醫(yī)院病歷質量控制與評價

1、醫(yī)院病歷質量控制與評價為了進一步加強醫(yī)院病案質量管理，健全病案質量管理體系，不 斷提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平， 結合我院現(xiàn)狀就病案管理作出如下規(guī)定:一、病案質量管理實施全程監(jiān)控（一）、醫(yī)院病案管理委員會：由病案室、病案質量評審小組、科 室質控小組組成。在業(yè)務院長的領導下，醫(yī)務辦、護理部負責組織對 門診、住院病歷進行檢查。業(yè)務院長醫(yī)院病案管理委員會科室質控小組醫(yī)師、護士（二）、病案質量評價小組、質控小組1、院病案管理委員會下設院病案質量評審小組，名單如下：韓進軍 郭明山 劉永濤 郭文濤 呂靜2、各?？瀑|控小組人員應由科主任、 護士長及一名高年資醫(yī)師組 成。（三八實行“病案質量三級管理制度”一級管理：

2、各臨床科室質控醫(yī)師（主治醫(yī)師以上職稱）認真檢查 每份出院病歷，對書寫格式、內(nèi)容進行全面檢查、評估。對疑難、危 重、死亡病例、 重大手術病例 （ 甲類手術 ）應重點檢查， 檢查后科主任或 高級職稱醫(yī)師審簽。經(jīng)科主任或高級職稱醫(yī)師審簽的病歷都應達甲級 病歷。護士長應檢查與護理有關的記錄。各臨床?？瀑|控小組負責本 科室病歷的質量監(jiān)控，應認真記錄檢查內(nèi)容。二級管理：醫(yī)務辦、護理部及病案室負責檢查出院病歷，及時將 不足之處反饋給臨床醫(yī)師及科主任 ,在規(guī)定的時間及范圍內(nèi)予以完善。三級管理：醫(yī)務辦負責定期組織病案質量檢查，對現(xiàn)病歷 （包括門 診病歷 ）、出院病歷進行評價，及時歸納、總結病歷質量中存在的問題

3、和不足，提出改進措施，并監(jiān)督實施。二、病歷書寫要求 病歷書寫要客觀、真實、準確、及時、完整。字跡清晰、表達準 確、語言通順、重點突出、主次分明。嚴禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、 銷毀。（一）住院病歷質量要求1、病歷書寫應入院后 24 小時內(nèi)完成。2、由實習醫(yī)師書寫的病歷，住院醫(yī)師要審查簽字， 并做必要的補 充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志） 。住院醫(yī)師書寫的病歷，主 治醫(yī)師應審查修正并簽字。3、進修、實習、試用期醫(yī)師不能書寫的病歷內(nèi)容有：入院記錄及 表格式住院記錄、首次病程記錄、手術記錄、階段小結、交接班記錄、 轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及 會診記錄。4、病人因

4、同一種疾病再次入院，應寫再次入院病歷。5 、病人入院后， 必須于 24 小時內(nèi)進行擬診分析， 提出診療措施， 記于病程記錄內(nèi)。6、首次病程應入院 8 小時內(nèi)完成 （搶救急危病人， 應在搶救結束 后 6 小時內(nèi)完成）。內(nèi)容必須包括：病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)并 列出主要鑒別診斷、制定診療計劃及施行的診療措施。7、上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師（或科主任）首次查房記錄應當 于患者入院 48 小時內(nèi)完成。 查房間隔時間視病情和診療情況確定， 一 般每周 2 次。副主任醫(yī)師（或業(yè)務副院長）查房每周 1-2 次。內(nèi)容要 有對病史和體征的補充、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析、診治計劃及更 改診治計劃等。8、日常病

5、程記錄包括病情變化、檢查所見（包括體檢及相關輔助檢查）、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效 果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄住院前三天 每天記錄 1 次，一級護理病人一般每天 1 次、二級護理每三天 1 次、 三級護理每 5-7 天一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程 記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意 或修改意見并簽字。9 、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽字。10 、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術 后總結，均應詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術記

