丙戊酸鈉腦病

1、丙戊酸鈉腦病丙戊酸鈉腦病n丙戊酸鈉(valproate，VPA)為一線抗癲癇藥物，在臨床中應用廣泛。n丙戊酸鈉腦病自1979年就有報道，多因伴有血氨增高，故稱為丙戊酸鈉相關性高血氨癥腦病(valproateinduced hyperammonemicencephalopathy，VHE)發(fā)病時間nVHE臨床特點VHE是VPA少見的一種副作用，發(fā)生率不詳。n通常在VPA治療后幾天到幾周內(nèi)出現(xiàn)，也有報道用藥20年后發(fā)生。 臨床表現(xiàn)n主要臨床表現(xiàn)為急性或亞急性的意識水平降低，意識模糊，甚至昏迷，有的表現(xiàn)為食欲降低、嘔吐、眩暈、局灶性神經(jīng)功能缺損、撲翼樣震顫及木僵等，可有癲癇發(fā)作頻率增加和(或)形式改

2、變。n絕大多數(shù)病例伴有血氨增高，一般增高4倍以上，但無肝功能損害的證據(jù) 。腦電圖 、MR表現(xiàn)n腦電圖特點為彌漫性慢波，主要為波和波，可有癲癇樣放電增加，偶爾有三相波出現(xiàn) 。nMR表現(xiàn)有對稱的額葉、顳葉和島葉皮層T2高信號，增強前后T1 未見明顯異常，還有報道雙側蒼白球和小腦白質(zhì)T2 高信號。病理生理nVHE與VPA的每日劑量、治療持續(xù)時間或血漿濃度均無明顯關系。nVHE的意識障礙被認為與血氨增高，以及與血氨相關的VPA抑制皮層作用放大有關。腦內(nèi)氨濃度增高引起星形膠質(zhì)細胞對谷氨酸再攝取被抑制，星形膠質(zhì)細胞腫脹，導致腦水腫，出現(xiàn)腦病癥狀 。 病理生理n但VHE嚴重程度與血氨增高程度無明顯關聯(lián)。 n

3、有人推測即使血氨正常但腦內(nèi)氨濃度可能仍較高。高血氨的發(fā)生機制n高血氨的發(fā)生機制：VPA抑制氨基甲酰磷酸合成酶1(CPS 1)的活性，后者為尿素循環(huán)的第一個催化酶，這就導致氨利用度降低，血氨升高。n另一個可能的機制是VPA減少肝臟肉毒堿的水平，使得肉毒堿的合成被抑制和腎臟排泄增加。這種結果引起脂肪酸氧化減少，代償性的氨基酸氧化增加和隨后多余的氮的產(chǎn)生 。VPA誘發(fā)高血氨的危險因素n尿素循環(huán)的酶缺乏。n素食、感染、外傷、懷孕。n聯(lián)合用藥：妥泰、苯巴比妥、卡馬西平、唑尼沙胺、拉莫三嗪、氯硝西泮或地西泮等 。 妥吡酯(TPM) nTMP是一弱碳酸酐酶抑制劑或能抑制谷氨酰胺合成酶，腎結石即可能是TPM抑制碳酸酐酶所致。碳酸酐酶抑制可以降低肝線粒體尿素合成使血氨增高，因為肝臟碳酸酐酶活性降低能損害氨甲酰磷酸合成時HCO 一的供給。n此外，重復給與TPM可以抑制大腦谷氨酰胺合成酶，而該酶是腦氨的解毒酶，它可以將谷氨酸和氨轉化成谷氨酰氨。因此，TPM對碳酸酐酶及大腦谷氨酰胺合成酶的抑制，有助于高血氨的形成，并易化VPATPM腦病的發(fā)生。警示n國內(nèi)目前VHE不足1O例，原因之一為本病發(fā)病率低，另外有可能是臨床醫(yī)生對此