電子病歷應(yīng)用分級實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)

1、實(shí)用文檔電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，為保證我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息 化建設(shè)工作順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病歷系 統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進(jìn)體系，制定本分級評價(jià)方法和標(biāo) 準(zhǔn)。、評價(jià)目的 一）全面評估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達(dá)到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評 估和持續(xù)改進(jìn)體系。二）使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)的功能。三）為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。、評價(jià)對象已實(shí)施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)的各級

2、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三、評價(jià)分級 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為 8 個(gè)等級。每一等級的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷系統(tǒng)局部的要求和整體信息系統(tǒng)的要求。一）0 級：未形成電子病歷系統(tǒng)。醫(yī)療過程中的信息處理由手工或獨(dú)立計(jì)算機(jī)完成，未用聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。二）1 級：部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集。1. 局部要求：部門內(nèi)部使用計(jì)算機(jī)采集醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)能夠在兩臺(tái)以上計(jì)算機(jī)之間共享，但數(shù)據(jù)共享過程 需要手工操作（如移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備、手工復(fù)制文件等）2. 整體要求：部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門內(nèi)部兩個(gè)以上業(yè)務(wù)項(xiàng)目使用計(jì)算機(jī)采集數(shù)據(jù)，并能夠通過移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備、復(fù)制文件 等共享數(shù)據(jù)（如影像科以光盤形式保存患者影像學(xué)檢查資 料，影像科醫(yī)師需要通過調(diào)取光盤

3、讀取患者資料）三）2 級：部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換。1. 局部要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門建立了內(nèi)部共享的信息處理系統(tǒng)，業(yè)務(wù)信息可以通過網(wǎng)絡(luò)在部門內(nèi)部共享 并進(jìn)行處理。信息系統(tǒng)不支持部門之間的信息共享。2. 整體要求：1）部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門內(nèi)部兩個(gè)以上業(yè)務(wù)項(xiàng)目能夠通過聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)信息采集（如藥劑科記錄患者用藥 情況、藥品庫存情況等） ，但各部門之間未形成數(shù)據(jù)交換系 統(tǒng)，或者部門間數(shù)據(jù)交換需要手工操作。2）部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。四）3 級：部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持。1. 局部要求：醫(yī)療業(yè)務(wù)部門可通過任何方式（如界面集成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等）獲得部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息，本 信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)

4、信息可供整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享。信息系統(tǒng)具有 至少 1 項(xiàng)自動(dòng)規(guī)則檢查功能。2. 整體要求：1）實(shí)現(xiàn)部分醫(yī)療流程數(shù)據(jù)共享，可通過信息系統(tǒng)共享檢查、檢驗(yàn)、藥品使用等信息。例如，臨床科室能夠用信息系統(tǒng)處理醫(yī)囑，系統(tǒng)自動(dòng)將數(shù)據(jù)傳送至藥劑科、收費(fèi)等 部門并進(jìn)行處理。 ）2）有多部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有至少 1 個(gè)知識(shí)庫或規(guī)則檢查機(jī)制。五）4 級：全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持。1.局部要求： 通過數(shù)據(jù)接口方式實(shí)現(xiàn)所有系統(tǒng) （如 HIS、LIS 等系統(tǒng)）的數(shù)據(jù)交換，提供至少 1 項(xiàng)知識(shí)庫決策支持或 流程控制服務(wù)。2. 整體要求：1）實(shí)現(xiàn)全流程信息計(jì)算機(jī)處理和共享?；颊咦≡喝鞒绦畔⒃谌悍秶鷥?nèi)

5、安全共享。2）實(shí)現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動(dòng)審核，合理用藥監(jiān)測等功能；提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng) 的知識(shí)庫。六）5 級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成。1. 局部要求：各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)由統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)進(jìn)行管理。各知識(shí)庫信息能夠共享。信息系統(tǒng)為所有業(yè)務(wù) 流程提供決策信息。2. 整體要求：1）全院形成統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)的集成。2）提供智能化病歷書寫工具。提供智能化病歷書寫模版，結(jié)構(gòu)化方式存儲(chǔ)病歷記錄，醫(yī)師能夠通過系統(tǒng)獲取患 者檢查檢驗(yàn)、既往治療相關(guān)數(shù)據(jù)；門診、住院診療信息實(shí)現(xiàn) 共享。醫(yī)師在判讀檢查檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，能夠調(diào)取臨床信息等數(shù) 據(jù)信息。3）實(shí)現(xiàn)臨床路徑管

