如何治療內(nèi)臟靜脈血栓

1、如何治療內(nèi)臟靜脈血栓內(nèi)臟靜脈血栓形成（SVT患者的抗血栓治療是一個(gè)臨床難題。依據(jù)血栓部位的不同， 患者具有發(fā)展為肝功能不全、 門(mén)靜脈高壓及腸梗死的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)內(nèi)臟靜脈或其它部位靜脈再次栓塞。 為避免其發(fā)生，在診斷后需盡快啟動(dòng)抗凝治療， 但并不確定治療的持續(xù)時(shí)間。SVT 患者在診斷時(shí)合并活動(dòng)性出血并不少見(jiàn)，出血的主要危險(xiǎn)因素有食管靜脈曲張、低血小板計(jì)數(shù)等。在臨床實(shí)踐中，部分SVT 患者并不予治療， 因?yàn)榭鼓齽┫嚓P(guān)的治療風(fēng)險(xiǎn)可能超過(guò)獲益。然而大部分患者需接受抗凝治療， 但是各個(gè)患者治療的啟動(dòng)時(shí)間、藥物選擇及劑量具有差異。由于無(wú)針對(duì) SVT 患者治療的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，何時(shí)啟動(dòng)治療仍不是很明確。

2、意大利米蘭大學(xué) Ageno 教授根據(jù)自己的臨床實(shí)踐，結(jié)合代表性的病例， 對(duì) SVT 患者，包括癥狀性及偶然發(fā)現(xiàn)的血栓患者，如何使用抗凝藥物治療進(jìn)行綜述， 以對(duì)臨床醫(yī)生起指導(dǎo)作用， 文章于最近發(fā)表在 Blood 雜志的“ How I treat ”版塊上。病例Ageno 教授通過(guò) 2 個(gè)病例來(lái)闡明SVT 的抗凝治療。第一例為 73 歲的老年男性患者， 其合并有繼發(fā)于慢性酗酒的酒精性肝硬 化，發(fā)病起始表現(xiàn)為腹痛， 后因行超聲檢查而確診為肝臟門(mén)靜脈閉合性栓塞，確診后立即予低分子肝素治療（LMWH 1mg/kg,每天應(yīng)用 1 次，后逐漸改為每天 2 次的負(fù)荷量），隨訪 10 日，血 紅蛋白保持穩(wěn)定并且

3、無(wú)出血事件發(fā)生。LMWH 治療 1 月后改為華法林治療，并保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 （INR） 在 2-3 之間， 治療 3 月后，復(fù)查超聲示栓塞部位血管已完全再 通。第二例患者為 46 歲女性，因腹痛而通過(guò) CT 檢查診斷為上腸系膜靜脈血栓。 在 SVT 診斷之前患者確診為乳腺癌， 在手術(shù)治療后，同時(shí)給予放、化療及激素治療。患者起始予LMWH 1mg/kg 每天 2 次，共應(yīng)用 1 月。由于患者拒絕換為華法林，以后應(yīng)用起 始量的 75% 作為二級(jí)預(yù)防， 治療超過(guò) 1 年以后， 給予臨床及影像學(xué)的綜合評(píng)估，遂停用LMWH引言 內(nèi)臟靜脈血栓形成（SVT包括門(mén)靜脈血栓形成（PVT、腸系膜靜脈 血栓形成（

4、MVT、脾靜脈血栓形成及布加綜合征（BCS等，其中布 加綜合征最為罕見(jiàn)。 隨著影像學(xué)技術(shù)的改進(jìn)， 可便于發(fā)現(xiàn)癥狀性及非 癥狀 性 SVT 患 者 。 最 新一 項(xiàng)針 對(duì) 非擬 診 SVT 患 者的 腹部 CT 掃描的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，腹部靜脈血栓的發(fā)生率為1.7%，其中大部分發(fā)生在深靜脈。由于患者的差異性，以及不恰當(dāng)處理后可能帶來(lái)的短期及長(zhǎng)期副作 用，同時(shí)這類(lèi)患者可能常合并有活動(dòng)性出血或出血的危險(xiǎn)因素， 因此 處理 SVT 常常是一個(gè)臨床難題， 本文將討論 SVT 患者急性期及 長(zhǎng)期的抗凝治療。SVT 的高危人群有哪些？ 根據(jù)有無(wú)局部或全身性危險(xiǎn)因素， SVT 一直以來(lái)分為原發(fā)性及繼發(fā)性?xún)深?lèi)。盡

