表1母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表

1、表1母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表被申請(qǐng)機(jī)關(guān)申請(qǐng)單位 地址機(jī)構(gòu)類別所有制形式申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目遺傳病診斷產(chǎn)前診斷婚前醫(yī)學(xué)檢查助產(chǎn)技術(shù)結(jié)扎手術(shù)終止妊娠手術(shù)其他提交文件目錄：（1） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件及副本（2） 有關(guān)醫(yī)師的母嬰保健技術(shù)考核合格證書（3）（4）（5）申請(qǐng)單位（章）年月日表2母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)級(jí) 等申請(qǐng)單位法定代表人登記號(hào)機(jī)構(gòu)性質(zhì)申請(qǐng)日期年月日批準(zhǔn)文號(hào)字（）第號(hào)中華人民共和國衛(wèi)生部制表 2-1 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡況所有制形式（1 全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)，省

2、轄市、地區(qū)（盟）屬（章）（章）登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6） 街道辦事處屬（7） 鄉(xiāng) （鎮(zhèn)）屬（8 肘屬（9）其他（）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（）機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼口口法姓名性別男女主姓名性別男女疋出生年月專業(yè)要出生年月專業(yè)代職務(wù)職稱負(fù)職務(wù)職稱表責(zé)人最高學(xué)歷人最高學(xué)歷服務(wù)方式設(shè)區(qū)母嬰保健門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)備注表 2-2 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請(qǐng)?jiān)谥小癡”代碼診療科目備注代 碼診療科目備注 01.婦女保健科 06.內(nèi)科 01.01青春期保健 01.02圍產(chǎn)

3、期保健 07.外科 01.03更年期保健 01.04婦女心理行為 08.眼科 01.05婦女營養(yǎng) 01.06女職工職業(yè)保健 09.耳鼻咽喉科 01.07其他 02.兒童保健科 10.口腔科 02. 01集體兒童保健 02. 02兒童生長發(fā)育 11.皮膚科 02. 03兒里營養(yǎng) 02. 04兒童心理行為 12.精神科 02.05兒童五官保健 02. 06兒童康復(fù) 13.傳染科 02. 07其他 14.麻醉科（手術(shù)室） 03.婚檢?？?03.01男性婚檢 15.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 03.02女性婚檢 15.01常規(guī)檢驗(yàn) 15.02生化檢驗(yàn) 04.婦產(chǎn)科 15.03內(nèi)分泌檢驗(yàn) 04.01婦科 15.04臨床免疫 04.02產(chǎn)科 15.05遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn) 04.03計(jì)劃生育分子檢驗(yàn) 04.04內(nèi)分泌 15.06其他 04.05生殖健康 04.06其他 16.病理科 05.兒科 05.01新生兒急救 17.醫(yī)學(xué)影像科 05.02小兒傳染病 17.01X線診斷專業(yè) 05.03小兒消化 17.02超聲診斷專業(yè) 05.04小兒呼吸 17.03心電診斷專業(yè) 05.05小兒心臟病 17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 05.06小兒腎病 17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 05.07小兒血液病 17.06其他 05.08小兒神經(jīng)病學(xué) 05.09小兒內(nèi)分泌 18.中醫(yī)科 05.10小兒遺傳病 05.11小兒免