全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療先天性髖關(guān)節(jié)脫位的研究進(jìn)展

1、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療先天性髖關(guān)節(jié)脫位的研究進(jìn)展    作者：張勝利,韓一生,楊欣建    【關(guān)鍵詞】 置換術(shù)    【關(guān)鍵詞】 脫位，髖關(guān)節(jié)；置換術(shù) 0引言 先天性髖關(guān)節(jié)脫位（congenital dislocation of the hip, CDH）是兒童時(shí)期原因不明的先天性髖關(guān)節(jié)疾病，其發(fā)病率在歐美約1，國內(nèi)約為0.52. 而成人先天性髖關(guān)節(jié)脫位或髖臼發(fā)育不良多為兒童時(shí)期診斷遺漏、延誤治療或治療不當(dāng)，或兒童時(shí)期髖關(guān)節(jié)其他疾病如：LeggCarlvePerthes病、股骨頭

2、骨骺滑脫等的自然轉(zhuǎn)歸而發(fā)展所致. 至成年階段，其病理改變及臨床表現(xiàn)多已相當(dāng)嚴(yán)重. 隨著人工全髖關(guān)節(jié)的材料、工藝、假體設(shè)計(jì)及手術(shù)技術(shù)的日益完善和成熟，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty, THA）已成為其重要的治療選擇之一，現(xiàn)其研究進(jìn)展做一綜述. 1CDH的分型及手術(shù)適應(yīng)證 1.1CDH的分型有關(guān)先天性髖關(guān)節(jié)脫位的分型主要有以下4種分類方法：Crowe分類法：Crowe等1根據(jù)X線片測量股骨頭移位距離與股骨頭及骨盆高度的比例將其分為4型. 型：股骨頭移位占股骨頭高度不到50%，或骨盆高度不到10%；型：股骨頭移位占股骨頭高度的50%75%，或骨盆高度的10%15%；

3、型：股骨頭移位占股骨頭高度的75%100%，或骨盆高度的15%20%；型：股骨頭移位超過股骨頭高度的100%，或骨盆高度的20%. Hartofilakidis分類法：Hartofilakidis等2根據(jù)股骨頭脫位的程度，將CDH分為3型：型：髖臼發(fā)育不良：即股骨頭半脫位，股骨頭大部分仍包含在真臼內(nèi)，但多存在髖臼變淺及髖臼上緣的骨質(zhì)缺損; 型：低位髖關(guān)節(jié)脫位：股骨頭在髂骨翼上與一假臼構(gòu)成關(guān)節(jié)，假臼與真臼存在有一重疊區(qū)，髖臼前后壁存在骨質(zhì)缺損且髖臼淺，開口小; 型：高位髖關(guān)節(jié)脫位：股骨頭向上、向后明顯移位，并在髂骨翼上與一明顯、獨(dú)立的假臼構(gòu)成關(guān)節(jié)，髖臼四壁均存在骨質(zhì)缺損. Eftekhar分類法

4、：Eftekhar3根據(jù)病情的發(fā)展提出了4階段分類法：第1階段：髖臼僅表現(xiàn)為輕度變長及發(fā)育不良，且存在有股骨頭的發(fā)育畸形; 第2階段：表現(xiàn)為存在一與真臼部分重疊的假臼; 第3階段：表現(xiàn)為存在一高位、獨(dú)立的假臼; 第4階段：股骨頭向上向后脫位，但與髂骨翼不相接觸. Kerboul分類法：Kerboul等4基于髖臼局部的骨量，髖臼的傾斜，周圍軟組織的攣縮，膝關(guān)節(jié)的畸形，肢體的不等長等多方面的考慮，為方便髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前計(jì)劃，提出可將CDH分為兩類：即高位髖關(guān)節(jié)脫位和半脫位. 在所有CDH的分類方法中，由于Crowe的分類方法簡單實(shí)用，具有較高的量化成分，可對不同作者、不同手術(shù)的效果進(jìn)行比較，故現(xiàn)

5、已被大多數(shù)學(xué)者所采用. Hartofilakidis 的方法因簡單實(shí)用，也常被使用. 1.2HA的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)用THA治療CDH手術(shù)適應(yīng)證的選擇應(yīng)基于對多種因素的考慮如：疾病的嚴(yán)重性、髖關(guān)節(jié)繼發(fā)性退行性骨性關(guān)節(jié)炎的程度、患者的年齡、患者對髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的期望值以及髖關(guān)節(jié)周圍局部可獲得的骨容量等. 大部分情況下，成人CDH伴有嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疼痛和跛行，且患者對髖關(guān)節(jié)功能要求較高者，均可作為全髖關(guān)節(jié)手術(shù)的對象. 2手術(shù)處理 2.1髖臼覆蓋髖臼的重建是全髖關(guān)節(jié)置換治療CDH中的關(guān)鍵問題，并由此決定了手術(shù)的入路，植骨的類型，甚至股骨假體的選擇. 由于真臼水平是骨質(zhì)儲(chǔ)量最為豐富的部位，理想的人工臼杯安置的部