5、管在臨床實(shí)踐中兩者的界限很模糊， 但隨著更多新的高危 因素的發(fā)現(xiàn)， 原發(fā)性 SVT 的比例已逐漸減低， 最新一項(xiàng)研究顯示， 其僅占 SVT 病人的 15%-27%。對(duì)于不同年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、 地理區(qū)域及栓塞部位，血栓危險(xiǎn)因素的相對(duì)發(fā)生率均具有差異。如局部誘發(fā)因素在BCS 中較罕見(jiàn)，而在 PVT 及 MVT 較常見(jiàn)；血液系統(tǒng)疾病、 自身免疫性疾病及激素 治療是 BCS最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素；而肝硬化、腹部腫瘤、腹腔內(nèi)炎癥及手術(shù)是 PVT 及 MVT 最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。在過(guò)去的幾年時(shí)間里，逐漸認(rèn)識(shí)到骨髓增殖性腫瘤(MPN)s 是導(dǎo)致 SVT 的主要系統(tǒng)性因素。大宗的隊(duì)列研究顯示，對(duì)于所有 的 SVT 患者

6、， MPNs 的患病率可到 10%；而僅 BCS 而言，MPNs 的患病率超過(guò) 50%。SVT 可能實(shí)際上代表了 MPNs 患者的首發(fā)臨床表現(xiàn)，尤其JAK2V617F 基因陽(yáng)性患者。 SVT 患者 JAK2V617F 基因陽(yáng)性率32.7%，其中非惡性、 非肝硬化的 PVT 患者的陽(yáng)性率27.7%， BCS 患者陽(yáng)性率可達(dá) 41.1%。對(duì)于無(wú)明顯 MPNs特征的 SVT患者，JAK2V617F基因檢測(cè)能夠診斷出 15.4-17.1% 的 MPNs 患者。因此對(duì)于 SVT 患者，常 規(guī)的 JAK2V617F基因檢測(cè)便于診斷 MPNs但對(duì)于這類(lèi)基因陽(yáng)性,但無(wú)明顯 MPNs 特征的患者是否需啟動(dòng) MP

7、N 特異性的治療目前仍 不是很清楚。性別特異性危險(xiǎn)因素，如口服避孕藥、激素替代治療、妊娠及產(chǎn)后期與 BCS 的發(fā)病顯著相關(guān)，回顧性及前瞻性隊(duì)列研究分析發(fā)現(xiàn)，這 些危險(xiǎn)因素約占疾病的 40%；在 PVT 患者中，這些危險(xiǎn)因素所占 的百分比較低，約為 4-15%。其它相對(duì)少見(jiàn)的危險(xiǎn)因素有自身免疫性疾病 （如白塞病） 及血液系統(tǒng) 疾?。ㄈ珀嚢l(fā)性睡眠性血紅蛋白尿）。血栓形成是陣發(fā)性睡眠性血紅 蛋白尿最重要的并發(fā)癥之一，并且可能是疾病主要表現(xiàn)。因此對(duì)于SVT 患者同時(shí)合并有血管內(nèi)溶血的臨床表現(xiàn)時(shí)，需考慮陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿存在的可能。 其它的危險(xiǎn)因素包括遺傳性血小板數(shù)目過(guò)多，抗凝血酶缺乏、蛋白C蛋白

8、S缺之等。SVT 的診斷1. 臨床表現(xiàn) 雖然 內(nèi)臟 血栓 形成 可能 累積 兩個(gè)及 以 上內(nèi)臟 靜 脈，但 PVT、MVT 及 BCS 均代表不同的疾病類(lèi)型。 不同的疾病同樣具有急、 慢 性等不同類(lèi)型。BCS 可分為暴發(fā)型、急性、亞急性及慢性等四類(lèi)。暴發(fā)型 BCS 極 為少見(jiàn)，常常表現(xiàn)為肝壞死及肝性腦病；急性 BCS 以腹水及非靜 脈高壓的肝壞死為主要表現(xiàn)；慢性 BCS 以門(mén)靜脈高壓及肝硬化為 主要特征。超過(guò) 15% 的 BCS 是無(wú)癥狀的，臨床表現(xiàn)取決于肝血管流出道阻 塞的程度及發(fā)展速度，以及側(cè)支循環(huán)對(duì)肝臟的解壓程度。肝脾腫大、 右上腹疼痛、 腹水是這類(lèi)患者最常見(jiàn)的表現(xiàn)， 較少出現(xiàn)黃疸及轉(zhuǎn)氨

