乳腺鉬靶BI RADS檢查與診斷分級(jí)

1、乳 腺 鉬 靶 檢 查 與 診 斷 分 級(jí)乳腺X線BI-RADS介紹1992年美國放射學(xué)會(huì)提出的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system ,BI - RADS),至今已是第四版。這個(gè)系統(tǒng)對(duì)規(guī)范乳腺X線報(bào)告，減少影像描寫的混淆， 以及對(duì)普查的監(jiān)測均起著很 大的作用。影像表現(xiàn)、常見征象(一) 腫塊：在兩個(gè)不同投照位置均可見的占位性病變，有鼓出的邊緣，以邊緣征象對(duì)判斷腫塊的性質(zhì)最為重要。僅在一個(gè)投照位置上見到的可疑腫塊影稱“致密影”無明顯鼓出邊緣的稱“不對(duì)稱”。腫塊的描述包括三個(gè)方面：形態(tài)、邊緣和密度。形態(tài)有圓形、卵圓形、分葉形和不規(guī)則

2、形，不規(guī)則形多為惡性表現(xiàn), 前三種形態(tài)要結(jié)合其他征象綜合考慮。邊緣對(duì)診斷病變的性質(zhì)最為重要，包括以下五種描述：清晰、模糊、 小分葉、浸潤和星芒狀。邊緣清晰是指超過75 %的腫塊邊界與周圍正常組織分界清晰、銳利，剩 下的邊緣可被周圍腺體遮蓋， 但無惡性證據(jù);模糊是指腫塊被其上方或臨近的正常組織遮蓋而無法對(duì)其作進(jìn)一步判 斷，一般用在報(bào)告者認(rèn)為這個(gè)腫塊的邊界是清晰的，僅僅是被周圍腺體遮 住的情況下;小分葉表現(xiàn)為邊緣呈小波浪狀改變;浸潤是由病灶本身向周圍浸潤而引起的邊界不規(guī)則，而不是由于周圍 腺體遮蓋所為;星芒狀可見從腫塊邊緣發(fā)出的放射狀線影。小分葉、浸潤和星芒狀邊緣為惡性征象。對(duì)鑒別邊緣模糊和浸潤有

3、時(shí)會(huì) 有一定困難，但卻是非常重要的，前者多為良性改變，而后者是惡性征象, 通過局部加壓攝影、輾平攝影技術(shù)對(duì)鑒別邊緣征象有幫助。密度是以腫塊與其周圍相同體積的乳腺組織相比，分為高、等、低（不 包括脂肪密度） 和脂肪密度四種描述。大多數(shù)乳腺癌呈高或等密度；極少 數(shù)乳腺癌可呈低密度； 乳腺癌不含脂肪密度， 脂肪密度為良性表現(xiàn)。（二）鈣化：良性鈣化常比惡性鈣化大，呈較粗糙的鈣化或邊緣清晰的圓形鈣化。惡性鈣化常較小，需要放大來幫助顯示。對(duì)鈣化的描述從形態(tài)和分布兩方面進(jìn)行。良性鈣化可不描寫，但當(dāng)這些鈣化可能會(huì)引起另外醫(yī) 生誤解時(shí)，這些良性鈣化需要描述。形態(tài)上分為典型良性鈣化、中間性鈣化（可疑鈣化）、高度惡

4、性可能 的鈣化三種。典型良性鈣化有以下10種典型表現(xiàn):皮膚鈣化較粗大，典型者中心呈透亮改變，不典型者可借助切線投照予 以鑒別;血管鈣化表現(xiàn)為管狀或軌道狀;粗糙或爆米花樣鈣化直徑常大于 2 - 3mm ,為纖維腺瘤鈣化的特征表 現(xiàn);粗棒狀鈣化連續(xù)呈棒桿狀，偶可分支狀， 直徑通常大于1mm，可能呈 中央透亮改變，邊緣光整，沿著導(dǎo)管分布，聚向乳頭，常為雙側(cè)乳腺分布,多見于分泌性病變;圓形和點(diǎn)狀鈣化， 小于1mm甚至0. 5mm ,常位于小葉腺泡中，簇狀分 布者要引起警惕;“環(huán)形”或“蛋殼樣鈣化”，環(huán)壁很薄，常小于 1mm，為球形物表面沉積的鈣化，見于脂肪壞死或囊腫;中空狀鈣化大小可從1mm到1cm甚

5、至更大，邊緣光滑呈圓形或卵圓形, 中央為低密度，壁的厚度大于“環(huán)形”或“蛋殼樣”鈣化，常見于脂肪壞死、 導(dǎo)管內(nèi)鈣化的殘骸，偶可見于纖維腺瘤;牛奶樣鈣化為囊腫內(nèi)鈣化， 在頭足軸位（CC表現(xiàn)不明顯，為絨毛狀 或不定形狀，在90°側(cè)位上邊界明確， 根據(jù)囊腫形態(tài)的不同而表現(xiàn)為半月 形、新月形、曲線形或線形，形態(tài)隨體位而發(fā)生變化是這類鈣化的特點(diǎn);縫線鈣化是由于鈣質(zhì)沉積在縫線材料上所致，尤其在放療后常見，典型 者為線形或管形，繩結(jié)樣改變?？梢姷?營養(yǎng)不良性鈣化常在放療后或外傷后的乳腺上見到，鈣化形態(tài)不規(guī)則,多大于0. 5mm ,呈中空狀改變。中間性鈣化（可疑鈣化） 包括不定形模糊鈣化和粗糙不均質(zhì)

