病歷書寫質量評分標準

1、醫(yī)院：科室:住院終未病歷書寫質量評分標準病人姓名:住院號:主要診斷:缺陷內容扣分標準得分醫(yī)療信息未填寫單項否決傳染病漏報單項否決血型書寫錯誤單項否決主要診斷選擇錯誤3無科主任、主（副）任（或病房主管醫(yī)師）簽字2醫(yī)院感染未填2藥物過敏未填2非標準化書寫1/項無入院記錄單項否決由實習醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為缺入院記錄單項否決入院記錄未在24小時內完成單項否決無主訴單項否決無現(xiàn)病史單項否決現(xiàn)病史描述有缺陷3主訴與現(xiàn)病史不符2無既往史/家族史/個人史1/項無體格檢查單項否決體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征3無?？茩z查3?？撇轶w記錄有缺陷2無初步診斷或初步診斷書寫有

2、缺陷2非標準化書寫1/項首次病程記錄中無診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者5首次病程未在患者入院后 8小時內完成單項否決項目病案首頁10分入院記錄20分扣分理由患者入院48小時內無主治醫(yī)師首次查房記錄單項否決醫(yī)師未在接班后24小時內完成交接班記錄或無交接班記錄單項否決24小時內未完成轉入、轉出記錄或無轉入、轉出記錄單項否決對危重癥者不按規(guī)定記錄病程5疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項否決搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見單項否決病無特殊檢查、治療同意書（含自費應用的藥品、醫(yī)用材料設備、假體或特殊檢查、治 療同意書無忌者/家屬及醫(yī)師簽字單項否決程中等以上手術無術前討論記錄單

3、項否決記新開展的手術及大型手術無科主任或授權的上級醫(yī)師簽名同意單項否決錄無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家屬、醫(yī)師簽字單項否決50無麻醉記錄單項否決分無手術同意書或手術同意書中無患者/家屬、醫(yī)師簽字單項否決手術記錄未在術后24小時內完成單項否決無手術記錄單項否決無死亡搶救記錄單項否決搶救記錄未在搶救后 6小時內完成單項否決項目缺陷內容扣分標準得分扣分理由未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字單項否決操作無記錄5自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字5無術前小結記錄5無手術前術者查看病人的病程記錄5病程無麻醉醫(yī)師查看病人的病程記錄5記錄手術記錄內容有明顯缺陷350治療檢查不當3分無術后首次病程記錄

4、5出院記錄10無階段小結3無會診記錄單2病情變化時無分析、判斷、處理及結果3異常檢查無分析，判斷、處理的記錄2未對治療中改變的藥物，治療方式進行說明2重要治療未做記錄或記錄有缺陷2無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄單項否決無術后麻醉醫(yī)師查看病人記錄3術后三天內無上級醫(yī)師或術者查房記錄5術后三天內無連續(xù)病程記錄5缺出院前一天記錄2缺出院前上級醫(yī)師同意出院的記錄2非標準化書寫1/項缺出院（死亡）記錄單項否決未按時完成出院（死亡）記錄單項否決產科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別有誤單項否決出院記錄無主要診療過程記錄中內容4無治療效果及病情轉歸內容2無出院醫(yī)囑2死亡記錄中死亡時間不具體或與醫(yī)囑體溫單不符2死亡記錄中死亡原因不明確2非標準化書寫1/項缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告5醫(yī)囑與病情不符2缺輸血前相關檢查結果，如乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV肝功3檢查報告單與醫(yī)囑或病程不吻合者2非標準化書寫1/項助查醫(yī)病歷中摹仿或替他人簽名單項否決缺整頁病歷記錄造成病案不完整單項否決涂改/