住院病歷書(shū)寫規(guī)范

1、.昆明同仁醫(yī)院關(guān)于打印住院病歷的統(tǒng)一規(guī)范要求一、基本書(shū)寫要求：1、按照昆明同仁醫(yī)院的統(tǒng)一病歷格式要求，用WORD 文檔，進(jìn)行編輯，統(tǒng)一使用宋體字（正文） ，小四號(hào)字進(jìn)行編輯，行距為1.0；注意對(duì)齊或者空兩格的要求； 打印前進(jìn)行檢查修改， 確認(rèn)無(wú)誤后在病歷規(guī)范的時(shí)間內(nèi)及時(shí)打印出來(lái)，并手寫簽名及時(shí)間（用藍(lán)色筆簽名）。2、已經(jīng)打印的病歷中，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及錯(cuò)誤，由上級(jí)醫(yī)生按照權(quán)限及規(guī)范進(jìn)行修改，在原錯(cuò)處劃雙橫線修改，并簽署修改時(shí)間及姓名，上級(jí)醫(yī)師審閱后用紅色筆簽名及時(shí)間。3、病程記錄必須及時(shí)打?。M頁(yè)即打） ，并請(qǐng)上級(jí)審閱簽名等。4、病歷首頁(yè)必須由首診醫(yī)生在患者入院時(shí)詢問(wèn)后填寫前七行的內(nèi)容，以免出現(xiàn)信息遺

2、漏及錯(cuò)誤。二、職責(zé)要求：1、新入院患者的住院志及首次病程記錄須由值班醫(yī)師書(shū)寫，如值班醫(yī)師為新入職醫(yī)生或無(wú)職業(yè)資格的醫(yī)師，書(shū)寫的住院志需由上級(jí)或有證醫(yī)師在 24 小時(shí)內(nèi)審閱修改后簽名；原則上不允許無(wú)證醫(yī)師書(shū)寫首次病程記錄，如有特殊情況， 需由科室主任書(shū)寫書(shū)面報(bào)告給醫(yī)務(wù)部進(jìn)行備案后，方可書(shū)寫，并要求有證醫(yī)師在6 小時(shí)內(nèi)審閱簽名。2、由急診科行急診手術(shù)后收治ICU 的患者，首次病程記錄及住院志由手術(shù)科室醫(yī)生完成，并需要書(shū)寫手術(shù)后首次記錄，寫明轉(zhuǎn)入;.ICU,ICU 值班醫(yī)生要書(shū)寫“轉(zhuǎn)入記錄”；手術(shù)醫(yī)生及 ICU 醫(yī)生要每日查房并書(shū)寫各自的查房病程記錄，雙方溝通，書(shū)寫意見(jiàn)保持一致。3、上級(jí)醫(yī)師要審查并

3、修改下級(jí)醫(yī)師記錄的病歷，修改時(shí)用紅色墨水筆認(rèn)真修改，注明修改時(shí)間并簽名。修改時(shí)間最遲在患者入院后72小時(shí)內(nèi)完成。4、新入院患者必須在 72 小時(shí)內(nèi)明確診斷（即三日診斷） ，并要求在住院志上填寫完整并由上級(jí)醫(yī)生簽名及時(shí)間。 如三日內(nèi)不能明確， 則必須組織科內(nèi)進(jìn)行疑難病例討論， 記錄在病程及相應(yīng)的臺(tái)賬上。 出院時(shí)再書(shū)寫出院診斷。三、質(zhì)量要求：1、凡轉(zhuǎn)科、出院、死亡、重大手術(shù)及有醫(yī)療糾紛隱患及特殊病人的病歷，科主任要逐份檢查病歷書(shū)寫質(zhì)量， 并按得分作出書(shū)寫質(zhì)量判定，做到不合格病歷不出科。 其余病歷可以由科室質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行出科前的質(zhì)量檢查，要求做到 100% 的檢查率，并有檢查原始記錄。2、病歷書(shū)寫質(zhì)量的要求： 總分為 100 分，85 分為甲級(jí)病歷， 75-84分為乙級(jí)病歷，丙級(jí)病歷。3、凡是有單項(xiàng)否決情況的病