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文檔簡介
1、體外診斷試劑經營企業(yè)(批發(fā))申請審查表 擬辦企業(yè)名稱: 申請人: 填報日期:年月日 受理部門: 受理日期:年月日填報說明 1、申請人完成企業(yè)籌建工作后,填寫封面和表1,報所在地設區(qū)市食品藥品監(jiān)督管理相關部門。2、內容填寫應準確、完整,不得涂改;沒有內容的欄目應填寫“無”不得空白。3、申請書以及其他申報資料,應統(tǒng)一使用A4紙,并逐頁加蓋申請人簽字或者公章。4、個人簡歷應從高中畢業(yè)后或者參加工作起連續(xù)填寫至申請之日止。 表1:企 業(yè) 基 本 情 況 企業(yè)名稱
2、 注冊地址 倉庫地址 經營范圍 法定代表人 職務 學歷、職稱 企業(yè)負責人 職務 學歷、職稱 質量管理人員(藥品) 職務 學歷、執(zhí)業(yè)資格 質量管理人員(檢驗) 從事體外診斷試劑質量管理工作年限 學歷、職稱 聯(lián)系人 電話 郵政編碼 人員情況職工總數從事質量管理人員總數技術人員數執(zhí)業(yè)藥師主管檢驗師其它 設施設備倉儲設施設備驗收養(yǎng)護儀器設備計算機(臺)
3、60; 配備總量 購進記錄用 入庫驗收用 銷售記錄用 出庫復核用 表2:現(xiàn)場驗收記錄 檢查組成員成員所在單位姓名(簽字)檢查項目 組長: 組員: 組員: 檢查情況及結論
4、; 檢查組長簽字: 年月日 設區(qū)市局醫(yī)療器械科(處)初審意見 年 月 日 科(處)室負責人簽字 年 月 日 表3:審批意見 發(fā)證部門審批意見審查意見 經辦人:年月日審核意見 負責人:年月日審批意見 審批:年月日(公章)許可的內容、事項企業(yè)名稱 注冊、經營地址 法定代表人 企業(yè)負責人 質量管理人員(藥品) 質量管理人員(檢驗) 經營方式 經營范圍 體外診斷試劑倉庫地址 藥品經
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