營養(yǎng)指南解讀和腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程ppt課件

1、重癥患者的營養(yǎng)治療. 供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能； 通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，改善預后；重癥患者營養(yǎng)支持治療總目標重癥患者營養(yǎng)支持治療總目標 維護腸道屏障功能 代謝支持和代謝調(diào)理 顯著降低病死率 顯著降低感染發(fā)生率 減少住院時間腸內(nèi)營養(yǎng)治療的臨床意義腸內(nèi)營養(yǎng)治療的臨床意義2016 ASPEN/SCCM2016 ASPEN/SCCM重癥病人營養(yǎng)指南重癥病人營養(yǎng)指南也更傾向于也更傾向于“以以ENEN為核心，為核心，PNPN為補充為補充”和和“早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療”的營養(yǎng)治療策略！的

2、營養(yǎng)治療策略！EN vs PN 對于需要營養(yǎng)支持治療的重癥病人，應(yīng)當優(yōu)先選擇 EN 而非 PN（B 級)營養(yǎng)時機推薦不能進食的重癥患者在2448小時內(nèi)開始早期腸內(nèi)營養(yǎng) （B級）營養(yǎng)評估熱卡與蛋白質(zhì)需要量營養(yǎng)途徑與耐受性監(jiān)測配方選擇特殊疾病的營養(yǎng)治療以以EN為核為核心心PN為補充為補充A1 根據(jù)專家共識，我們建議對收入ICU且預計攝食不足的患者進行營養(yǎng)風險評估（如營養(yǎng)風險評分NRS-2002，NUTRIC 評分）。高營養(yǎng)風險患者的識別，最可能使其從早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療中獲益。A2 根據(jù)專家共識，我們建議營養(yǎng)評估應(yīng)當包括對于合并癥、胃腸道功能以及誤吸風險的評估。我們建議不要使用傳統(tǒng)的營養(yǎng)指標或其替代指

3、標，因為這些指標在ICU的應(yīng)用并非得到驗證。營養(yǎng)風險較低及基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況正常、疾病較輕（例如NRS-2002 3 或 NUTRIC評分 5）的患者：即使不能自主進食，住ICU的第一周不需要特別給予營養(yǎng)治療。C1高營養(yǎng)風險患者（如：NRS-2002 5 或不考慮IL-6情況下NUTRIC評分 5）或嚴重營養(yǎng)不良患者：1、只要能耐受，應(yīng)在2448小時內(nèi)盡快達到目標量，同時注意監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征。2、為了讓患者在住院第一周內(nèi)從EN獲益，應(yīng)努力爭取于4872小時內(nèi)提供 80%蛋白質(zhì)與能量目標量。C3A3a 如果有條件且不影響測量準確性的因素時，建議應(yīng)用間接能量測定 (間接測熱法，indirect calo

4、rimetry，IC) 確定能量需求。A3b 根據(jù)專家共識，當沒有IC時，我們建議使用已發(fā)表的預測公式或基于體重的簡化公式(2530 kcal/kg/ day)確定能量需求。C4 建議充分的（大劑量的）蛋白質(zhì)供給。蛋白質(zhì)需求預計為1.2 2.0 g/kg/天（實際體重），燒傷或多發(fā)傷患者對蛋白質(zhì)的需求量可能更高（見M和P部分）。J1 急性腎衰(ARF)或急性腎損傷(AKI)的ICU患者使用標準腸內(nèi)營養(yǎng)配方，并攝入ICU推薦的標準劑量蛋白質(zhì)（1.2-2.0g/kg實際體重/天）與能量（25-30kcal/kg/天）。J2 接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白質(zhì)補充，最大劑量可達2.5 g/kg/