6、理與醫(yī)囑下達(dá)、執(zhí)行的緊密結(jié)合。4）電子病歷數(shù)據(jù)庫能夠?yàn)榕R床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。七）6 級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持。1. 局部要求：各個(gè)醫(yī)療業(yè)務(wù)項(xiàng)目均使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行身份識(shí)別（如條形碼、磁卡、 IC 卡等）與數(shù)據(jù)采集，電子病歷系 統(tǒng)提供實(shí)時(shí)在線數(shù)據(jù)核查與管理功能。業(yè)務(wù)處理過程中，能 夠依據(jù)知識(shí)庫提供審核功能，并及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員提供信息反 饋和提示，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生概率。2. 整體要求：1）實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理。醫(yī)療、護(hù)理等實(shí)現(xiàn)全流程閉環(huán)信息記錄與管理，能夠提供高級醫(yī)療決策支持。2）形成全院跨部門的知識(shí)庫（如癥狀+體征 +檢查檢驗(yàn)+診斷+治療 +藥物合理使用知識(shí)庫等）

7、3）基本實(shí)現(xiàn)電子病歷無紙化。八）7 級：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享。電子病歷系統(tǒng)在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療信息共享基礎(chǔ)，能夠按照標(biāo)準(zhǔn)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全、有效的信息共 享。能夠?qū)⒒颊咴诟鱾€(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的診療相關(guān)記錄、個(gè)人 健康信息進(jìn)行整合，并根據(jù)臨床要求形成完整的電子病歷。實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)與個(gè)人健康檔案的有效銜接。四、評價(jià)方法 采用定量評分、整體分級的方法，綜合評價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)局部功能狀態(tài)與整體應(yīng)用水平。對電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級主要評價(jià)以下三個(gè)方面： 1. 電子病歷系統(tǒng)功能狀態(tài)；2. 電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用范圍；3. 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的基礎(chǔ)環(huán)境。、一）局部功能狀態(tài)評價(jià)。1. 評價(jià)

8、項(xiàng)目： 根據(jù)電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）電子病歷基本規(guī)范（試行） 等規(guī)范性文件，確定了醫(yī)療 工作流程中的 9 個(gè)角色， 37 個(gè)評價(jià)項(xiàng)目（見附件 1）。2. 局部功能狀態(tài)評價(jià)方法： 就 37 個(gè)評價(jià)項(xiàng)目分別對電子病歷系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用兩個(gè)方面進(jìn)行評分，將兩個(gè)得分相乘，得到此評價(jià)項(xiàng)目的實(shí) 際評分。各項(xiàng)目實(shí)際評分相加，即為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系 統(tǒng)評價(jià)總分。1）電子病歷系統(tǒng)功能評分。對 37 個(gè)評價(jià)項(xiàng)目均按照電子病歷應(yīng)用水平 0-7 等級對應(yīng)的系統(tǒng)局部要求，確定每一個(gè)評價(jià)項(xiàng)目對應(yīng)等級的功能要 求與評價(jià)內(nèi)容。根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)相應(yīng)評價(jià)項(xiàng)目 達(dá)到的功能狀態(tài)，確定該評價(jià)項(xiàng)目的得分。2）電子病歷系統(tǒng)

9、有效應(yīng)用評分。按照每個(gè)評價(jià)項(xiàng)目的具體評價(jià)內(nèi)容，分別評價(jià)該項(xiàng)目在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有效使用的范圍。對 37 個(gè)評價(jià)項(xiàng)目分別統(tǒng)計(jì)使 用電子化信息處理系統(tǒng)的比例，所得比值即為得分，精確到 小數(shù)點(diǎn)后兩位。二）整體應(yīng)用水平評價(jià)。依據(jù)當(dāng)前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的實(shí)際情況，按照電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平0-7 等級中對整體應(yīng)用水平的要求，將每個(gè)評價(jià)項(xiàng)目相應(yīng)級別的評價(jià)內(nèi)容分為“基本項(xiàng)目” 和“選擇項(xiàng)目” 。五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平等級的確定方法 綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價(jià)總分、基本項(xiàng)目和選擇項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)情況，確定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平的等 級（見附件 2）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到某個(gè)應(yīng)用水平等級必須同時(shí)滿 足以下條件

