特種設(shè)備安裝改造維修告知單格式、填寫樣表及詳細(xì)說明

1、附件一：特種設(shè)備安裝改造維修告知單（注1）告知單編號（注2）：施工單位：（加蓋公章）設(shè)備名稱設(shè)備制造單位全稱許可證編號設(shè)備安裝地點(diǎn)安裝日期施工單位全稱施工類別（注3）許可證編號許可證有效期聯(lián)系人電話固定電話：傳 真手機(jī)：地 址郵 編使用單位全稱組織機(jī)構(gòu)代碼：聯(lián)系人電 話固定電話：傳 真手機(jī)：地 址郵 編施工單位聲明：我公司（單位）在此鄭重聲明，對所告知的內(nèi)容真實(shí)性、準(zhǔn)確性承擔(dān)法律責(zé)任。承諾：在施工過程中，嚴(yán)格遵守特種設(shè)備安全監(jiān)察條例和相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、安全技術(shù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，保證施工質(zhì)量，依法接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗(yàn)。注1：告知單按每臺安裝、改造、維修的設(shè)備各填寫一張。注2：告知單編號為：制

2、造單位設(shè)備編號+施工單位施工工號+年份（4位）。注3：按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應(yīng)提供特種設(shè)備許可證書復(fù)印件（加蓋單位公章）。附件二：特種設(shè)備安裝改造維修告知單填寫說明一、適用范圍從事特種設(shè)備安全監(jiān)察條例調(diào)整范圍內(nèi)鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯、起重機(jī)械、大型游樂設(shè)施、客運(yùn)索道、場（廠）內(nèi)專用機(jī)動車輛等八大類特種設(shè)備的安裝、改造、維修活動的施工單位。施工單位必須取得質(zhì)檢部門頒發(fā)的與施工資質(zhì)等級相應(yīng)的特種設(shè)備許可證。特種設(shè)備安裝改造維修告知單按每臺安裝、改造、維修的設(shè)備各填寫一張，且逐張加蓋施工單位鮮公章。二、欄目填寫要求（一）告知單編號為：制造單位設(shè)備編號+施工單位施工工號（施工單位

3、組織機(jī)構(gòu)代碼）+年份（4位）組成。注：制造單位設(shè)備編號：填寫產(chǎn)品質(zhì)量證明書和銘牌上標(biāo)注相一致的產(chǎn)品編號，有的產(chǎn)品表述為制造編號或者出廠編號；施工單位施工工號：填寫施工單位組織機(jī)構(gòu)代碼（9位數(shù)）；年份：施工告知當(dāng)年年份。取四位數(shù)。（二）施工單位：填寫從事相應(yīng)施工類別的安裝、改造、維修單位的全稱，并加蓋鮮公章，且與質(zhì)檢部門頒發(fā)的特種設(shè)備許可證上的名稱一致。（三）設(shè)備名稱：按照產(chǎn)品的實(shí)際名稱填寫，與產(chǎn)品質(zhì)量證明書、銘牌上標(biāo)注的名稱一致，且應(yīng)完整地填上產(chǎn)品的型號（或參數(shù)）。（四）設(shè)備制造單位全稱：填寫產(chǎn)品制造單位的名稱，其名稱與產(chǎn)品質(zhì)量證明書和銘牌表述的名稱應(yīng)當(dāng)一致。（五）許可證編號：“設(shè)備制造單位全

4、稱”欄目后的“許可證編號為設(shè)備制造單位許可證編號。應(yīng)按質(zhì)檢部門頒發(fā)的特種設(shè)備制造許可證書上的編號完整填寫。（六）設(shè)備安裝地點(diǎn)：填寫設(shè)備在建設(shè)（使用）單位內(nèi)部實(shí)際安裝（使用）的詳細(xì)地點(diǎn)。應(yīng)準(zhǔn)確、工整填寫區(qū)（縣）、路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)）、小區(qū)（村）、門牌號、廠內(nèi)某個地點(diǎn)（裝置）。（七）安裝日期：填寫施工前向施工所在地的市（承壓類設(shè)備向浦口、六合、江寧區(qū)，溧水、高淳縣）質(zhì)監(jiān)部門履行告知義務(wù)的當(dāng)天日期。（八）施工類別：按安裝、改造、維修分別填寫。（九）施工單位聯(lián)系人：填寫施工現(xiàn)場的負(fù)責(zé)人。（十）施工單位聯(lián)系人電話：填寫施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人的固定電話和移動電話。（十一）地址：按施工單位和設(shè)備使用（建設(shè)）單位的詳細(xì)地