6、錄單。11 、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內(nèi)。 階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。12 、凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳 細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由 科主任審查簽字。13 、溝通記錄： 住院過程中一般不得少于三次， 第一次為入院第 2-3 天、將診斷情況和擬實施檢查、治療方案與患者溝通，第二次為 病情變化、有特殊治療 （包括手術、 ）或患者欠費時，第三次為出院 時。如遇特殊情況，應及時記錄。要有患者或其委托人應簽字。各 種知情同意書與患溝通后也要有患者或其委托人應簽字。14 、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總

7、結內(nèi)容包括病歷 摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院 時情況、出院后處理方案和隨診計劃由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任檢查簽 字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、 死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員 應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。 死亡病歷討論也應做詳細記錄。（二）門診病歷質量要求1、一般項目： 門診病歷封面應詳細填寫病人姓名、 性別、年齡（周 歲）、詳細住址或工作單位、就診日期、就診科室。2、初診病歷（1）主訴：主要癥狀 +癥狀（部位） + 時間；（2）病史：現(xiàn)病史重點突出（包括與本次發(fā)病有關的過去史、個 人史和家族史）

8、;（3）體檢：有一般項目、 陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；（4）其他：必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄；（ 5）診斷：有診斷或初步診斷。 “待診”者應有進一步檢查或建 議；（6）處理：應正確及時。（7）對實施搶救的急診病人，搶救結束后要立即將血壓、脈搏、 呼吸、體溫、意識狀況、救治措施與搶救經(jīng)過記錄于病歷上。對急診 搶救無效死亡者，要記錄參加搶救人員姓名、職稱和職務，死亡時間、 死亡原因、死亡診斷要記錄病歷上，必要時病歷交病案室保存。（8 ）凡門診實行的小手術（包括人工流產(chǎn)） 病歷中要及時記錄手 術名稱、方法、時間、術中、術后情況。3、復診病歷（1 ）要記載上次診治后的病情變化和治

9、療反應，不可用 “病情同 前”字樣描述；（2）體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)；（3）補充的實驗室檢查和特殊檢查；（4）三次不能確診應請上級醫(yī)師會診，并寫明會診意見、日期， 并簽名。4、醫(yī)師簽名：應簽全名、并寫明技術職稱，字跡清楚。 注：凡達不到上述要求者屬不合格病歷。三、病歷質量評審及獎懲細則（一）、評審標準1、嚴格執(zhí)行 2010 版病歷書寫規(guī)范及評分 標準。2 、實施病歷質量單項否決，一項不達標即為乙級病歷。 另視缺陷 情況，可定為丙級病歷。 （見附件一 ）。（二）、門診病歷檢查及獎懲規(guī)定1、門診病歷由醫(yī)療質量評審小組負責抽查。2、在檢查過程中發(fā)現(xiàn)門診病歷未書寫完整或未書寫者，

10、每份病歷 扣科室 10 元，每漏項一處、扣責任醫(yī)師 2 元，每 5 處扣科主任 5 元。 每月抽查門診醫(yī)師病歷各 10 份，均書寫規(guī)范、及時、字跡清晰、內(nèi)容 完整、無漏項、涂改、刀刮現(xiàn)象，獎勵門診醫(yī)師 2 元，每 50 份達標， 獎勵科主任 5 元。（三）、醫(yī)技科室報告單檢查及獎懲規(guī)定 輔助檢查報告單、能打印的一律打印，不能打印的、填寫項目要 齊全無誤，漏填或錯填、每項扣報告者 2 元。報告單必須由相關執(zhí)業(yè) 醫(yī)師親自簽名、 不能代簽， 違者扣相關者 10 元。對要求開申請單的輔 助檢查、一律開申請單，否則相關科室拒絕出據(jù)報告。開具申請單及 填寫報告單一律使用藍黑鋼筆、碳素墨水筆，需要復印的報告

