1院感控制工作記錄手冊

1、 醫(yī)院感染管理質(zhì)控手冊 科室： 年度： 院感質(zhì)控記錄手冊填寫說明1、為了全面落實衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法和我院醫(yī)院感染管理實施細(xì)則，加強醫(yī)院感染管理的監(jiān)控力度，逐步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，特制定本手冊。2、本手冊由臨床科室醫(yī)院感染管理小組監(jiān)控醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫或由科主任指派有關(guān)人員負(fù)責(zé)填寫，作為各科室醫(yī)院感染管理工作考核依據(jù)，必須按時如實認(rèn)真記錄和填寫。3、本手冊每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保管備查。4、科室發(fā)生院內(nèi)感染病例及時確診后，填寫醫(yī)院感染病例報告卡，于24小時以內(nèi)上報院感科；感染病例轉(zhuǎn)歸后填寫醫(yī)院感染病例個案調(diào)查表，上報院感科，以此統(tǒng)計感染病例

2、的轉(zhuǎn)歸。5、對于本科室發(fā)生的感染病例逐個登記于醫(yī)院感染病例登記表內(nèi)，以統(tǒng)計本科室的感染病例。6、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)每季度一次，培訓(xùn)要有講義，按表格要求認(rèn)真填寫。7、抗菌藥物使用情況每月調(diào)查一次，對于所有出院病歷的使用情況認(rèn)真填寫。8、醫(yī)院感染病例分析以及抗生素的使用情況分析每季度進行一次。9、對于在自查、院方檢查和上級部門考核中發(fā)現(xiàn)的問題，各科院感管理小組必須定期召開會議進行總結(jié)和討論，對存在的問題提出整改措施，并對改進措施進行追蹤，有記錄。10、消毒效果監(jiān)測結(jié)果按月登記在手冊內(nèi)，按季度匯總分析。11、消毒效果監(jiān)測報告單粘貼在匯總登記表背面。12、每年末按要求進行本科室感染管理工作總結(jié)，對下一年

3、工作進行規(guī)劃。目錄1、醫(yī)院感染管理體系和框架圖2、本科管理小組成員名單及分工3、院感管理小組工作職責(zé)4、院感監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)5、院感監(jiān)控護士職責(zé)6、醫(yī)院感染及傳染病質(zhì)控管理考核標(biāo)準(zhǔn)7、醫(yī)院感染管理年度工作計劃8、第三季度1) 醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄2) 醫(yī)院感染監(jiān)控自查記錄（1、2、3）3) 第一季度抗菌藥物使用情況調(diào)查登記（1、2、3）4) 第一季度抗菌藥物使用情況匯總及分析5) 第一季度醫(yī)院感染病例登記6) 第一季度醫(yī)院感染因素分析及控制對策7) 第一季度監(jiān)測結(jié)果匯總登記表8) 第一季醫(yī)院感染存在的問題及整改情況記錄9、第四季度（同上）10、科內(nèi)院感年度工作總結(jié)院內(nèi)感染質(zhì)量管理辦公室 為了規(guī)范醫(yī)院院

4、內(nèi)感染質(zhì)量管理，控制院內(nèi)感染發(fā)生，特成立院內(nèi)感染質(zhì)量控制管理辦公室。1、各科室設(shè)立醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組，由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士組成；醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組由科主任和質(zhì)控醫(yī)生組成。2、根據(jù)醫(yī)院感染管轄范圍不同，分成抗菌藥物管理、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌管理、醫(yī)療廢物管理（微生物監(jiān)測、醫(yī)院以及科室建筑設(shè)計方案審查）等。院內(nèi)感染質(zhì)控辦公室成員：組 長： 副組長： 各科室質(zhì)控小組成員： +醫(yī)院控感辦2013年8月院內(nèi)感染管理體系框架圖主管院內(nèi)感染質(zhì)量副院長： 院內(nèi)感染辦公室主任： 醫(yī)院感染病例監(jiān)測組： 抗菌藥物管理組： 消毒滅菌管理組： 醫(yī)療廢物管理組： 科感染管理小組成員及分工組長

5、：主要負(fù)責(zé)：副組長：主要負(fù)責(zé)：監(jiān)控醫(yī)師：主要負(fù)責(zé)：監(jiān)控護士：主要負(fù)責(zé):醫(yī)院感染管理工作是一個團隊工作，需要你我的共同參與，讓我們大家積極行動起來，將我們已有的控制意識和觀念，變成我們積極參與的行動！科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理部門，并積極協(xié)助調(diào)查；三、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況；四、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)；五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度，做好個人防