5、址分別填寫，包括省(自治區(qū)、直轄市)、市（地）、區(qū)（縣）、路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)）、小區(qū)（村）、門牌號。（十二）郵編：按單位所在地的郵政編碼填寫。（十三）使用單位全稱：填寫與使用（建設(shè)）單位工商營業(yè)執(zhí)照一致的單位名稱和組織機(jī)構(gòu)代碼，如果屬于公民個人，則填寫姓名和個人身份證號碼。（十四）使用單位聯(lián)系人：填寫使用單位管理施工現(xiàn)場設(shè)備安裝改造維修的負(fù)責(zé)人姓名。（十五）使用單位聯(lián)系人電話：填寫使用單位施工現(xiàn)場管理負(fù)責(zé)人的固定電話和移動電話。三、特別說明對壓力管道安裝告知單，無法按設(shè)備臺數(shù)填寫時，可參考壓力管道使用登記管理規(guī)則（TSGD5001-2009）的“登記單元”確定原則和“填寫說明”進(jìn)行填寫，也可附壓力

6、管道安裝清單。必須注明壓力管道的類別及其相應(yīng)的參數(shù)。四、提交的文件資料施工單位應(yīng)提供特種設(shè)備許可證書復(fù)印件（須加蓋單位鮮公章）。同一施工單位，在同一地點(diǎn)，同一施工告知的受理點(diǎn)，一次告知施工多臺設(shè)備的，有效期內(nèi)的相對應(yīng)資質(zhì)的特種設(shè)備許可證書復(fù)印件提供1份。附件三：示范文本1.特種設(shè)備安裝改造維修告知單（鍋爐）告知單編號:制造單位設(shè)備編號施工單位組織機(jī)構(gòu)代碼年份 施工單位：X X X X X設(shè)備安裝公司（加蓋公章）設(shè)備名稱蒸汽鍋爐DZL4-1.25設(shè)備制造單位全稱X X X鍋爐制造廠許可證編號TSxxxxxxx-xxxx設(shè)備安裝地點(diǎn)南京市XX區(qū)(縣) XX路（街）XX號XX廠動力車間（鍋爐房）安裝

7、日期201x年X月X日施工單位全稱X X X X X 設(shè)備安裝公司施工類別安裝（改造、維修）許可證編號TSxxxxxxx-xxxx許可證有效期201x年X月X日聯(lián)系人王X X電話固定電話:xxxxxxxx傳 真xxxxxxxx手機(jī)：1xxxxxxxxxxx地 址XX省XX市XX區(qū)(縣)XX路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）X號郵 編xxxxxx使用單位全稱X X X X X公司組織機(jī)構(gòu)代碼：xxxxxxxxx聯(lián)系人張XX電 話固定電話:xxxxxxxx傳 真xxxxxxxx手機(jī)：1xxxxxxxxxxx地 址南京市XX區(qū)(縣)XX路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）XX號郵 編21xxxx施工單位聲明：我公司（單位）在此鄭

8、重聲明，對所告知的內(nèi)容真實(shí)性、準(zhǔn)確性承擔(dān)法律責(zé)任。承諾：在施工過程中，嚴(yán)格遵守特種設(shè)備安全監(jiān)察條例和相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、安全技術(shù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，保證施工質(zhì)量，依法接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗(yàn)。注1：告知單按每臺安裝、改造、維修的設(shè)備各填寫一張。注2：告知單編號為：制造單位設(shè)備編號+施工單位施工工號（組織機(jī)構(gòu)代碼）+年份（4位）。注3：按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應(yīng)提供特種設(shè)備許可證書復(fù)印件（加蓋單位公章）。附件三：示范文本2.特種設(shè)備安裝改造維修告知單（壓力容器） 告知單編號: 制造單位設(shè)備編號施工單位組織機(jī)構(gòu)代碼年份施工單位：X X X X X設(shè)備安裝公司（加蓋公章）設(shè)備名稱丙酸冷卻器，

9、型號（參數(shù)）：X X X X （P=？、T=？、介質(zhì)？）設(shè)備制造單位全稱X X 壓力容器制造有限公司許可證編號TSxxxxxxx-xxxx設(shè)備安裝地點(diǎn)南京市XX區(qū)(縣) XX路（街）XX號XX廠催化車間安裝日期201x年X月X日施工單位全稱X X X X X 設(shè)備安裝公司施工類別安裝（改造、維修）許可證編號TSxxxxxxx-xxxx許可證有效期201x年X月X日聯(lián)系人張X X電話固定電話:xxxxxxxx傳 真xxxxxxxx手機(jī)：1xxxxxxxxxxx地 址XX省XX市XX區(qū)(縣)XX路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）XX號郵 編xxxxxx使用單位全稱X X X X X公司組織機(jī)構(gòu)代碼：xxxxxx