9、酶 增加。PVT 可分為急性及慢性?xún)深?lèi)， 患者可表現(xiàn)為無(wú)癥狀， 或有多種癥狀， 這取決于門(mén)脈系統(tǒng)的阻塞程度、阻塞的發(fā)展速度以及原發(fā)病。急 性 PVT 常表現(xiàn)為急性腹痛及其它非特異性腹部癥狀，如惡心、嘔 吐、腹瀉等，在非肝硬化患者中，常不具有門(mén)脈高壓的體征?？傮w來(lái) 說(shuō)，由于側(cè)支循環(huán)的快速建立，患者肝功能水平常不發(fā)生改變。慢性 PVT 典型的體征為門(mén)靜脈海綿狀血管瘤，表現(xiàn)為阻塞的門(mén)靜 脈由纖維組織替代并逐漸形成向肝性的周?chē)鷤?cè)支靜脈， 這類(lèi)患者常合 并有門(mén)靜脈高壓及相關(guān)并發(fā)癥， 如食管及胃底靜脈曲張破裂出血、 脾 功能亢進(jìn)等，其它少見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有非特異性的消化不良、腹水、肝 性腦病等。此外，慢性 P

10、VT 患者膽汁淤積及其它嚴(yán)重的膽道并發(fā) 癥日益多見(jiàn)，臨床常表現(xiàn)為黃疸、瘙癢、發(fā)燒及腹痛。MVT 可分為急性、 亞急性及慢性三類(lèi)。 急性 MVT 的典型特征是嚴(yán) 重腹痛，可能同時(shí)合并腹瀉、惡心、嘔吐及下消化道出血。當(dāng)近端的 腸系膜弓形靜脈受累時(shí)， 可有向后背放射的嚴(yán)重腹痛， 并且可能因腸 道缺血而致腸梗阻，對(duì)于血便、腹水、代謝性酸中毒、急性腎功能衰 竭或急性呼吸衰竭患者， 需考慮進(jìn)展為腸梗死可能， 這類(lèi)患者的死亡 率很高，即便進(jìn)行及時(shí)的外科手術(shù)切除， 患者仍可能遺留嚴(yán)重的并發(fā) 癥。慢性 MVT 患者常無(wú)急性腹痛， 可有大量的側(cè)支靜脈循環(huán)形成。2. 客觀診斷依據(jù) 多普勒超聲對(duì) PVT 及 BCS

11、的診斷敏感性可達(dá) 90%，然而其準(zhǔn)確性受到患者特征、 操作者的專(zhuān)業(yè)水平及臨床醫(yī)生的敏銳性等因素影 響。對(duì)于 BCS 患者的超聲檢查，除有肝靜脈阻塞以外，還可表現(xiàn) 為肝尾葉增大、肝局灶性顯影增強(qiáng)、多血管結(jié)節(jié)及肝內(nèi)側(cè)支血管。對(duì) 于 PVT 患者，門(mén)靜脈區(qū)域可出現(xiàn)強(qiáng)回聲團(tuán)塊、門(mén)靜脈及周?chē)?膨脹、同時(shí)這些血管中血流停止或流動(dòng)變緩。對(duì)于 PVT 及 BCS 患者， CT 及 MRI 的準(zhǔn)確性較多普勒超聲 更高，同樣可利用這些技術(shù)診斷出其可能伴發(fā)的疾病。 由于受到腸積 氣 的 干 擾 ， 超 聲 對(duì) MVT 的 診 斷 價(jià) 值 較 低 ， 因 此 對(duì) 于 懷 疑 為 MVT 的患者， 需行 CT 或

