。猛哇嗥吟:為瞟吟類似物，可通過抑制DNA令'比發(fā)揮淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用。用法 l-2.5mg( kg d)常用劑量 50-100mg/d,不良反應(yīng)包括：骨骷抑制

35、、胃腸逍反應(yīng)、肝功能損害等。少數(shù)勸擁嫖妙按救慈者用藥短期就可出現(xiàn)嚴(yán)磁發(fā)磁龐舷，引起嚴(yán)重粒細(xì)胞和血小 板缺乏癥，輕者停藥后血象多在2-3周內(nèi)復(fù)正常，重者則需按粒細(xì)胞缺乏或急性再生障礙性 貧血處理，以后不宜再用03.重型SLE的治療治療主要分2個階段，牌誘導(dǎo)緩解和鞏固治療。滲導(dǎo)緩隼H 飪予迅速控制病情,阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害、力求疾病完全緩解.但應(yīng)注意過 分免疫抑制誘發(fā)的并發(fā)癥，尤瓦是感染。常用藥物包括:糖皮質(zhì)激素:通常重型SLE的激素標(biāo)準(zhǔn)劑量是潑屈卑l(fā)Eg/kg.每日1次，病情穩(wěn)企后2周或療程8周內(nèi), 開始以毎-2周減10%的速度緩慢減量，減至潑尼松0.5mgkg - d)后，減藥速度按病情適當(dāng) 調(diào)

36、慢：如果病情允許，潑尼松維持治療的劑量盡S<10mg. 在減藥過程中，如果病情不穩(wěn)宦，可暫時維持原劑量不變或酌情增加劑量或加用免疫抑制劑 聯(lián)合治療。宙免疫抑M劑撫環(huán)磷酰胺、硫哇嗓吟、甲氮蝶吟這、聯(lián)合應(yīng)用以便更快地誘導(dǎo)病情 緩解和鞏固療效，并避免長期使用較大劑呈激素導(dǎo)致的嚴(yán)重不良反應(yīng)。SIE的激素療程較漫長、何注意味驢下丘膵垂怡腎上腺軸、避免使用對該軸影響較大的地 事羯卑等長效和超長效激素0 激素的不良反應(yīng)除感染外，還包括高血壓、高血糖、高血脂、低鉀血癥、竹質(zhì)疏松、無菌性 骨壞死、白內(nèi)障、體質(zhì)量增加、水鈉潴留等。治療開始應(yīng)記錄血壓、血糖、血鉀、血脂、骨密度，胸部X線片等作為評估基線，并楚期

37、隨 訪。(2)環(huán)磷酰胺:是主要作用于S期的細(xì)胞周期非特異性烷化劑，通過影響DNA合成發(fā)揮細(xì)胞毒作用。畑體液免疫的抑制作用較強(qiáng),能抑制B細(xì)胞增殖和抗體生成，且抑制作用較持久,是治 療重癥SIE的有效的藥物之一,尤其是在狼瘡腎燹(LN)和血管炎的患者中，環(huán)磷酰胺與激素 聯(lián)合治療能有效地誘導(dǎo)疾病緩解，阻止和逆轉(zhuǎn)病變的發(fā)展，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。目前普遍采用的標(biāo)準(zhǔn)環(huán)磷酰胺沖擊療法世:O.S-l.Og/m"體表面積，加入生理鹽水250rnl中靜脈滴注，每3-4周1次。 多數(shù)患者6-12個月后病情緩解。而在列砌療階段，常氯要繼續(xù)環(huán)礴酰胺沖擊治療,延長用藥間歇期至約3個月1次維持 +2年。由于各人對環(huán)磷酰

38、胺的敏感性存在個體差異，年齡、病情、病程和體質(zhì)使其對藥物的耐受性 有所區(qū)別，所以治療時應(yīng)根據(jù)患者的具體情況。掌握好劑雖、沖擊間隔期和療程，既要達(dá)到 療效，又要避免不良反應(yīng)。右嗨歯廿裁對指導(dǎo)環(huán)磷酰胺治療有重要意義，治療中應(yīng)注意避免導(dǎo)致白細(xì)胞過低，一般要求 白細(xì)胞低谷次83心環(huán)磷酰胺沖擊治療對白細(xì)胞影響有一宦規(guī)律，1次大劑量環(huán)磷酰胺進(jìn)入體內(nèi)，第3天左右白 細(xì)胞開始下降，744天至低谷，之后白細(xì)胞逐漸上升，至21天左右恢復(fù)正常。對于間隔期少于3周者，應(yīng)更密切注意血象監(jiān)測。 大劑量沖擊前需查血常規(guī)。除白細(xì)胞減少和誘發(fā)感染外，環(huán)磷酰胺沖擊治療的不戻反應(yīng)包括：性腺抑制(尤其是女性的卵巢功能衰竭)、胃腸道反

39、應(yīng)、脫發(fā)、肝功能損害，少見運(yùn)細(xì)嫁 作用(主要是淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤人出血性膀胱炎、膀胱纖維化&長期口服而導(dǎo)致的膀 胱癌貝腳內(nèi)乞180眉內(nèi)容霉酚酸酯(MMF)：為次黃嗦吟單核昔酸脫氫酶抑制劑，町抑制嚓吟從頭合成途徑，從而抑制淋巴細(xì)胞活化。 治療LN有效，能夠有效地控制IV型LN活動；不良反應(yīng)總體低于環(huán)磷酰胺，但尚不能替代 環(huán)磷酰胺。其常用劑量為l-2g/d.分2次口服。值得注意的是隨著MMF劑量的增加，感染風(fēng)險也隨之增加。環(huán)抱素:特異性抑制T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素發(fā)揮選擇性的細(xì)胞免疫抑制作用，是一種 非細(xì)胞毒免疫抑制劑.對LN 特別是V型LN效，環(huán)抱素劑M3-5mg(kg*d),分2次口服。用藥期間注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等，有條件考應(yīng)測血藥濃度，調(diào)整 劑崑血肌酹較用藥前升高M(jìn)Q%,需要減藥或停藥.環(huán)抱素對LN的總體療效不如環(huán)磷酰胺沖擊療法，對血液系統(tǒng)累及的治療有其優(yōu)勢4. 狼瘡危象的治療治療目的在于挽戎空金.保護(hù)受累臟器.防止后遺癥。池常竄要大劑量甲潑尼龍沖擊治療、針對受累臟器的對癥細(xì)祠力伊若療，以幫助患者度 過危象。后繼的治療可按照重型SLE的原則，繼續(xù)誘導(dǎo)緩解和維持鞏固治療。大劑量甲潑尼龍沖擊治療逼常占戰(zhàn):甲潑尼龍500-1000mg,每天