10、：一）電子病歷系統(tǒng)評價(jià)總分。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價(jià)總分不低于該級別要求的最低總分標(biāo)準(zhǔn)。例如，醫(yī)療機(jī) 構(gòu)電子病歷系統(tǒng)要評價(jià)為第 2 級水平，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷 系統(tǒng)評價(jià)總分不得小于 60 分。二）基本項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)情況。 必須支持對應(yīng)級別中的全部基本項(xiàng)目功能，且每個(gè)基本項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍必須達(dá)到80%以上。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第2 級，則電文案大全子病歷系統(tǒng)必須支持電子病歷應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)中 列為第 2 等級的 17 個(gè)基本項(xiàng)目功能，且每個(gè)基本項(xiàng)目的評 分均必須超過2 X 0.8=1.6分。三）選擇項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)情況。 達(dá)標(biāo)的選擇項(xiàng)目數(shù)量不低于該等級要求的最低數(shù)量（選擇項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍超

11、過50%即為達(dá)標(biāo)）。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第 2 級，則2X電子病歷系統(tǒng)必須在第 2 等級 18 個(gè)選擇項(xiàng)目中，至少有 9個(gè)選擇項(xiàng)目達(dá)標(biāo)，且這 9 個(gè)選擇項(xiàng)目評分均必須超過0.5=1.0 分。六、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 具體內(nèi)容見附件 3。附件：1. 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價(jià)項(xiàng)目2. 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價(jià)基本要求3. 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)附件1電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價(jià)項(xiàng)目項(xiàng)目序號工作角色評價(jià)項(xiàng)目有效應(yīng)用評價(jià)指標(biāo)1一、病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理按使用患者數(shù)比例計(jì)算2病房檢驗(yàn)申請按檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算3病房檢驗(yàn)報(bào)告按檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算4病房檢查申請按檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算5病房檢查

12、報(bào)告按檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算6病房病歷記錄按使用患者數(shù)比例計(jì)算7病房醫(yī)療知識(shí)庫按使用科室比例計(jì)算8二、病房護(hù)士患者管理與評估按使用科室比例計(jì)算9醫(yī)囑執(zhí)行按使用科室比例計(jì)算10護(hù)理記錄按記錄項(xiàng)目人次比例計(jì)算11三、門診醫(yī)師處方書寫按出診醫(yī)師數(shù)計(jì)算12門診檢驗(yàn)申請按檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算13門診檢驗(yàn)報(bào)告按檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算14門診檢查申請按檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算15門診檢查報(bào)告按檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算16門診病歷記錄按出診醫(yī)師數(shù)計(jì)算17門診醫(yī)療知識(shí)庫按出診醫(yī)師數(shù)計(jì)算18四、檢查科室申請與預(yù)約按檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算19檢查記錄按檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算20檢查報(bào)告按檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算21檢查圖象按檢查項(xiàng)目人

13、次比例計(jì)算22五、檢驗(yàn)處理標(biāo)本處理按檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算23檢驗(yàn)結(jié)果記錄按檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算24報(bào)告生成按檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算25六、治療信息處理治療記錄按治療項(xiàng)目人次比例計(jì)算26手術(shù)預(yù)約與登記按使用科室比例計(jì)算27麻醉信息按手術(shù)臺(tái)次比例計(jì)算28監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)按聯(lián)網(wǎng)監(jiān)護(hù)儀比例計(jì)算29七、醫(yī)療保障血液準(zhǔn)備按輸血人次比例計(jì)算30配血與用血按輸血人次比例計(jì)算31門診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑按處方數(shù)人次比例計(jì)算32病房藥品配置按患者數(shù)比例計(jì)算33八、病歷管理病歷質(zhì)量控制按病歷數(shù)量計(jì)算34I,lR 宀匚匸-Mr 山病歷數(shù)據(jù)存儲(chǔ)按已有記錄年限計(jì)算35電子認(rèn)證與簽名按系統(tǒng)數(shù)計(jì)算36九、電子病歷基礎(chǔ)病歷數(shù)據(jù)訪問控制按系統(tǒng)數(shù)計(jì)算37系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系按系統(tǒng)數(shù)計(jì)算實(shí)用文檔附件2電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價(jià)基本要求等級內(nèi)容基本項(xiàng)目數(shù) （項(xiàng)）選擇項(xiàng)目數(shù) （項(xiàng)）最低總評分 （分）0級未形成電子病歷系統(tǒng)-1級部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)米集81