6、鈣化兩種。不定形模糊鈣化：形態(tài)上常小而模糊無典型特征，彌漫性分布常為良 性表現(xiàn)，而簇狀分布、區(qū)域性分布、線樣和段樣分布需提請(qǐng)臨床活檢。粗糙不均質(zhì)鈣化：多大于0. 5mm ,形態(tài)不規(guī)則可能為惡性改變，也可 出現(xiàn)在良性的纖維化、纖維腺瘤和外傷后的乳腺中，需結(jié)合分布情況考慮。高度惡性可能的鈣化也有兩種表現(xiàn)形式，細(xì)小的多形性鈣化（顆粒點(diǎn) 狀鈣化）和線樣或線樣分支狀鈣化（鑄形鈣化）。顆粒點(diǎn)狀鈣化較不定形鈣化更可疑，大小形態(tài)不一， 直徑常小于0.5mm線樣分支狀鈣化表現(xiàn)為細(xì)而不規(guī)則的線樣，常不連續(xù)，直徑小于0. 5m m ,這些征象提示鈣化是從被乳腺癌侵犯的導(dǎo)管腔內(nèi)形成的。高度惡性可能鈣化的特征就是不均質(zhì)

7、性，包括形態(tài)、大小和密度。鈣化分布常對(duì)提示乳腺病變的病理類型有幫助，包括以下五種分布方 式。彌漫或散在分布指鈣化隨意分散在整個(gè)乳腺，這樣分布的點(diǎn)樣和多形 性鈣化多為良性改變，常為雙側(cè)性;區(qū)域狀分布是指較大范圍內(nèi)（ 2cm X 2cm x 2cm 分布的鈣化，但 又不能用導(dǎo)管樣分布來描寫，常超過一個(gè)象限的范圍，這種鈣化分布的性質(zhì) 需結(jié)合形態(tài)綜合考慮;簇狀分布是指至少有5枚鈣化占據(jù)在一個(gè)較小的空間內(nèi)（ 2cm X 2c m X 2cm ,良惡性病變都可以有這樣的表現(xiàn);線樣分布的鈣化排列成線形，可見分支點(diǎn)，提示源于一支導(dǎo)管， 多 為惡性改變;段樣分布常提示病變來源于一個(gè)導(dǎo)管及其分支，也可能發(fā)生在一葉

8、或一但如個(gè)段葉上的多灶性癌，盡管良性分泌性病變也會(huì)有段樣分布的鈣化, 果鈣化的形態(tài)不是特征性良性時(shí)，首先考慮其為惡性鈣化。（三）結(jié)構(gòu)扭曲：是指正常結(jié)構(gòu)被扭曲但無明確的腫塊可見，包括從一點(diǎn)發(fā)出的放射狀影和局灶性收縮，或者在實(shí)質(zhì)的邊緣扭曲。結(jié)構(gòu)扭曲也可 以是一種伴隨征象，可為腫塊、不對(duì)稱致密或鈣化的伴隨征象。如果沒有局 部的手術(shù)和外傷史，結(jié)構(gòu)扭曲可能是惡性或放射狀疤痕的征象，應(yīng)提請(qǐng)臨床 切除活檢。二、特殊征象（一）非對(duì)稱性管狀結(jié)構(gòu)/單個(gè)擴(kuò)張的導(dǎo)管：管狀或分支樣結(jié)構(gòu)可能代表擴(kuò)張或增粗的導(dǎo)管。如果不同時(shí)伴有其他可疑的臨床或影像征象，其意 義不大。（二）乳腺內(nèi)淋巴結(jié)：典型表現(xiàn)為腎形，可見有淋巴結(jié)門脂肪所

9、致的透亮切跡，常小于1cm當(dāng)淋巴結(jié)較大，但其大部分為脂肪替代時(shí)，仍為良 性改變?？梢允嵌鄠€(gè)， 也可能是一個(gè)淋巴結(jié)由于明顯的脂肪替代看上去像 多個(gè)圓形結(jié)節(jié)影。對(duì)于乳腺外上部的特征性改變可以做出正確診斷。偶爾也 可出現(xiàn)在其他區(qū)域。（三）團(tuán)狀不對(duì)稱： 與對(duì)側(cè)乳腺組織比較方能做出判斷，范圍較大至少達(dá)一個(gè)象限。包括一個(gè)較大的乳腺組織，密度較正常乳腺組織為高或有 較明顯的導(dǎo)管可見， 無局灶性腫塊形成， 無結(jié)構(gòu)扭曲， 無伴隨鈣化。常 代表了正常變異， 或?yàn)樘娲约に刂委煹慕Y(jié)果。但當(dāng)與臨床觸及的不對(duì)稱 相吻合時(shí)，則可能有臨床意義。（四）局灶性不對(duì)稱： 不能用其他形狀精確描述的致密改變。兩個(gè)投照位置均顯示， 但