10、xxx聯(lián)系人張XX電 話固定電話:xxxxxxxx傳 真xxxxxxxx手機(jī)：1xxxxxxxxxxx地 址南京市XX區(qū)(縣)XX路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）XX號郵 編xxxxxx施工單位聲明：我公司（單位）在此鄭重聲明，對所告知的內(nèi)容真實(shí)性、準(zhǔn)確性承擔(dān)法律責(zé)任。承諾：在施工過程中，嚴(yán)格遵守特種設(shè)備安全監(jiān)察條例和相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、安全技術(shù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，保證施工質(zhì)量，依法接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗(yàn)。注1：告知單按每臺安裝、改造、維修的設(shè)備各填寫一張。注2：告知單編號為：制造單位設(shè)備編號+施工單位施工工號（組織機(jī)構(gòu)代碼）+年份（4位）。注3：按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應(yīng)提供特種設(shè)備許可證書復(fù)

11、印件（加蓋單位公章）。附件三：示范文本3.特種設(shè)備安裝改造維修告知單（壓力管道） 告知單編號: 制造單位設(shè)備編號施工單位組織機(jī)構(gòu)代碼年份 施工單位：X X X X X設(shè)備安裝公司（加蓋公章）設(shè)備名稱APSA氮?dú)庹竟艿?GC1或GC2或GC3或GB1或GB2)，（P=?,T=?,介質(zhì)？，長度=?千米）設(shè)備制造單位全稱X X X壓力管道元件制造廠許可證編號TSxxxxxxx-xxxx設(shè)備安裝地點(diǎn)南京市XX區(qū)(縣) XX路（街）XX號XX廠氮?dú)庹景惭b日期201x年X月X日施工單位全稱X X X X X 設(shè)備安裝公司施工類別安裝（改造、維修）許可證編號TSxxxxxxx-xxxx許可證有效期201x年

12、X月X日聯(lián)系人李X X電話固定電話:xxxxxxxx傳 真xxxxxxxx手機(jī)：1xxxxxxxxxxx地 址XX省XX市XX區(qū)(縣)XX路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）XX號郵 編xxxxxx使用單位全稱X X X X X公司組織機(jī)構(gòu)代碼：xxxxxxxxx聯(lián)系人張XX電 話固定電話:xxxxxxxx傳 真xxxxxxxx手機(jī)：1xxxxxxxxxxx地 址南京市XX區(qū)(縣)XX路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）XX號郵 編xxxxxx施工單位聲明：我公司（單位）在此鄭重聲明，對所告知的內(nèi)容真實(shí)性、準(zhǔn)確性承擔(dān)法律責(zé)任。承諾：在施工過程中，嚴(yán)格遵守特種設(shè)備安全監(jiān)察條例和相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、安全技術(shù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，保證施工

13、質(zhì)量，依法接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗(yàn)。注1：告知單按每臺安裝、改造、維修的設(shè)備各填寫一張。注2：告知單編號為：制造單位設(shè)備編號+施工單位施工工號（組織機(jī)構(gòu)代碼）+年份（4位）。注3：按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應(yīng)提供特種設(shè)備許可證書復(fù)印件（加蓋單位公章）。附件三：示范文本4.特種設(shè)備安裝改造維修告知單（電梯） 告知單編號: 制造單位設(shè)備編號施工單位組織機(jī)構(gòu)代碼年份施工單位：X X X X X電梯安裝工程有限公司（加蓋公章）設(shè)備名稱曳引電梯；型號（參數(shù)）：ALP-II(Q/V;F/S/D)設(shè)備制造單位全稱X X X電梯有限公司許可證編號TSxxxxxxx-xxxx設(shè)備安裝地點(diǎn)南京市XX區(qū)