12、MRI 檢查，腸梗死的典型影像學(xué) 特征為腸壁的變薄或增厚、 在注射對(duì)比劑后粘膜并未增強(qiáng)、 出現(xiàn)壁內(nèi) 積氣等。SVT 的預(yù)后SVT 的預(yù)后取決于血栓部位及栓塞程度，以及合并的潛在疾病。項(xiàng)單中心針對(duì) 832 例 SVT 患者的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)， 患者 10 年 生存率為 60%，高齡、活動(dòng)性腫瘤、骨髓增值性腫瘤是患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。 PVT 患者生存率最低，而單純性肝靜脈栓塞患者生存率最高。 10 年累積復(fù)發(fā)率達(dá)24%，大出血事件的年發(fā)生率達(dá) 6.9%，食管胃底靜脈曲張及華法林應(yīng)用是出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。有 兩 項(xiàng) 大 型 研 究 報(bào) 道 了 BCS 患 者 的 死 亡 率 ， 一 項(xiàng) 針 對(duì) 23

13、7 例 BCS 患者分析發(fā)現(xiàn)， 1 年、5 年及 10 年總生存 率分別達(dá) 82%、 69% 及 62%。腦病、腹水、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)及膽紅素增高是獨(dú)立的不良預(yù)后因素。 另一項(xiàng)針對(duì) 163 例 BCS 患 者分析發(fā)現(xiàn)， 1 年、 2 年生存率分別為 87% 及 82%。項(xiàng) 納 入 173 例 PVT 患者 的 回 顧 性分析 發(fā) 現(xiàn) ， 中位隨訪 2.5 年，1 年、5 年總生產(chǎn)率分別為 69% 及 54%；但排除腫瘤及肝硬化患者后， 其可分別達(dá) 92% 及 76%。多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、膽紅素、肝硬化及腫瘤是死亡的預(yù)后因素。另一項(xiàng)研究針對(duì) 136 例非腫瘤、非肝硬化的 PVT 患者回顧性分

14、析，其中 84 例患者接受不同形式的抗凝治療， 血栓性時(shí)間的年發(fā)生率為 5.5%，胃腸道出血的年發(fā)生率為12.5%。大的靜脈曲張對(duì)出血事件有預(yù)測(cè)作用， 血栓前狀態(tài)及不用抗凝治療與復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)度增加相關(guān)。一項(xiàng)研究針對(duì) 102 例非腫瘤、非肝硬化的 PVT 患者前瞻性研究顯示，95 例患者接受抗凝治療1 年后，共用 38% 的患者門(mén)靜脈血管再通，并且均在治療的前6 個(gè)月。年的總的血栓復(fù)例出現(xiàn)在腹腔外，包括肺動(dòng)脈、大腦動(dòng)靜脈以及肢體血管。 1 年、5年及 10 年胃一項(xiàng)針對(duì) 120 例非腫瘤、非肝硬化的 PVT 患者回顧性分析顯 示，半數(shù)患者接受抗凝治療， 1 年、5 年及 10發(fā)為 3%、8% 及

15、24%。24 例復(fù)發(fā)病例中， 16腸道出血的發(fā)生率為 33%、43% 及 46%。僅有少量小的病例對(duì)照研究分析MVT 患者的生存率，一項(xiàng)納入 51 例 MVT 患者的回顧性分析顯示， 30 天死亡率為 20%，診斷時(shí)合并腸梗死是不良短期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 腫瘤是死亡的獨(dú) 立危險(xiǎn)因素。另一項(xiàng)研究報(bào)道類(lèi)似的 30 天死亡率，并且發(fā)現(xiàn)腫瘤、 高齡、癥狀持續(xù)時(shí)間是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。SVT 的抗血栓治療選擇1. 治療循證證據(jù) 指導(dǎo) SVT 治療的證據(jù)質(zhì)量較差，因?yàn)槠涠嗍腔谟^察性研究所得 出的。 2 項(xiàng)針對(duì) BCS 患者的研究發(fā)現(xiàn)，使用抗凝藥物的百分比 為 72%-86%，其中 34-49% 的患者

16、接受門(mén)體靜脈分流術(shù)，僅少部 分患者接受溶栓治療。隨著時(shí)間的流轉(zhuǎn)，現(xiàn)在更加傾向于更加保守，而非侵入性的治療方式。之前針對(duì)成人BCS患者生存相關(guān)因素的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，抗凝治療能夠改善長(zhǎng)期生存。對(duì)于非肝硬化的 PVT 患者，各個(gè)研究報(bào)道患者使用抗凝劑治療的 百分率差異較大， 自 55% 至 90% 不等，然而有關(guān)使用溶栓及侵 入性治療的報(bào)道則很少， 部分研究顯示應(yīng)用抗凝劑可能增加胃腸道出 血。如何更好的處理肝硬化性 PVT 患者，這方面的研究更為少見(jiàn)。最 大的一項(xiàng)為納入 56例非腫瘤性 PVT患者的前瞻性隊(duì)列研究，其中33例患者接受低分子肝素（LMWH治療，6例患者進(jìn)行門(mén)體分流術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)， 接受

