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文檔簡介

1、1 1 / / 4 4衛(wèi)生許可注銷申請表（公共場所）申請單位：申請日期：莒縣衛(wèi)生和計劃生育局制填表說明1 1、 本申請表除法定代表人簽字（鋼筆或簽字筆）、申請單位簽章外，其他項目一律打?。ˋ4A4規(guī)格紙張、中文用仿宋 GB2312GB2312 四號，英文用 1212 號字）不得手寫，所提交材料盡可能反正面 打印、復印。矚慫潤厲釤瘞睞櫪廡賴賃軔朧。2 2、 申請材料內容應完整、清楚，無涂改、漏項。申請材料中同一項目的填寫要前后一致。3 3、 申請材料一式二份（原件一份，復印件一份），單位提供的所有資料要逐頁加蓋單位公章， 無單位公章的由單位法定代表人逐頁簽字確認。聞創(chuàng)溝燴鐺險愛氌譴凈禍測樅。4

2、4、 填寫此表前，請認真閱讀有關法規(guī)及申報與受理規(guī) 范。未按申報要求申報的，將不予受理。申請單位經濟性質單位地址郵編法定代表人負責人許可證號聯(lián)系人固定電話及手機申請注銷原因原 審批經 營 項目賓館 玄店召待所頁館咖啡館酉吧口茶座口； 公共浴室 !發(fā)店美容店口影劇院錄像廳（室）游藝廳（室）!廳音樂廳口游泳場（館）展覽館博物館美術館口圖書館口；商場（店）書店口候診室候車（機、船）室2 2 / / 4 4保證書本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法，符合國家有關規(guī)范、標準和規(guī)定。如有不實之處， 我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申報單位（蓋章）法定代表人或負責人（簽字）：年月日收到申請書日期：年月日 衛(wèi)生監(jiān)督人員：經辦監(jiān)督員意見： 衛(wèi)生監(jiān)督人員：年月日衛(wèi)生監(jiān)督機構審批意見：依據(jù)行政許可法第七十條，同意注銷申請。 簽名：年月日衛(wèi)生計生行政機關名稱并蓋章年月日上級主管部門意見：（公章）年月日3 3 / / 4 4發(fā)證日期：年月日許可證編號：證字（）（）第號有效期限：年月日至年月日備注:4 4 / / 4 4所附資料（請在所提供資料前的 內打V）:1、衛(wèi)生許可證注銷申請書；2法定代表人或負責人身份證復印件；委托辦理的，還應提交授權

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