國家食品安全抽樣檢驗(yàn)抽樣單填表說明

1、國家食品安全抽樣檢驗(yàn)抽樣單任務(wù)來源任務(wù)類別監(jiān)督抽檢風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測被抽樣單位信息單位名稱區(qū)域類型城市鄉(xiāng)村景點(diǎn)單位地址?。▍^(qū)、市）地區(qū)（市、州、盟）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）法人代表年銷售額萬元營業(yè)執(zhí)照號聯(lián)系人電話傳真郵編抽樣單編號：_NONO _抽樣地點(diǎn)生產(chǎn)環(huán)節(jié)：原輔料庫 生產(chǎn)線 半成品庫 成品庫（待檢區(qū) 已檢區(qū)）流通環(huán)節(jié)：農(nóng)貿(mào)市場 菜市場 批發(fā)市場 商場 超市 小食雜店 網(wǎng)購其他（）餐飲環(huán)節(jié)：餐館（特大型餐館大型餐館 中型餐館 小型餐館）食堂（機(jī)關(guān)食堂學(xué)校/托幼食堂建筑工地食堂）企事業(yè)單位食堂小吃店其他（）快餐店飲品店集體用餐配送單位中央廚房樣品來源加工/自制委托生產(chǎn)外購其他樣品屬性普通食品 特殊膳食食品

2、 節(jié)令食品重大活動保障食品樣品信息樣品類型食用農(nóng)產(chǎn)品 工業(yè)加工食品餐飲加工食品食品添加劑食品相關(guān)產(chǎn)品其他（)樣品名稱商標(biāo)生產(chǎn)/加工/口購進(jìn)日期年月日規(guī)格型號樣品批號保質(zhì)期執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)/技術(shù)文件質(zhì)量等級生產(chǎn)許可證編號單價是否出口是否抽樣基數(shù)/批量抽樣數(shù)備樣數(shù)量樣品形態(tài)固體半固體液體氣體包裝分類散裝 預(yù)包裝（標(biāo)示）抽樣時樣常溫 冷藏 冷凍 避光 密閉抽樣樣品包裝玻璃瓶 塑料瓶 塑料袋 無菌袋其他抽樣方式無菌抽樣非無菌抽樣抽樣單位單位名稱地址信息聯(lián)系人電話傳真郵編備注被抽樣單位對抽樣程序、過程、封樣狀態(tài)及上述內(nèi)容意見：無異議 有異議被抽樣單位簽名（蓋章）：年月日生產(chǎn)者對抽樣程序、過程、封樣 狀態(tài)及上述內(nèi)

3、容意見：無異議 有異議生產(chǎn)者簽名（蓋章）：年月日抽樣人（簽名）：抽樣單位（公章）：年月日填表說明1 1 本文書是抽樣單位在執(zhí)行抽樣任務(wù)時所使用的文書。2 2“抽樣編號”為抽樣單位內(nèi)部對所采集樣品的編號，按國家食品安全抽樣檢驗(yàn)抽 樣單編號規(guī)則編制填寫，一個樣品有唯一抽樣編號。3 3“NoNo”為抽樣單印制的流水號。4 4“任務(wù)來源”要求填寫出具國家食品安全抽樣檢驗(yàn)告知書的食品藥品監(jiān)管部門 的名稱。5 5“任務(wù)類別” 在“監(jiān)督抽檢、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測”中選擇，僅含有風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測項(xiàng)目的食品樣品抽取時選擇風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測，其他選擇監(jiān)督抽檢6 6“被抽樣單位名稱”按照工商行政部門核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照標(biāo)示名稱填寫7 7“被抽樣單位地

