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1、項目名稱:第 頁共 頁施工單位： 合同段：監(jiān)理單位監(jiān)理合同段登記人姓名序核查日現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人專職安全員評價核查人駐地監(jiān)理工程號期合同人數(shù)實際人數(shù)到位率%情況說明應(yīng)配人數(shù)實際人數(shù)持證情況情況說明師審查意見第頁共頁項目名稱：施工單位： 合同段：監(jiān)理單位監(jiān)理合同段登記人姓名序號核查日期工程地點或（班組）核杳工種抽查人數(shù)無證人數(shù)符合 率（%備注處理意見核查人駐地監(jiān)理工程師審查意見項目名稱:第 頁共 頁施工單位： 合同段：監(jiān)理單位監(jiān)理合同段登記人姓名序號核查日期設(shè)備名稱規(guī)格型號使用地點監(jiān)理核查情況核查人駐地監(jiān)理程師審查意見驗收或檢測單位資格驗收或檢測情況登記情況處理意見注1.特種設(shè)備包括：起重機(jī)械、掛藍(lán)

2、、整體提升腳手架、滑模爬模、架橋機(jī)等;項目名稱： 第_頁共頁施工單位： 合同段：監(jiān)理單位監(jiān)理合同段登記人姓名序號審核日期用途付款對象（單位名稱）審定金額（元）審核意見駐地監(jiān)理工程師審查意見第頁共頁項目名稱：施工單位： 合同段：監(jiān)理單位監(jiān)理合同段登記人姓名序號工程（方案）名稱工程地點上報日期有無安全驗算結(jié)果監(jiān)理審查批準(zhǔn)日期是否專家組織論證監(jiān)理審查意見駐地監(jiān)理工程師審查意見危險源、安全隱患監(jiān)理登記臺帳AQ-JT109項目名稱：第頁共頁施工單位： 合同段：監(jiān)理單位監(jiān)理合同段登記人姓名序號核查日期工程地點、部位危險因素、危險特征隱患等級防范措施公示牌設(shè)置情況施工責(zé)任人監(jiān)理責(zé)任人駐地監(jiān)理工程師審查意見第頁共頁項目名稱：施工單位： 合同段：監(jiān)理單位監(jiān)理合同段登記人姓名序號日期通知單編號隱患或風(fēng)險情況描述

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