6、護；六、定期對本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，做好登記，并上報醫(yī)院感染管理科。七、有針對性進行目標(biāo)監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率；八、按時參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會議、培訓(xùn)等?？剖裔t(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下及醫(yī)院感染管理科人員指導(dǎo)下進行工作。二、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染疾病的監(jiān)控工作及資料收集上報。三、按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)常了解 病人的病情變化。懷疑有院內(nèi)感染發(fā)生時，督促經(jīng)治醫(yī)師及時進行有關(guān)病原學(xué)檢查、藥敏試驗及其它必要檢查以明確診斷，合理使用抗生素；四、及時向醫(yī)院感染管理科報告感染病例，督促經(jīng)治醫(yī)生填報好醫(yī)院感染病例報告卡。科室漏報率

7、 10；五、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染暴發(fā)流行時，及時向科主任及醫(yī)院感染管理科報告。積極協(xié)助專職人員進行流行病學(xué)調(diào)查，提出有效的控制措施并積極投入控制工作；六、協(xié)助感染管理科專職人員對本科室醫(yī)師無菌技術(shù)進行考核和醫(yī)院感染管理制度的檢查。定期分析科室院內(nèi)感染監(jiān)控情況，并向科主任匯報；七、負(fù)責(zé)組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論，記錄完善；八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗及藥敏試驗結(jié)果對感染病人合理用藥。科室醫(yī)院感染監(jiān)控護士職責(zé)一、在科主任、護士長領(lǐng)導(dǎo)下和醫(yī)院感染管理科專職人員業(yè)務(wù)指導(dǎo)下進行工作；二、監(jiān)督檢查本科室預(yù)防醫(yī)院感染管理制度的落實情況。按時完成本科室預(yù)防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測、登記工作。做

8、到記錄完整、準(zhǔn)確。三、對疑有醫(yī)院感染者督促有關(guān)醫(yī)護人員留取標(biāo)本送檢驗科做病原學(xué)檢查。確診為院內(nèi)感染的病例，于24小時內(nèi)及時上報醫(yī)院感染管理控制辦公室。四、熟悉掌握消毒隔離知識。對于發(fā)生的院內(nèi)感染病例，指導(dǎo)并監(jiān)督本科護理人員和衛(wèi)生員等采取隔離措施，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，防止造成院內(nèi)感染流行五、發(fā)生院內(nèi)感染暴發(fā)流行時，協(xié)助專職人員進行流行病學(xué)調(diào)查，提出有效控制措施并積極投入控制工作；六、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋；七、配合護士長執(zhí)行消毒隔離制度及環(huán)境、食品、衛(wèi)生制度；八、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染知識和健康知識的指導(dǎo)和宣教工作。 6 第三季度科室感染知識培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：

9、培訓(xùn)地點：主講人：參加人員：培訓(xùn)內(nèi)容：第三季度7月科室院感監(jiān)控自查記錄表 巡查者： 時間： 年 月 日項目院 感 控 制 措 施是否備 注手衛(wèi)生1、水龍頭功能良好，能正常使用。2、有擦手紙或干手設(shè)施（設(shè)備），能滿足正常需要。3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，4、手依從性強，護士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征。無菌原則1、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識清楚，分類放置，無過期。2、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。3、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間

10、。4、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時限內(nèi)使用，注明開啟時間，瓶蓋嚴(yán)密。5、進入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩，手衛(wèi)生符合要求。6、進行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。7、一次性物品不得重復(fù)使用。8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無破損。消毒隔離1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機定期清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。2、各消毒液濃度符合要求，督促院感科做好監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一消手。4、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒

11、、存放符合要求。5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換一次，濕化液用蒸餾水，每日更換，鼻導(dǎo)管（面罩）清潔。6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）。7、霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚間護理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一套一桌一巾，病人被服清潔無污染。10、按要求進行床單終末消毒處理;不在病房走廊清點污被服,不得混用被褥。11、護工護理病患之間嚴(yán)格督查手衛(wèi)生，用品固定不得混用。12、拖把、抹布區(qū)分使用，標(biāo)記清楚，定點放置，用后消毒處理晾干備用，容器清潔。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1、了解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)涵及主要內(nèi)

12、容2、掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護用品3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合5、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理措施。醫(yī)療廢物1、分類放置，標(biāo)識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用。2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。3、包裝、稱重、封口、標(biāo)識貼、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范4、登記本記錄規(guī)范，無漏項代簽字等，按時上交。5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。存在的問題：整改意見：第三季度8月科室院感監(jiān)控自查記錄表 巡查者： 時間： 年 月 日項目院 感 控 制 措 施是否備 注手衛(wèi)生1、水龍頭功能良好，能正常使用。2、有擦手紙或干手設(shè)施

13、（設(shè)備），能滿足正常需要。3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，4、手依從性強，護士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征。無菌原則1、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識清楚，分類放置，無過期。2、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。3、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。4、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時限內(nèi)使用，注明開啟時間，瓶蓋嚴(yán)密。5、進入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩，手衛(wèi)生符合要求。6、進行無菌操作衣帽整齊