6、位在真臼的水平5. 合適的髖臼覆蓋應(yīng)該有70%原有的自體骨覆蓋，而剩余的30%則可通過自體骨或異體骨移植來覆蓋. Crowe認(rèn)為不論采取何種修補(bǔ)髖臼缺損的方法，人工臼杯的覆蓋率應(yīng)達(dá)到75%或以上髖臼外上方的骨性覆蓋，否則，作用于髖臼上的應(yīng)力將轉(zhuǎn)移至髖臼的后上方及骨水泥與人工臼杯界面，從而增加髖臼松動(dòng)率. 2.2髖臼的加強(qiáng)重建由于髖臼的發(fā)育不良，CDH或發(fā)育不良患者的髖臼均不同程度地存在髖臼部位的骨量不足或缺損，為增加局部的骨量，或增加人工髖臼覆蓋率，從而增強(qiáng)髖臼的穩(wěn)定性，可采用多種方法來加強(qiáng)重建髖臼，如：應(yīng)用小的臼杯、將臼杯盡量地內(nèi)置、采用Chiari骨盆截骨或骨移植等. 在THA中修補(bǔ)髖臼缺

7、損、增加髖臼覆蓋的最常用方法是骨移植，植骨來源有自體和異體骨. Harris最早提出應(yīng)用術(shù)中切除的股骨頭頸作為自體骨移植的植骨來源，并被多數(shù)人所接受和采用，認(rèn)為較Steinmann針及螺釘?shù)墓潭ㄐЧ?，但Rodriguez等6通過對這幾種固定方式的回顧性比較研究后認(rèn)為，采用骨栓、拉力螺釘、Steinmann針或壓配式植骨固定方法與骨愈合率的高低無關(guān). 普遍認(rèn)為采用自體骨移植修補(bǔ)髖臼缺損的效果優(yōu)于異體骨移植，且認(rèn)為應(yīng)用植骨來覆蓋髖臼杯的面積應(yīng)低于髖臼杯面積的30%40%7. 但Morsi 等7的研究結(jié)果表明：無論采用自體或異體植骨后，或應(yīng)用或不應(yīng)用骨水泥固定髖臼杯，兩者的植骨效果均無明顯差別，建

8、議采用自體或異體植骨修復(fù)髖臼缺損后，應(yīng)用非骨水泥的壓配式方法固定髖臼杯. 如果應(yīng)用異體骨移植來覆蓋髖臼杯的面積達(dá)到或超過40%，采用骨水泥來固定髖臼，應(yīng)是明智的選擇. 但是，試圖利用骨水泥來填補(bǔ)髖臼缺損的做法應(yīng)該避免，因?yàn)檫@樣雖然可取得較好的近期效果，但長期髖臼無菌性松動(dòng)的發(fā)生率也增高. 對于髖臼內(nèi)壁骨質(zhì)缺損或呈紙樣菲薄，人為造成髖臼內(nèi)壁非移位的有限骨折，自體股骨頭植骨后應(yīng)用骨水泥固定人工髖臼的方法，經(jīng)平均5.5 a隨訪取得滿意的結(jié)果.    另一種用來加強(qiáng)髖臼的方法為應(yīng)用髖臼加強(qiáng)型網(wǎng)杯（acetabular reinforcement rings），其

9、類型有早期的Muller型和最近的Ganz型，兩者的基本原理相似，即利用切除的股骨頭頸自體植骨后，利用骨水泥將金屬性網(wǎng)杯和高分子聚氯乙烯臼杯連為一體，來達(dá)到重建髖臼的目的，認(rèn)為既可防止植骨的吸收，又可阻止高分子聚氯乙烯臼杯的移位和松動(dòng)8. 2.3高位髖臼在治療CDH手術(shù)中，髖臼位置的任何改變均可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)的明顯改變，髖臼位置越靠內(nèi)、靠前和靠下，通過髖臼的應(yīng)力越??；越靠外、靠上和靠后，則通過髖臼的應(yīng)力越大. 關(guān)于高位髖臼與術(shù)后假體松動(dòng)率的關(guān)系，臨床隨訪研究的結(jié)果有較大差別：Rossuti等9的隨訪結(jié)果表明，髖臼上移的高度與術(shù)后假體松動(dòng)率無關(guān)，建議在無法將髖臼安置于真臼位置時(shí)，可將臼杯高置

10、，但不能靠外. Pagnano在對116例CDH應(yīng)用骨水泥的Charley全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)平均14 a的隨訪結(jié)果表明：髖臼杯位置既是無外移，但如果高于正常髖臼15 mm以上，均可導(dǎo)致髖臼和股骨假體的松動(dòng)率和翻修率明顯增高.    2.4股骨的問題總的來說，在應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療CDH中，有關(guān)股骨重建方面的問題所產(chǎn)生的爭議較髖臼重建方面少. 股骨重建時(shí)所面臨的困難主要由于股骨的發(fā)育不良及股骨近端的解剖畸形所致，或由于以前所施行的經(jīng)轉(zhuǎn)子或轉(zhuǎn)子下截骨手術(shù)所致. 由于股骨骨髓腔常較窄小、較直，常需選用柄部較小、短而直的假體，由于假體最終應(yīng)插入至股骨干，而不是僅僅

