上海市養(yǎng)老服務合同2020年新版附錄

1、附件2首次服務項目確認表姓 名性別出生年月入住區(qū)域照護等級評估日期服務項目服務內(nèi)容合計進食A鼻飼口B喂食（水） 口C食物切碎或攪拌 口提供項服務修飾 洗浴A督促漱口刷牙及洗臉、洗手、洗腳口B幫助漱口刷牙及洗臉、洗手、洗腳口提供C義齒清潔 口 D 口腔護理清潔 口 E梳頭口F剃須口G清洗會陰部 口 H修剪指（趾）甲 口項服務I洗頭口J理發(fā)口K洗浴口穿（脫）衣A部分幫助穿脫 口 B完全幫助穿脫 口提供項服務如廁 排泄A提醒如廁口B協(xié)助如廁口C協(xié)助使用便器 口D更換尿布 口E清潔皮膚 口次E 1/、刀1乂力移動A協(xié)助站立口B協(xié)助行走口C協(xié)助上下樓 口提供項服務D協(xié)助使用助步器 口E協(xié)助使用輪椅口壓瘡

2、護理A定時翻身 口B換藥口提供項服務物品整理A部分幫助整理床單位 口B完全幫助整理床單位口提供項服務C部分幫助整理衣物口D完全幫助整理衣物口A發(fā)放藥品口B喂藥口提供項服務膳食A普食口B半流質(zhì) 口C流質(zhì)口D特殊飲食提供項服務洗滌A衣物洗滌 口 B被褥洗滌口C日常物品洗滌、消毒口提供項服務其他 約定服務甲方代表簽字 乙/內(nèi)/簽字甲方蓋章年月日年月日注：1 .根據(jù)入住老年人的照護等級確定相應服務內(nèi)容。2 .“服務內(nèi)容” 一欄在確認內(nèi)容后的“口”內(nèi)打。3 .“合計” 一欄在“提供 一項服務”的“”內(nèi)填寫字母。首次入住健康狀況說明乙方姓名性別出生年月入住部門照護等級評估日期內(nèi)方姓名與老人關(guān)系既往疾病說明

3、慢性支氣管炎口肺氣腫口肺源性心臟病口支氣管哮喘、擴張口氣胸口慢性心衰口心律失常局血壓口冠心病口心臟瓣膜病口心肌病口脈管炎口肺結(jié)核口消化道出血口胃潰瘍口結(jié)腸炎口膽囊炎口膽結(jié)石肝炎口肝硬化口腎功能不全腎炎口泌尿系統(tǒng)結(jié)石口前列腺炎口甲狀腺?。卓?、甲減、甲狀腺炎、糖尿病口骨質(zhì)疏松痛風口關(guān)節(jié)炎口紅斑狼瘡貧血腦出血口腦梗塞帕金森氏綜合癥口重癥肌無力口癲癇口美尼爾氏綜合癥口認知障礙抑郁癥口焦慮癥腫瘤口白內(nèi)障口青光眼口皮膚疾患其它疾病現(xiàn)有疾病說明慢性支氣管炎口肺氣腫口肺源性心臟病口支氣管哮喘、擴張口氣胸口慢性心衰口心律失常局血壓口冠心病心臟瓣膜病口心肌病口脈管炎口消化道出血口胃潰瘍口結(jié)腸炎膽囊炎口膽結(jié)石口肝

4、硬化口腎功能不全腎炎口泌尿系統(tǒng)結(jié)石口前列腺炎口甲狀腺病（甲亢、甲減、甲狀腺炎、糖尿病口骨質(zhì)疏松痛風口關(guān)節(jié)炎口紅斑狼瘡貧血腦出血口腦梗塞帕金森氏綜合癥口重癥肌無力口癲癇口美尼爾氏綜合癥口認知障礙抑郁癥口焦慮癥腫瘤口白內(nèi)障口青光眼口皮膚疾患其它疾病現(xiàn)服藥情況注：1.乙方申請入住時，由乙方或丙方填寫，說明乙方所患疾病情況。2.在“口”內(nèi)用表示確認乙方患有的疾病。附件3變更事項確認表（1）姓名性別出生年月入住區(qū)域照護等級 （首次評估）評估日期笠更事項變更后的狀況變更后簽章照護 等級A次變更照護等級甲方代表簽章：乙/丙力簽章：年月日第二次艾更照護等級甲方代表簽章：乙/丙力簽章：年月日付費 標準A次變更床

5、位（托管）費：人民幣 元/月護理費：人民幣元/月甲方代表簽章：乙/丙力簽章：年月日第二次艾更床位（托管）費：人民幣 元/月護理費：人民元/月甲方代表簽章：乙/丙力簽章：年月日變更事項確認表（4）姓名性別出生年月入住區(qū)域照護等級 （首次評估）評估日期笠更事項變更后的狀況變更后簽章照護內(nèi)容A次變更增加服務內(nèi)容甲方代表簽章：乙/丙力簽章：年月日減少服務內(nèi)容第二次艾更增加服務內(nèi)容甲方代表簽章：乙/丙力簽章：年月日減少服務內(nèi)容姓名性別出生年月入住區(qū)域照護等級 （首次評估）評估日期笠更事項變更后的狀況變更后簽章付費標準A次變更床位（托管）費：人民幣 元/月甲方代表簽章：乙/丙力簽章：年月日第二次艾更床位（

6、托管）費：人民幣 元/月甲方代表簽章：乙/丙力簽章：年月日A次變更伙食費：人民幣元/月甲方代表簽章：乙/丙力簽章：年月日第二次艾更伙食費：人民幣元/月甲方代表簽章：乙/丙力簽章：年月日姓名性別出生年月入住區(qū)域照護等級 （首次評估）評估日期笠更事項變更后的狀況變更后簽章外出 約定A次變更：1 .乙方（應填與同意或小同意）乙方自主決定外出。2 .自主外出時的安全由乙 /內(nèi)方自行承擔。注：外出時請帶好個人信息卡。甲方代表簽章：簽章：年月日第二次艾更：1 .乙方 （應填與同意或小同意）乙方自主決定外出。2 .自主外出時的安全由乙 /內(nèi)方自行承擔。注：外出時請帶好個人信息卡。甲方代表簽章：簽章：年月日委托 發(fā)放 外配 藥品 約定A次變更：乙方（應填寫委托或小委托）甲方按醫(yī)囑為乙方發(fā)放外配藥品。甲方代表簽章：簽章：年月日第二次艾更：乙方（應填寫委托或小委托）甲方按醫(yī)囑為乙方發(fā)放外配藥品。甲方代表簽章：簽章：年月日緊急聯(lián)系 人約定A次變更：乙方（應填寫同意或不同意）將緊急聯(lián)系人