14、，戴口罩，連續(xù)操作時嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。7、一次性物品不得重復(fù)使用。8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無破損。消毒隔離1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機定期清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。2、各消毒液濃度符合要求，督促院感科做好監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一消手。4、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換一次，濕化液用蒸餾水，每日更換，鼻導(dǎo)管（面罩）清潔。6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）。7、霧化器、螺紋管一

15、人一用一消毒，用前加藥，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚間護理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一套一桌一巾，病人被服清潔無污染。10、按要求進行床單終末消毒處理;不在病房走廊清點污被服,不得混用被褥。11、護工護理病患之間嚴(yán)格督查手衛(wèi)生，用品固定不得混用。12、拖把、抹布區(qū)分使用，標(biāo)記清楚，定點放置，用后消毒處理晾干備用，容器清潔。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1、了解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)涵及主要內(nèi)容2、掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護用品3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合5、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理措施。醫(yī)療廢物1、分類放置，標(biāo)識清楚

16、，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用。2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。3、包裝、稱重、封口、標(biāo)識貼、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范4、登記本記錄規(guī)范，無漏項代簽字等，按時上交。5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。存在的問題：整改意見：第三季度9月科室院感監(jiān)控自查記錄表 巡查者： 時間： 年 月 日項目院 感 控 制 措 施是否備 注手衛(wèi)生1、水龍頭功能良好，能正常使用。2、有擦手紙或干手設(shè)施（設(shè)備），能滿足正常需要。3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，4、手依從性強，護士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征。無菌原則1、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識清楚

17、，無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識清楚，分類放置，無過期。2、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。3、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。4、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時限內(nèi)使用，注明開啟時間，瓶蓋嚴(yán)密。5、進入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩，手衛(wèi)生符合要求。6、進行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。7、一次性物品不得重復(fù)使用。8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無破損。消毒隔離1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機定期清潔，每周用95%酒精至

18、少擦試一次并記錄。2、各消毒液濃度符合要求，督促院感科做好監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一消手。4、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換一次，濕化液用蒸餾水，每日更換，鼻導(dǎo)管（面罩）清潔。6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）。7、霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚間護理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一套一桌一巾，病人被服清潔無污染。10、按要求進行床單終末消毒處理;不在病

19、房走廊清點污被服,不得混用被褥。11、護工護理病患之間嚴(yán)格督查手衛(wèi)生，用品固定不得混用。12、拖把、抹布區(qū)分使用，標(biāo)記清楚，定點放置，用后消毒處理晾干備用，容器清潔。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1、了解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)涵及主要內(nèi)容2、掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護用品3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合5、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理措施。醫(yī)療廢物1、分類放置，標(biāo)識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用。2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。3、包裝、稱重、封口、標(biāo)識貼、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范4、登記本記錄規(guī)范，無漏項代簽字等，按時上交。5、各垃圾桶

20、加蓋、清潔，每天消毒。存在的問題：整改意見：第三季度7月抗菌藥物使用情況調(diào)查登記表科 室： 調(diào)查日期： 調(diào)查者：住院號姓名診斷年齡使用抗菌素名稱及用法送檢標(biāo)本菌檢結(jié)果醫(yī)院感染病例病原體藥敏試驗藥物名稱靜脈肌肉口服預(yù)防治療使用時限血尿糞痰其他陰性陽性是否是否 第三季度8月抗菌藥物使用情況調(diào)查登記表科 室： 調(diào)查日期： 調(diào)查者：住院號姓名診斷年齡使用抗菌素名稱及用法送檢標(biāo)本菌檢結(jié)果醫(yī)院感染病例病原體藥敏試驗藥物名稱靜脈肌肉口服預(yù)防治療使用時限血尿糞痰其他陰性陽性是否是否 第三季度9月抗菌藥物使用情況調(diào)查登記表科 室： 調(diào)查日期： 調(diào)查者：住院號姓名診斷年齡使用抗菌素名稱及用法送檢標(biāo)本菌檢結(jié)果醫(yī)院感

21、染病例病原體藥敏試驗藥物名稱靜脈肌肉口服預(yù)防治療使用時限血尿糞痰其他陰性陽性是否是否 第三季度抗菌藥物使用情況匯總及分析時間：地點：主持人：參加人員：抗菌藥物使用情況分析：抗菌藥物使用情況整改：第三季度醫(yī)院感染病例登記住院號病人姓名性別年齡入院日期入院診斷感染日期感染診斷病原學(xué)送檢標(biāo)本名稱菌檢結(jié)果病原體是否陰陽第三季度醫(yī)院感染病例感染因素分析及控制對策時間：地點：主持人：參加人員：病例感染因素分析：控制對策：第三季度監(jiān)測結(jié)果匯總登記表監(jiān)測內(nèi)容月份抽樣標(biāo)本總數(shù)監(jiān)測結(jié)果不合格原因采取措施復(fù)檢結(jié)果合格不合格合格不合格空氣消毒效果監(jiān)測123醫(yī)護人員手的監(jiān)測123物體表面消毒效果監(jiān)測123消毒無菌物品滅