11、可使用 藍色圓珠筆。（四）、住院病歷檢查及獎懲規(guī)定 醫(yī)務辦及醫(yī)療質量評審小組每月到各科室抽查運行病歷 10 份，將 評審結果反饋給科主任或各科室質控小組。 13 項核心制度不落實的病 歷，每項扣科室 50 元。住院期間有轉科的病歷終末質量由出院科室負責，轉出科室轉出 時必須按病歷書寫規(guī)范的要求完成病歷。（五）、終末病案評審規(guī)定每月抽查各?？平K末病歷比例為 20 ，終末病歷 40 份以下的科 室抽510份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術 病歷、醫(yī)患糾紛病歷等必查） 。各科室甲級病案率達 90% 以上，不達 標的科室， 將考核結果納入科主任、 科室考評， 并每份扣科室 100 元。

12、 對缺項、漏填、錯填者，每處扣住院醫(yī)師 2 元；對刀刮、涂改者，每 處扣住院醫(yī)師 20 元；每 5 處扣科主任 5 元。缺溝通記錄、每次扣住 院醫(yī)師 5 元。核心制度落實、每缺一項扣住院醫(yī)師 5 元。對病歷 96 分以上的（指大病歷） 、每份獎勵住院醫(yī)師 2 元、獎病歷書寫者 1 元。 每 5 份獎勵科主任 5 元。入院記錄（小病歷）、核心制度落實規(guī)范全面、 醫(yī)患溝通及時、交待病情清楚準確、不漏項者，每份病歷獎勵 2 元。 經(jīng)醫(yī)療質量評審小組檢查發(fā)現(xiàn)的丙級病歷，每份扣相關科室 300 元， 乙級病歷每份扣相關科室 100 元。當月病歷質量檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及獎懲情況見醫(yī)院簡報。六、優(yōu)秀病案評展規(guī)

13、定每年進行一次全院優(yōu)秀病案展評。1 、評選程序：每月病案質量評審小組評出前 5 名優(yōu)秀病案，一年共累計 60 份，再經(jīng)院病案管理委員會最終出 10 份，進行 全院展覽、獎勵。2、優(yōu)秀病案評審標準（見附件二） 。3、獎勵：展評優(yōu)秀病歷 10 份，分一、二、三等分別給予獎勵。七、出院病歷回收、保管管理規(guī)定1、按照病歷書寫規(guī)范要求住院病案原則上永久保存。2、根據(jù)本院實際情況出院病歷一周內(nèi)上交醫(yī)務辦或護理部。每份病歷超過期限 1 日扣科室 2 元，依此累計到科室人員將病歷送至病案 室為止。3、醫(yī)務辦及護理部檢查后， 對不合格、 不完善病歷退回相關科室。 科室應及時修改并于 3 日內(nèi)送回病案室， 逾期不

14、送者按延期病歷處理。4、病案管理人員與各科室護士長交接出院病歷，對不合格病歷， 病案管理人員有權拒絕簽收。對入庫病歷，發(fā)現(xiàn)缺頁及未質量評審的 病歷，每份扣病案管理人員 2 元，各科室出院病歷送病案室前必須碼 好大頁（病案員按大頁核對） ，否則每份扣科室 10 元、質檢護士 2 元。5、丟失病歷每份扣相關責任人 50 元，扣科室 300 元。病案室半 年統(tǒng)計上報一次入院病人數(shù)及出院病歷返回數(shù)， 入院病人數(shù) -現(xiàn)住院人 數(shù)= 出院人數(shù) 若出院人數(shù)與出院病歷返回數(shù)不符，所缺病歷按丟失 病歷處理。八、關于病歷首頁填寫的相關規(guī)定1 、首頁科主任簽字欄：必須由科主任或科副主任審簽， 其他人員 不能代簽。發(fā)