11、通過股骨干骺端，故手術(shù)應(yīng)小心操作，避免穿透股骨或致股骨干的骨折. 如果股骨骨髓腔過于狹窄，可于股骨干近端810 cm范圍內(nèi)將股骨干前后劈裂，假體置入后在劈裂的空隙內(nèi)植骨，并在進(jìn)行股骨大轉(zhuǎn)子的重新附麗時(shí)，用拉力螺釘同時(shí)進(jìn)行固定. 對于,型CDH，應(yīng)用較小型號(hào)的常規(guī)股骨假體即能滿足需要；但對于型，由于截骨處常無股骨距，且股骨近端內(nèi)側(cè)也無明顯內(nèi)曲角度，故常需特殊設(shè)計(jì)的較直、窄小及有限內(nèi)曲柄部的股骨假體. 如果股骨頸的前傾角度大于40°，常需同時(shí)進(jìn)行股骨的旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)10. 在CDH，尤其是高位的CDH治療中，如果將股骨頭安置在真臼的位置，常需同時(shí)進(jìn)行股骨的縮短，以免導(dǎo)致坐骨神經(jīng)的損傷；既是股

12、骨本身的長度縮短，但仍可達(dá)到肢體延長的目的. 一般來說，肢體的延長長度不能超過4 cm，否則可明顯增加坐骨神經(jīng)損傷的危險(xiǎn). Garvin等11建議為降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率，術(shù)中肢體延長應(yīng)限制在2 cm內(nèi)； Lewallen12建議應(yīng)限制在4厘米或同側(cè)肢體的6%內(nèi)；Nercessian等13相信肢體延長長度在同側(cè)股骨長度的10%內(nèi)是安全的. 股骨縮短術(shù)即可經(jīng)轉(zhuǎn)子或經(jīng)轉(zhuǎn)子下進(jìn)行，同時(shí)可糾正股骨的旋轉(zhuǎn)畸形. 截骨方式有多種，如：橫行截骨、斜形截骨、分步截骨，雙側(cè)的“臂章”截骨等，但總的來說，由于經(jīng)轉(zhuǎn)子下的截骨方式可保持較為正常的股骨形狀，且可在股骨干骺端提供良好的固定區(qū)域，現(xiàn)正被多數(shù)學(xué)者所采納.

13、60;   3術(shù)后并發(fā)癥 3.1假體松動(dòng)包括髖臼假體及股骨假體的松動(dòng). 與其他類型的髖關(guān)節(jié)疾病如：創(chuàng)傷性或退變性骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕或強(qiáng)直性脊柱炎所致的髖關(guān)節(jié)病變相比，治療CDH的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有較高的假體松動(dòng)率. 其中因手術(shù)入路、假體類型或患者的選擇、假體固定（骨水泥或非骨水泥）的方式、植骨與否或植骨類型、病人隨訪的長短等的不同，所報(bào)道的假體松動(dòng)率有較大差別，總體來說，發(fā)病率為1%46%. 隨著所謂“現(xiàn)代骨水泥技術(shù)”的發(fā)展以及混合型全髖置換術(shù)的普遍應(yīng)用，股骨假體松動(dòng)率已明顯下降，但髖臼假體松動(dòng)仍存在較高發(fā)病率，如Sochart等14在對采用骨髓泥的Charley假

14、體全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療CDH，平均25 a隨訪表明,股骨假體的生存率為89%；而髖臼假體的生存率僅為58%；Iida等15平均12.3 a隨訪表明,髖臼假體的生存率為75%；Dearborn等16平均8.6 a隨訪髖臼及股骨假體的翻修率均為3%. 3.2神經(jīng)損傷THA在治療CDH中，常并發(fā)股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)的損傷，總的來說，THA出現(xiàn)神經(jīng)損傷的發(fā)病率為0.2%2%，而在治療CDH中可高達(dá)3%15%. 其原因主要與手術(shù)中所涉及的肢體延長有關(guān)，其次為神經(jīng)的走行、解剖變異. 但Eggli等17的研究表明其發(fā)病率與術(shù)中肢體延長的長度無關(guān)，而與手術(shù)的難度相關(guān)，認(rèn)為主要原因與手術(shù)對神經(jīng)直接或間接的力學(xué)損傷有關(guān)

15、. 3.3人工髖關(guān)節(jié)脫位或半脫位術(shù)后人工髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率一般為0.2%5%，最高可達(dá)5%11%. 原因可由于大轉(zhuǎn)子的不愈合，而更多因術(shù)中人工髖臼杯過度內(nèi)移，致股骨假體與髖臼或髂骨的碰撞，或高置髖臼所致. 3.4感染THA治療CDH后出現(xiàn)較高的感染率，深部感染率大體為1%7%，其原因多與手術(shù)復(fù)雜性相關(guān)的手術(shù)時(shí)間長，過多軟組織的解剖和分離等因素有關(guān). 【參考文獻(xiàn)】 1 Crowe JF, Mani VJ, Ranawat CS.Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hipJ. J Bone Join

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