22、菌效果監(jiān)測123匯總分析第三季度科內(nèi)院感存在問題及整改情況會議記錄時間：地點：參加人員：主持人：存在主要問題：整改落實情況：第四季度科室感染知識培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：培訓(xùn)地點：主講人：參加人員：培訓(xùn)內(nèi)容：第四季度10月科室院感監(jiān)控自查記錄表 巡查者： 時間： 年 月 日項目院 感 控 制 措 施是否備 注手衛(wèi)生1、水龍頭功能良好，能正常使用。2、有擦手紙或干手設(shè)施（設(shè)備），能滿足正常需要。3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，4、手依從性強，護士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征。無菌原則1、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識清楚，分類放

23、置，無過期。2、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。3、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。4、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時限內(nèi)使用，注明開啟時間，瓶蓋嚴(yán)密。5、進入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩，手衛(wèi)生符合要求。6、進行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。7、一次性物品不得重復(fù)使用。8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無破損。消毒隔離1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機定期清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。2、各消毒液濃度符合要

24、求，督促院感科做好監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一消手。4、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換一次，濕化液用蒸餾水，每日更換，鼻導(dǎo)管（面罩）清潔。6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）。7、霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚間護理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一套一桌一巾，病人被服清潔無污染。10、按要求進行床單終末消毒處理;不在病房走廊清點污被服,不得混用被褥。11、護

25、工護理病患之間嚴(yán)格督查手衛(wèi)生，用品固定不得混用。12、拖把、抹布區(qū)分使用，標(biāo)記清楚，定點放置，用后消毒處理晾干備用，容器清潔。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1、了解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)涵及主要內(nèi)容2、掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護用品3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合5、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理措施。醫(yī)療廢物1、分類放置，標(biāo)識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用。2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。3、包裝、稱重、封口、標(biāo)識貼、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范4、登記本記錄規(guī)范，無漏項代簽字等，按時上交。5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。存在的問題：整改意

26、見：第四季度11月科室院感監(jiān)控自查記錄表 巡查者： 時間： 年 月 日項目院 感 控 制 措 施是否備 注手衛(wèi)生1、水龍頭功能良好，能正常使用。2、有擦手紙或干手設(shè)施（設(shè)備），能滿足正常需要。3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，4、手依從性強，護士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征。無菌原則1、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識清楚，分類放置，無過期。2、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。3、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。4、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定

27、時限內(nèi)使用，注明開啟時間，瓶蓋嚴(yán)密。5、進入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩，手衛(wèi)生符合要求。6、進行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。7、一次性物品不得重復(fù)使用。8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無破損。消毒隔離1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機定期清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。2、各消毒液濃度符合要求，督促院感科做好監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一消手。4、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。5、氧氣濕化瓶、

28、吸氧管一人一用，長期使用每周更換一次，濕化液用蒸餾水，每日更換，鼻導(dǎo)管（面罩）清潔。6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）。7、霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚間護理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一套一桌一巾，病人被服清潔無污染。10、按要求進行床單終末消毒處理;不在病房走廊清點污被服,不得混用被褥。11、護工護理病患之間嚴(yán)格督查手衛(wèi)生，用品固定不得混用。12、拖把、抹布區(qū)分使用，標(biāo)記清楚，定點放置，用后消毒處理晾干備用，容器清潔。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1、了解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)涵及主要內(nèi)容2、掌握隔離技術(shù)，合理使用各類

29、防護用品3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合5、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理措施。醫(yī)療廢物1、分類放置，標(biāo)識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用。2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。3、包裝、稱重、封口、標(biāo)識貼、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范4、登記本記錄規(guī)范，無漏項代簽字等，按時上交。5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。存在的問題：整改意見：第四季度12月科室院感監(jiān)控自查記錄表 巡查者： 時間： 年 月 日項目院 感 控 制 措 施是否備 注手衛(wèi)生1、水龍頭功能良好，能正常使用。2、有擦手紙或干手設(shè)施（設(shè)備），能滿足正常需要。3、

30、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，4、手依從性強，護士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征。無菌原則1、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識清楚，分類放置，無過期。2、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。3、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。4、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時限內(nèi)使用，注明開啟時間，瓶蓋嚴(yán)密。5、進入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩，手衛(wèi)生符合要求。6、進行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。7、一次性物品不得重復(fù)使用。8、一次性滅菌物品存