17、LMWH 治療的血栓再通率較非治療組明顯增加，治療組血栓進(jìn)展的百分率明顯減低，非治療組中5 例患者出現(xiàn)靜脈曲張破裂出血，而治療組僅 1 例。與孤立性 MVT 相比，孤立性 PVT 患者、或合并有 MVT 或脾靜脈栓塞的PVT 患者，出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)及出血的風(fēng)險(xiǎn)更大。不論 SVT 的部位及栓塞程度，抗凝治療均能有效減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。一 項(xiàng)針對(duì) 77 例 MVT 患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用維生素 K 拮 抗劑治療后，年復(fù)發(fā)率為 4.6%，而停用抗凝劑治療后，其復(fù)發(fā)率可 達(dá) 40%。2. 治療指南 由于缺乏足夠多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，多數(shù)建議多基于專(zhuān)家意見(jiàn)所制定 的。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)第 9 版關(guān)于抗血栓治療及預(yù)防血栓

18、指南，建議 對(duì)有癥狀的 SVT 患者進(jìn)行抗凝治療，但對(duì)偶發(fā)的血栓不進(jìn)行抗凝 治療。然而，作者們鼓勵(lì)臨床醫(yī)生對(duì)具有多部位血栓的重癥患者，可 能進(jìn)展為栓塞的患者及具有活動(dòng)性腫瘤患者，給予抗凝治療。對(duì)于下肢深靜脈血栓及肺栓塞的患者的治療時(shí)間推薦為： 對(duì)于繼發(fā)性 血栓患者推薦治療療程為 3 個(gè)月;對(duì)于原發(fā)性靜脈血栓栓塞癥(VTE患者，當(dāng)預(yù)計(jì)的出血風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)，抗凝療程需超過(guò) 3個(gè)月;對(duì)于腫瘤相關(guān)的 VTE 患者，推薦延長(zhǎng)治療療程。美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì) (AASLD) 同樣推薦對(duì) PVT 及 BCS 患者進(jìn) 行抗凝治療。對(duì)急慢性 PVT 患者，治療療程至少 3 個(gè)月以上;對(duì)具有持續(xù)危險(xiǎn)因素患者，需無(wú)限期應(yīng)用;

19、對(duì)于 MVT 患者，需延 長(zhǎng)治療周期；對(duì)于 BCS 患者，需無(wú)限期應(yīng)用；當(dāng) BCS 患者在予 抗凝治療后臨床癥狀無(wú)改善時(shí)，推薦應(yīng)用門(mén)體分流術(shù)。3. 現(xiàn)實(shí)情況 我們最近完成了一項(xiàng)國(guó)際注冊(cè)，應(yīng)于闡述 SVT 患者治療決定相關(guān) 的治療決策及因素，研究共納入 613 例患者。 22.2% 的患者在確 診 SVT 后的第一個(gè)月內(nèi)未接受抗凝治療，偶然診斷、單個(gè)靜脈血 栓、胃腸道出血、 血小板減低、癌癥及肝硬化與不予抗凝治療密切相 關(guān)。470 例接受抗凝治療患者中， 406（ 66.2%）的患者在急性期接受 LMWH 治療，其中 270 例患者轉(zhuǎn)換為維生素 K 拮抗劑治 療，此外有 175 例患者一直給予長(zhǎng)