10、缺少真性腫塊特有的邊緣改變，較團(tuán)狀不對(duì)稱范圍要小。它可能代表的是一個(gè)正常的乳腺島，尤其當(dāng)其中含有脂肪時(shí)。但由于其缺乏特征性的良性征象， 往往需要對(duì)其作進(jìn)一步檢查，由此可能會(huì)顯示一個(gè) 真性腫塊或明顯的結(jié)構(gòu)扭曲改變。三、合并征象常與腫塊或鈣化征象合并，或?yàn)椴话橛衅渌惓Ｕ飨蟮膯为?dú)改變。包 括皮膚凹陷、乳頭凹陷、皮膚增厚、小梁增粗、皮膚病變投照在乳腺組織中、 腋淋巴結(jié)腫大、結(jié)構(gòu)扭曲和鈣化。總體評(píng)估、評(píng)估是不完全的0級(jí)：需要其他影像檢查進(jìn)一步評(píng)估或與前片比較。常在普查情況下 應(yīng)用，在完全的影像學(xué)檢查后以及與前片比較后則很少用。推薦的其他影像 檢查方法包括局部加壓攝影、放大攝影、特殊投照體位攝影、超聲等

11、。二、評(píng)估是完全的（一） 1級(jí)：陰性。無異常發(fā)現(xiàn)。（二） 2級(jí)：良性發(fā)現(xiàn)。包括鈣化的纖維腺瘤、多發(fā)的分泌性鈣化、含脂肪的病變（脂性囊腫、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯(cuò)構(gòu)瘤） 乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、血管鈣化、植入體、有手術(shù)史的結(jié)構(gòu)扭曲等等。但總的來說 并無惡性的X線征象。（三）3級(jí)：可能是良性發(fā)現(xiàn)，建議短期隨訪。有很高的良性可能性,期望此病變?cè)诙唐冢ㄐ∮?年，一般為6個(gè)月）隨訪中穩(wěn)定或縮小來證 實(shí)判斷。這一級(jí)的惡性率一般小于 2 %。無鈣化邊界清晰的腫塊、局灶性的 不對(duì)稱、簇狀圓形或/和點(diǎn)狀鈣化這三種征象被認(rèn)為良性改變可能大。對(duì)這 一級(jí)的處理，首先X線片短期隨訪（6個(gè)月），再6個(gè)月、再12個(gè)月隨訪至2

12、年甚至更長穩(wěn)定來證實(shí)他的判斷。2年或3年的穩(wěn)定可將原先的3級(jí)判讀（可能良性）定為2級(jí)判讀（良性）。這一分級(jí)用在完全的影像評(píng)價(jià)之后，一般不建議用在首次的普查中；對(duì)臨床捫及腫塊的評(píng)價(jià)用這一分級(jí)也不合適;對(duì)可能是良性的病變?cè)陔S訪中出現(xiàn)增大，應(yīng)建議活檢而不是繼續(xù)隨訪。（四）4級(jí)：可疑異常，要考慮活檢。這一級(jí)包括了一大類需臨床干預(yù)的病變,此類病變無特征性的乳腺癌形態(tài)學(xué)改變，但有惡性的可能性,總的惡性率約為30 %。再繼續(xù)分成4A、4B、4C ,臨床醫(yī)生和患者可根據(jù)其不同的惡性可能性對(duì)病變的處理做出最后決定。1.4A :包括了一組需活檢但惡性可能性較低的病變。對(duì)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查為良性的結(jié)果比較可以信賴，可

13、以常規(guī)隨訪或半年后隨訪。將可捫及的X線表現(xiàn)邊緣清晰而B超提示可能為纖維腺瘤的實(shí)質(zhì)性腫塊、可捫及的復(fù)雜囊腫和可捫及的膿腫均歸在這一亞級(jí)。2. 4B :中度惡性可能。對(duì)這組病變穿刺活檢結(jié)果可信度的認(rèn)識(shí)，放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生達(dá)成共識(shí)很重要。對(duì)邊界部分清晰、部分浸潤的腫塊穿刺為纖維腺瘤或脂肪壞死的可以接受，并予隨訪。而對(duì)穿刺結(jié)果為乳頭狀瘤的則需要進(jìn)一步切除活檢予以證實(shí)。3. 4C :更進(jìn)一步懷疑為惡性，但還未達(dá)到 5級(jí)那樣典型的一組病變。形態(tài)不規(guī)則、邊緣浸潤的實(shí)質(zhì)性腫塊和簇狀分布的細(xì)小多形性鈣化可歸在這一亞級(jí)中。對(duì)影像判讀為4級(jí)的，不管哪個(gè)亞級(jí)，在有良性的病理結(jié)果后均應(yīng)定期隨訪。而對(duì)影像為4C級(jí)、病理穿刺為良性結(jié)果的，則應(yīng)對(duì)病理結(jié)果作進(jìn)一步的評(píng)價(jià)以明確診斷。（五）5級(jí)