15、現(xiàn)代簽按有關規(guī)定處罰。2 、首頁不能有空項，身份證號要如實填寫， 患者實在不能提供的 要寫明原因，郵編不能提供的；寫未提供，電話號碼、進修醫(yī)師等沒 有的、要畫“ - ”來表示。 注：從即日起病案質量管理按此規(guī)定執(zhí)行。附件一 病案質量單項否決內(nèi)容 1、首頁醫(yī)療信息未填寫。2 、缺入院記錄 （ 實習醫(yī)生所書寫病歷無上級醫(yī)生審簽視無住院病 歷）。3、血型或 HBsAg 、 HCV-Ab 、HIV-Ab 書寫錯誤。4 、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺病例特點、初步診斷、診 斷依據(jù)或鑒別診斷和診療計劃。5、缺三級查房記錄。6 、缺手術記錄（為丙級病歷） 。7、缺術前討論（甲類、新開展、重大或致殘手術，

16、病程中要有討 論記錄）及科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認。8 、危重病例 24 小時內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。9 、疑難或診斷未確定的病例 72 小時內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以 上人員查房記錄。10 、缺死亡病例討論。11 、缺危重、死亡前的搶救記錄。12 、缺術前第一手術者查看病人的記錄。13 、缺麻醉記錄單。14 、產(chǎn)科無新生兒記錄。15 、缺出院記錄或死亡記錄。16 、規(guī)定傳染病漏報的 （ 臨時醫(yī)囑內(nèi)無記錄 ）。17 、字跡潦草（包括簽名）難以辨認三處以上（為丙級）18 、不正確的涂改病歷（刀刮、粘貼等） 。19 、缺有創(chuàng)檢查（治療）協(xié)議簽字書書或缺患者（或近親屬）簽 名。20

17、 、病歷記錄系拷貝行為導致原則性錯誤。21 、缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單。22 、缺頁缺項致病歷不完整或記錄內(nèi)容前后矛盾。23 、病歷中摹仿或代替他人簽字。24 、低資歷的醫(yī)師、試用、實習、進修醫(yī)務人員未按規(guī)定的內(nèi)容 書寫病歷。25 、缺手術協(xié)議簽字書或缺患者（近親屬）簽名。26 、缺麻醉協(xié)議簽字書或缺患者（近親屬）簽名。27 、輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的協(xié)議簽字書。附件二 優(yōu)秀病案評審標準1、病歷書寫字跡工整，簽名規(guī)范。2、病歷首頁填寫完整、正確。3、入院記錄（1）主訴簡明完整可導致第一診斷。（2）現(xiàn)病史與主訴緊密結合，能反映主要疾病的發(fā)展變化過程，有鑒別 診斷

18、資料，記錄重點突出、層次清楚。（3）過去史、個人史、家族史記錄詳細、齊全。（4）體格檢查全面系統(tǒng)，陽性體征及有鑒別意義的陰性體征記錄詳細， ?？茩z查記錄完整。（5）實驗室檢查、器械檢查齊全。（6）入院 3 日內(nèi)明確診斷，主要診斷無遺漏。4、首次病程記錄有診斷依據(jù)和鑒別診斷分析，有詳細的診療計劃。5、三級醫(yī)師查房制度完善，查房內(nèi)容能反映各級醫(yī)師水平，副主任醫(yī) 師查房必須提出對疾病的進一步治療方案。6、教學查房記錄規(guī)范、內(nèi)容新穎，具有國內(nèi)外新進展。7、醫(yī)患溝通記錄完善。8、疑難危重病歷討論、手術前討論、死亡討論等記錄規(guī)范。9、輸血病歷要有血細胞分析、血型、輸血前檢查，輸血治療同意書簽 定，病程中要有輸血（血型、成分、輸血量）記錄及輸血后效果記錄。10 、各類化驗檢查報告單齊全，粘貼整齊。附件三 住院病歷書寫特別說明1、實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進修醫(yī)師不能模仿或代替本醫(yī)療機 構合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字。其所開醫(yī)囑、處方及所書寫病程記錄均須上 級醫(yī)師簽字。2 、上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷， 包括住院病歷、 入院記錄、護理記錄均應在 72 小時內(nèi)完成。3 、表格式病歷中沒有的項目用“”表示，不能空項。4 、所有“知情同意書” 、“委托書” 、 醫(yī)患溝通記錄等醫(yī)患雙方 應及時簽字。并應在治療或手術實施前完成。5 、疾病診