4、址”按照?。▍^(qū)、市） 、地區(qū)（市、州、盟）、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、 具體地址的格式填寫被抽樣單位的實(shí)際地址，若在批發(fā)市場等流通環(huán)節(jié)抽樣時，應(yīng)記錄被 抽樣單位攤位號。8 8“區(qū)域類型”在“城鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村、景點(diǎn)”中選擇，其中： “城市”為縣中心城區(qū)及縣級 市以上的城（市）區(qū)域范圍， “鄉(xiāng)鎮(zhèn)”為城（市）區(qū)域以外范圍， “景點(diǎn)”為旅游景點(diǎn)范圍， 選擇“景點(diǎn)”時，應(yīng)同時選擇“城市”或“鄉(xiāng)鎮(zhèn)” 。9 9“年銷售額”在生產(chǎn)加工環(huán)節(jié)抽樣時填寫。1010“抽樣地點(diǎn)”：當(dāng)單位類型為“生產(chǎn)”時，在“原輔料庫、生產(chǎn)線、半成品庫、成 品庫（待檢區(qū)、已檢區(qū)）”選擇其一；當(dāng)單位類型為“流通”時，在“農(nóng)貿(mào)市場、菜市 場、批發(fā)市

5、場、商場、超市、小食雜店、網(wǎng)購、其他”中選擇其一；當(dāng)單位類型為“餐飲” 時，在“餐館、食堂、小吃店、快餐店、飲品店、集體用餐配送單位、中央廚房、其他” 中選擇其一，當(dāng)選擇“餐館”時還要在“特大型餐館、大型餐館、中型餐館、小型餐館” 中進(jìn)行選擇，當(dāng)選擇“食堂”時還要在“機(jī)關(guān)食堂、學(xué)校 / / 托幼食堂、企事業(yè)單位食堂、建 筑工地食堂”進(jìn)行選擇。1111“樣品來源、樣品屬性、樣品類型”在相應(yīng)的中打“/即可。1212“樣品名稱、規(guī)格型號、商標(biāo)、生產(chǎn)許可證編號、樣品批號、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) / / 技術(shù)文件、 保質(zhì)期、 質(zhì)量等級、 單價、標(biāo)示生產(chǎn)者名稱、 標(biāo)示生產(chǎn)者地址、 生產(chǎn)者聯(lián)系人、 聯(lián)系電話”， 按實(shí)際樣

6、品包裝標(biāo)簽或銷售價簽、菜單等標(biāo)示的名稱填寫。對食用農(nóng)產(chǎn)品、餐飲食品等非 預(yù)包裝食品，無明確標(biāo)示內(nèi)容的項(xiàng)目，填寫“ / / ”，不得留空白。1313“生產(chǎn) / / 加工/ /購進(jìn)日期” 原則上：對預(yù)包裝食品按包裝標(biāo)簽上標(biāo)示的生產(chǎn)日期填寫， 散裝食品按進(jìn)貨單標(biāo)示的生產(chǎn)日期填寫，餐飲自制食品按實(shí)際加工日期填寫，餐飲環(huán)節(jié)抽 取的食用農(nóng)產(chǎn)品等，按購進(jìn)日期填寫。1414“是否出口”在相應(yīng)內(nèi)打“V”即可。此處所指出口，是指同批次產(chǎn)品既在國內(nèi)銷售，又有部分用于出口。同一批次產(chǎn)品全部用于出口的不予抽樣1515“抽樣基數(shù) / / 批量、抽樣數(shù)量、備樣數(shù)量”按照相應(yīng)產(chǎn)品的抽樣檢驗(yàn)實(shí)施細(xì)則中要 求的數(shù)量抽樣并據(jù)實(shí)填寫，數(shù)量的單位應(yīng)與規(guī)格型號中的單位一致。1616“樣品形態(tài)、包裝分類、抽樣時樣品的儲存條件、抽樣方式、抽樣樣品包裝”在相 應(yīng)內(nèi)打“V”即可。1717“寄送樣品截止日期” ，原則上被抽樣品應(yīng)在 5 5 日內(nèi)送至承檢機(jī)構(gòu)，特殊情況下根 據(jù)實(shí)際填寫?！凹乃蜆悠返刂贰?，抽樣人員自行送達(dá)承檢機(jī)構(gòu)的，填寫“ / / ” , ,寄送樣品的， 需填寫樣品接受單位和地址。1818“抽樣單位信息”按抽樣參加人員所在單位的具體情況填寫。1919備注：填寫其他需要說明或采集的信息，如“進(jìn)口食品” 、“熱加工”（糕