14、(縣)XX路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）XX號XX小區(qū)安裝日期201X年X月X日施工單位全稱X X X X X電梯安裝工程有限公司施工類別安裝（改造、維修）許可證編號TSxxxxxxx-xxxx許可證有效期201X年X月X日聯(lián)系人王X X電話固定電話:xxxxxxxx傳 真xxxxxxxx手機(jī)：1xxxxxxxxxxx地 址XX省XX市XX區(qū)(縣)XX路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）XX號郵 編xxxxxx使用單位全稱X X X X X公司組織機(jī)構(gòu)代碼：xxxxxxxxx聯(lián)系人張XX電 話固定電話:xxxxxxxx傳 真xxxxxxxx手機(jī)：1xxxxxxxxxxx地 址南京市XX區(qū)(縣)XX路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）X

15、X號郵 編21xxxx施工單位聲明：我公司（單位）在此鄭重聲明，對所告知的內(nèi)容真實(shí)性、準(zhǔn)確性承擔(dān)法律責(zé)任。承諾：在施工過程中，嚴(yán)格遵守特種設(shè)備安全監(jiān)察條例和相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、安全技術(shù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，保證施工質(zhì)量，依法接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗(yàn)。注1：告知單按每臺安裝、改造、維修的設(shè)備各填寫一張。注2：告知單編號為：制造單位設(shè)備編號+施工單位施工工號（組織機(jī)構(gòu)代碼）+年份（4位）。注3：按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應(yīng)提供特種設(shè)備許可證書復(fù)印件（加蓋單位公章）。附件三：示范文本5.特種設(shè)備安裝改造維修告知單（起重機(jī)械） 告知單編號: 制造單位設(shè)備編號施工單位組織機(jī)構(gòu)代碼年份施工單位：X X

16、 X X X 起重機(jī)有限公司（加蓋公章）設(shè)備名稱X X X X起重機(jī) 型號： 設(shè)備制造單位全稱X X X X X 起重機(jī)有限公司許可證編號TSxxxxxxx-xxxx設(shè)備安裝地點(diǎn)南京市XX區(qū)(縣)XX路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）XX號安裝日期201X年X月X日施工單位全稱X X X X X 起重機(jī)有限公司施工類別安裝（改造、維修）許可證編號TSxxxxxxx-xxxx許可證有效期201X年X月X日聯(lián)系人王X X電話固定電話:xxxxxxxx傳 真xxxxxxxx手機(jī)：1xxxxxxxxxxx地 址XX省XX市XX區(qū)(縣)XX路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）XX號郵 編xxxxxx使用單位全稱X X X X X公司

17、組織機(jī)構(gòu)代碼：xxxxxxxxx聯(lián)系人張XX電 話固定電話:xxxxxxxx傳 真xxxxxxxx手機(jī)：1xxxxxxxxxxx地 址南京市XX區(qū)(縣)XX路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）XX號郵 編21xxxx施工單位聲明：我公司（單位）在此鄭重聲明，對所告知的內(nèi)容真實(shí)性、準(zhǔn)確性承擔(dān)法律責(zé)任。承諾：在施工過程中，嚴(yán)格遵守特種設(shè)備安全監(jiān)察條例和相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、安全技術(shù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，保證施工質(zhì)量，依法接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗(yàn)。注1：告知單按每臺安裝、改造、維修的設(shè)備各填寫一張。注2：告知單編號為：制造單位設(shè)備編號+施工單位施工工號（組織機(jī)構(gòu)代碼）+年份（4位）。注3：按安裝、改造、維修分別填寫。施工單

18、位應(yīng)提供特種設(shè)備許可證書復(fù)印件（加蓋單位公章）。附件三：示范文本6.特種設(shè)備安裝改造維修告知單（大型游樂設(shè)施） 告知單編號: 制造單位設(shè)備編號施工單位組織機(jī)構(gòu)代碼年份施工單位：X X X X X設(shè)備安裝公司（加蓋公章）設(shè)備名稱過山車 （型號及參數(shù)，參數(shù)項(xiàng)目同型式試驗(yàn)報告）設(shè)備制造單位全稱X X 游樂設(shè)施有限公司許可證編號TSxxxxxxx-xxxx設(shè)備安裝地點(diǎn)南京市XX區(qū)(縣)XX路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）XX號安裝日期201X年X月X日施工單位全稱X X X X X設(shè)備安裝公司施工類別安裝（改造、維修）許可證編號TSxxxxxxx-xxxx許可證有效期201X年X月X日聯(lián)系人王X X電話固定電話:xxxxxxxx傳 真xxxxxxxx手機(jī)：1xxxxxxxxxxx地 址XX省XX市XX區(qū)(縣)XX路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）XX號郵 編xxxxxx使用單位全稱X X X X X公司組織機(jī)構(gòu)代碼：xxxxxxxxx聯(lián)系人張XX電 話固定電話:xxxx