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1、簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表SF-36指導(dǎo)語(yǔ):這項(xiàng)調(diào)查詢問(wèn)您對(duì)自己健康狀況的評(píng)價(jià),記錄您的自我感覺(jué)和從事日常生活的情況.請(qǐng)根據(jù)說(shuō)明答復(fù)每個(gè)問(wèn)題.如果您對(duì)問(wèn)題不能作出肯定的答復(fù),請(qǐng)根據(jù)您的理解選擇最適宜的答案.本調(diào)查所涉及內(nèi)容只作為治療效果評(píng)價(jià)使用,不會(huì)向他人透露.1總的來(lái)說(shuō),您認(rèn)為您的健康狀況是:|_|極好很好好一般差2 您如何評(píng)價(jià)您目前總、的健康狀況?|_|比一年前好多了 比一年前好一些同一年前一樣比一年前差一些比一年前差多了3以下各項(xiàng)是您日常生活中可能進(jìn)行的活動(dòng),您目前的健康狀況是否對(duì)這些活動(dòng)有阻礙或限制?如果有限制,程度如何?1,重體力活動(dòng),如跑步、舉重、參加劇烈活動(dòng)等|_|限制很大有些限制毫無(wú)限
2、制2,適度的活動(dòng),如搬桌子、掃地、打太極拳、做簡(jiǎn)單體操等|_|限制很大有些限制毫無(wú)限制3 .手提日用品,如提蔬菜,食品或雜物等 |_|限制很大有些限制毫無(wú)限制4 .爬幾層樓|_|限制很大有些限制毫無(wú)限制5 .爬一層樓|_|限制很大有些限制毫無(wú)限制6 .彎腰、屈膝、下蹲 |_|限制很大有些限制毫無(wú)限制7 .步行1500米左右的路程 |_|限制很大有些限制毫無(wú)限制8 .步行1000米的路程|_|限制很大有些限制毫無(wú)限制9 .步行100米的路程|_|限制很大有些限制毫無(wú)限制10 .自己洗澡或穿衣服|_|限制很大有些限制毫無(wú)限制4過(guò)去四周里,您在工作或其它日常活動(dòng)中是否因身體健康方面的原因而產(chǎn)生以下問(wèn)
3、題?1 .減少了工作或其它活動(dòng)的時(shí)間|_|是不是2 .實(shí)際做的要少于想做的|_|是不是3 .做某些工作或活動(dòng)的種類受到限制|_|是不是4 .完成工作或其它活動(dòng)有困難如更費(fèi)力|_|是不是5過(guò)去四周里,您在工作或其它日常活動(dòng)中是否因情緒方面的原因如感到沮喪或焦慮而產(chǎn)生以下問(wèn)題?1 .減少了工作或其它日常活動(dòng)的時(shí)間|_|是不是2 .本來(lái)要做的事情只完成了一局部|_|是不是3 .干事情不如平時(shí)仔細(xì)|_|是不是6過(guò)去四周里,您的身體健康或情緒問(wèn)題在多大程度上影響了您與家人,朋友,鄰居或集體的正常社會(huì)交往?|_|沒(méi)有影響 稍有影響 有一些影響 有較大影響 有極大影響7過(guò)去四周里,您身體任何部位有過(guò)疼痛嗎?
4、|_|完全沒(méi)有疼痛有一點(diǎn)疼痛有輕度的疼痛有中度的疼痛有較重的疼痛有非常劇烈的疼痛8過(guò)去四周里,您身體的疼痛對(duì)您的日常工作包括上班和家務(wù)有多大影響?|_|完全沒(méi)有影響有一點(diǎn)影響 中度影響 影響很大 影響非常大9以下幾個(gè)問(wèn)題問(wèn)及您在過(guò)去四周中自我感覺(jué)情況.針對(duì)每一個(gè)問(wèn)題,請(qǐng)選擇一個(gè)最接近 您感覺(jué)的答案.請(qǐng)?jiān)诿恳豁?xiàng)圈出一個(gè)答案1.您覺(jué)得生活充實(shí)|_|所有的時(shí)間大局部時(shí)間比擬多時(shí)間小局部時(shí)間沒(méi)有這種感覺(jué)2 .您是個(gè)敏感的人|_|所有的時(shí)間大局部時(shí)間比擬多時(shí)間小局部時(shí)間沒(méi)有這種感覺(jué)3 .您的情緒非常不好,什么事都不能使您快樂(lè)所有的時(shí)間大局部時(shí)間比擬多時(shí)間小局部時(shí)間 沒(méi)有這種感覺(jué)4 .您的心理很平靜|_|
5、所有的時(shí)間大局部時(shí)間比擬多時(shí)間小局部時(shí)間 沒(méi)有這種感覺(jué)5 .您做事精力充分|_|所有的時(shí)間大局部時(shí)間比擬多時(shí)間小局部時(shí)間 沒(méi)有這種感覺(jué)6 .您的情緒低落|_|所有的時(shí)間大局部時(shí)間比擬多時(shí)間小局部時(shí)間 沒(méi)有這種感覺(jué)7 .您感到精疲力盡|_|所有的時(shí)間大局部時(shí)間比擬多時(shí)間小局部時(shí)間沒(méi)有這種感覺(jué)8 .您覺(jué)得自己是個(gè)快樂(lè)的人|_|所有的時(shí)間 大局部時(shí)間比擬多時(shí)間小局部時(shí)間沒(méi)有這種感覺(jué)9 .您感覺(jué)厭煩|_|所有的時(shí)間 大局部時(shí)間比擬多時(shí)間小局部時(shí)間沒(méi)有這種感覺(jué)10 .您的健康限制了您的社會(huì)活動(dòng)?如走親訪友所有的時(shí)間大局部時(shí)間比擬多時(shí)間一局部時(shí)間一局部時(shí)間一局部時(shí)間一局部時(shí)間一局部時(shí)間一局部時(shí)間一局部時(shí)間一局部時(shí)間一局部時(shí)間一局部時(shí)間小局部時(shí)間沒(méi)有這種感覺(jué)11下述每種情況,目前您在多大程度上認(rèn)為是正確的?1.我好象比別人更容易生病|_|絕對(duì)正確大局部正確不能肯定大局部錯(cuò)誤2.我跟周圍人一樣健康|_|絕對(duì)正確大局部正確不能肯定
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