《藥品經(jīng)營許可證》換發(fā)申請表分享

1、真誠為您提供優(yōu)質(zhì)參考資料，若有不當之處，請指正。 受理編號：吉 （ ） 號藥品經(jīng)營許可證換發(fā)申請表（藥品零售連鎖企業(yè)、藥品零售企業(yè)） 企業(yè)名稱 ： 德惠市二分店（蓋章） 填報日期： 2015年 月日 XXX人： 富 XXX電話： 0431-872長春市食品藥品監(jiān)督管理局制填 報 說 明一、本表由持證企業(yè)填報，非法人分支機構由其上級法人企業(yè)申請?zhí)顖蟛⑸w章。二、申請單位填寫封面和表1，報受理審查的藥品監(jiān)督管理機構。三、填寫內(nèi)容應準確、完整，不得涂改。四、人員明細填寫不下可另加附頁。五、申報資料應統(tǒng)一使用A4紙，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。表1：換 證 企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱隸屬單位注冊XXX

2、倉庫XXX（零售填寫經(jīng)營面積） 經(jīng)營方式經(jīng)營范圍法定代表人 職務技術職稱及學歷 企業(yè)負責人 職務技術職稱及學歷質(zhì)量負責人 職務技術職稱、執(zhí)業(yè)藥師及學歷質(zhì)量管理機構負責人 從事藥品經(jīng)營管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師及技術職稱 聯(lián) 系 人電話郵政編碼130300人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收養(yǎng)護人員總數(shù)藥學技術人員數(shù)2執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士從業(yè)藥師0000000企業(yè)負責人員、藥師以上人員明細姓名職務職稱學歷是否執(zhí)業(yè)藥師身份證號碼 倉庫面積（平方米）總建筑面積常溫庫陰涼庫冷庫驗收養(yǎng)護室設施設備倉儲設施設備驗收養(yǎng)護儀器設備計算機（臺）干濕度計配備總量購進記錄用入庫驗收用銷售記錄用出庫復核

3、用表2：現(xiàn)場檢查情況市局或縣（市）區(qū)局意見是否建議對該企業(yè)（零售、連鎖）進行現(xiàn)場檢查 是 否 年 月 日檢查人員所在單位姓名（簽字）檢查項目陪同檢查人員所在單位姓名職務檢查情況及結論檢查組簽字： 年 月 日表3：審 批 意 見發(fā)證部門審批意見審查意見經(jīng)辦人： 年 月 日審核意見 經(jīng)辦人： 年 月 日審批意見 審 批： 年 月 日（公章）核準許可事項的內(nèi) 容企業(yè)名稱注冊XXX倉庫XXX（零售填寫經(jīng)營面積）企業(yè)法定代表人（或非法人企業(yè)負責人）企業(yè)質(zhì)量負責人經(jīng)營方式經(jīng)營范圍許可證編號許可證流水號許可證有效期自： 年 月 日至 年 月 日附件2：企業(yè)負責人員和質(zhì)量管理人員情況表填報單位: 德惠市* 填表日期: 2010年 * 月 *日序號姓名職務學歷所學專業(yè)是否執(zhí)業(yè)藥師技