20、期的非口服藥物抗凝治療。與 長(zhǎng)期的非口服藥物抗凝治療相關(guān)的危險(xiǎn)因素有：偶發(fā)診斷、實(shí)體瘤、 肝硬化、血小板計(jì)數(shù)低等。不同血栓部位具有不同的治療策略。176 例偶發(fā)診斷的 SVT 患者， 110（62.5%）接受抗凝治療。SVT 患者的治療需要多學(xué)科醫(yī)生合作，其應(yīng)包括腸病科及肝病 科醫(yī)生，血液科醫(yī)生，血栓癥專(zhuān)家，介入科醫(yī)生及外科醫(yī)生等。對(duì)于所有客觀診斷的 SVT 患者，均需考慮抗凝治療。目前的數(shù)據(jù) 顯示，抗凝治療能夠改善生存，降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)及促進(jìn)血栓再通，此 外其還能夠明顯改善 PVT 患者的預(yù)后，因?yàn)槠淇梢灶A(yù)防門(mén)靜脈高 壓及海綿狀血管瘤。 血栓再通率的增加， 可能通過(guò)減低肝門(mén)靜脈的壓 力以達(dá)到減

21、少長(zhǎng)期出血風(fēng)險(xiǎn)的目的?？紤]到 SVT 患者的異質(zhì)性，抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)及獲益需要基于下列因 素進(jìn)行考慮：個(gè)體情況，臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重性，血栓的部位及范圍，臨 床及實(shí)驗(yàn)室基線特征。對(duì) SVT 患者潛在的危險(xiǎn)（包括那些初診時(shí)未 被立即發(fā)現(xiàn)的因素） 進(jìn)行徹底的評(píng)估， 將對(duì)確定抗凝治療強(qiáng)度及療程 起到幫助。在下述情況下做出不予抗凝治療的決定可能是合理的： 具有高的出血 風(fēng)險(xiǎn)或有活動(dòng)性出血的證據(jù)， 腫瘤晚期或肝硬化這類(lèi)短期預(yù)后差的患 者，尤其是血栓范圍小及偶發(fā)診斷的血栓。 這種決定需要定期再評(píng)估。應(yīng)用溶栓治療僅限于一些具有嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)， 并具有較低出血風(fēng)險(xiǎn)的特定病例，其可能適用于一些具有腸缺血體征的 MVT

22、患者。由 于文獻(xiàn)中缺乏依據(jù)， 局部及全身性溶栓治療需基于局部表現(xiàn)及全身各 項(xiàng)指標(biāo)。其它患者應(yīng)盡快啟動(dòng)抗凝治療， 最好使用推薦應(yīng)用下肢深靜脈血栓患 者的治療決策，其包括對(duì)所有患者啟動(dòng)非口服藥物抗凝治療（如 LMWH及早期應(yīng)用維生素 K拮抗劑治療，癌癥相關(guān)的 SVT 患者至少需應(yīng)用 LMWH 單藥治療 3-6 個(gè)月。SVT 患者在治療時(shí)常會(huì)出現(xiàn)一些特點(diǎn)的困難，并要求我們對(duì)治療決 策作出調(diào)整。一般來(lái)講，我們更傾向于在第一天不啟動(dòng)維生素 K 拮 抗劑治療，我們至少等待 48-72 小時(shí)并排除有早期出血并發(fā)癥后 再啟動(dòng)治療。 對(duì)于具有極高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者， 我們更傾向于最初使用 普通肝素而非 LMW,因?yàn)?/p>

23、其具有可逆性，并且半衰期更短。對(duì)于具有持續(xù)性出血風(fēng)險(xiǎn)的非腫瘤患者， 我們?cè)诘谝恢苌踔粮L(zhǎng)時(shí)間 內(nèi)持續(xù)予非口服藥物抗凝治療（如 LMWH，而不啟動(dòng)維生素 K拮抗劑治療，因?yàn)榕c維生素 K 拮抗劑相比， LMWH 的半衰期更短。對(duì)于肝硬化患者， 我們?cè)谥委熐靶钁?yīng)用內(nèi)鏡檢查是否存在食管靜脈曲張，我們可能因檢查結(jié)果而延遲啟動(dòng)治療的時(shí)間。 Senzolo 等的研究顯示，之前有靜脈曲張出血的患者、具有紅色標(biāo)志的2 級(jí)靜脈曲張患者，以及 3 級(jí)靜脈曲張患者在啟動(dòng)抗凝治療前需進(jìn)行曲張靜脈捆扎，且啟動(dòng)治療的時(shí)間距末次捆扎不少于15 天。最后但并非最不重要的是，我們對(duì)于血小板小于50 X 109/L及嚴(yán)重腎功能損害

24、的患者，應(yīng)減少LMW H的用量。然而，對(duì)于腎小球?yàn)V過(guò)率在15-30ml/min的SVT患者，考慮到其出血風(fēng)險(xiǎn)較大，我們更傾向 于選用普通肝素。有關(guān)啟動(dòng)治療的最佳持續(xù)時(shí)間的相關(guān)數(shù)據(jù)資料較少，中斷抗凝治療后 實(shí)際復(fù)發(fā)率目前仍不是很明確，但是復(fù)發(fā)后的影響可能是很?chē)?yán)重的, 在約四分之一的病例中，其常表現(xiàn)為肝臟、腸系膜及脾臟梗死。一項(xiàng)針對(duì)MVT患者的研究發(fā)現(xiàn)，其較其它臨床血栓的出血率更高, 但并未發(fā)現(xiàn)危及生命的大出血，抗凝治療終止后因血栓導(dǎo)致的病死率 明顯高于因胃腸道出血而導(dǎo)致的病死率。由于大部分SVT具有潛在持續(xù)性、永久性危險(xiǎn)因素，同時(shí)考慮到這 類(lèi)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)較低，我們支持對(duì)多數(shù)患者進(jìn)行無(wú)限期的抗凝

25、治 療，其包括肝硬化、活動(dòng)性實(shí)體瘤、活動(dòng)性血液系統(tǒng)惡性腫瘤及骨髓 增殖性腫瘤患者，還應(yīng)包括慢性炎癥性疾病及自身免疫性疾病患者。我們對(duì)于偶然檢測(cè)的、且已經(jīng)接受治療的 SVT患者，建議予同樣的治療療程，因?yàn)槲覀儼l(fā)現(xiàn)，與有癥狀的 SVT患者相比，并無(wú)證據(jù)表明其具有更低的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。表1. SVT患者急性期抗凝治療的建議癥狀治療方法非肝硬化、癥狀 性SVT患者，且 無(wú)活動(dòng)性出血 的證據(jù)給予足量的LMW治療（1mg/kg，每天2次）；如果沒(méi)有出血發(fā) 生，在48-72小時(shí)后啟動(dòng)VKA治療。腫瘤相關(guān)的SVT給予足量的LMWH1mg/kg，每天2次）1個(gè)月，并隨后將劑量減少為起始量的75%并至少維持3-6個(gè)月。

26、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)小于30ml/min應(yīng)用普通肝素或應(yīng)用LMW足量的50%并進(jìn)行抗FXa水平監(jiān)測(cè)，當(dāng)GFR: 15ml/min時(shí)，停用LMWH并盡快啟用VKA治療以減少肝素的治療療程。血小板計(jì)數(shù)在30-50 X 109/L之間至少將LMW減量50嘶延長(zhǎng)啟用VKA治療的時(shí)間，直到查出血小板減少原因并提高血小板水平；當(dāng)僅有單個(gè)血管的局部栓塞，可考慮停用抗凝藥物，直到血小板水平提高后再評(píng)價(jià)血小板計(jì)數(shù)小于 30 X 109/L停用抗凝劑；如果有多個(gè)血管的急性栓塞且血小板計(jì)數(shù)超過(guò)20X 109/L時(shí)，可考慮應(yīng)用預(yù)防量的LMWH肝硬化性、癥狀性SVT患者仔細(xì)評(píng)估食管靜脈曲張后予足量的 LMW治療，當(dāng)發(fā)現(xiàn)其它的出 血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，經(jīng)驗(yàn)型減少LMW劑量；當(dāng)合并有大的出血咼危因素 時(shí)，在高危因素得到解決之前均應(yīng)停用 LMWH延遲VKA應(yīng)用， 直到患者穩(wěn)定且并未發(fā)現(xiàn)其它的出血高危因素，此外還需尊重患 者的個(gè)人意愿。合并腎功能衰竭如冋非肝硬化患者，但是當(dāng)存在短期不良預(yù)后及伴發(fā)大的出血高 危因素時(shí)，應(yīng)考慮停用抗凝藥；當(dāng)不合并嚴(yán)重的凝血性疾病時(shí)， 可考慮應(yīng)用VKA血小板計(jì)數(shù)小于 50 X 109/L停用抗凝劑；如果栓塞面積較廣泛，或存在閉塞性栓塞時(shí)，將LMW減量50%偶然發(fā)現(xiàn)的SVT除去存在1