5、天。M3b 基于專家共識，我們建議開放腹腔患者按照15-30 g每升滲液丟失量額外增加蛋白質(zhì)補充。能量需求與其他ICU患者相同。N4 我們建議膿毒癥患者蛋白質(zhì)供給量為1.2-2.0 g/kg/天。營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估熱卡與蛋白質(zhì)需要量熱卡與蛋白質(zhì)需要量營養(yǎng)途徑與耐受性監(jiān)測營養(yǎng)途徑與耐受性監(jiān)測配方選擇配方選擇特殊疾病的營養(yǎng)治療特殊疾病的營養(yǎng)治療以以EN為核為核心心PN為補充為補充B2G1G2G3 對于需要營養(yǎng)支持治療的危重病患者，我們建議首選EN而非PN的營養(yǎng)供給方式。 對于低營養(yǎng)風險（如：NRS-20023或NUTRIC評分5）、不適宜早期腸內(nèi)營養(yǎng)、且入ICU 7天仍不能保證經(jīng)口攝食量的患者:7天

6、后給予PN支持。 根據(jù)專家共識，確定存在高營養(yǎng)風險（如：NRS-20025或NUTRIC評分 6）或嚴重營養(yǎng)不良的患者，如果EN不可行，我們建議入ICU后盡早開始PN。 無論低或高營養(yǎng)風險患者，接受腸內(nèi)營養(yǎng)7-10天，如果經(jīng)EN攝入能量與蛋白質(zhì)量仍不足目標的60%，我們推薦應(yīng)考慮給予補充型PN。在開始EN7天內(nèi)給予補充型PN，不僅不能改善預后，甚至可能有害。L6N2O5解讀 根據(jù)專家共識，我們建議當重癥急性胰腺炎患者不能給予EN時，在胰腺炎發(fā)病一周后應(yīng)考慮使用PN。 在嚴重全身性感染或感染性休克的急性期，無論營養(yǎng)風險程度如何，我們不建議給予TPN、或在早期EN的同時添加補充性PN。 根據(jù)專家共

7、識，對于上消化道大手術(shù)且不能接受EN的患者，僅在預計需要PN治療7天以上時才給予PN;除非患者存在高營養(yǎng)風險，否則PN不應(yīng)在術(shù)后立即開始，而應(yīng)延遲至5-7天后開始。1、嚴重的全身性感染、感染性休克早期，SAP發(fā)病一周內(nèi)，不應(yīng)給予PN(無論是TPN，還是補充性PN.)2、按照指南意見，胃腸外科擇期手術(shù)后給予7天以內(nèi)的PN, 是不必要的行為。B1B5 對于不能維持自主進食的危重病患者，我們推薦在24 48小時內(nèi)通過 早期EN開始營養(yǎng)支持治療。 根據(jù)專家共識，我們建議在血流動力學不穩(wěn)定時，應(yīng)當暫停EN直至患者接受了充分的復蘇治療和（或）病情穩(wěn)定。對于正在撤除升壓藥物的患者，可以考慮謹慎開始或重新開始

8、EN。C2 對于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)/急性肺損傷(ALI)患者以及預期機械通氣時間 72小時的患者，我們推薦給予滋養(yǎng)型或充分的腸內(nèi)營養(yǎng)，這兩種營養(yǎng)補充策略對患者住院第一周預后的影響并無差異。N4 根據(jù)專家共識，我們建議在全身性感染早期給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)策略（定義為10-20 kcal/h或不超過500 kcal/day），如果耐受良好，則24-48小時后開始增加喂養(yǎng)量，第一周內(nèi)達到80%目標量。我們建議蛋白質(zhì)供給量為1.2-2.0 g/kg/天。H7根據(jù)專家共識，當EN耐受性提高，達到目標能量60%以上時，我們建議經(jīng)PN途徑供給的能量可逐漸減量至終止。H2對于對于高營養(yǎng)風險或嚴重營養(yǎng)不良

9、、需要PN支持的患者，我們建議住ICU第一周內(nèi)給予低熱卡PN（20 kcal/kg/day 或能量需要目標的80%），以及充分的蛋白質(zhì)補充（ 1.2 g/kg/day）。B4D4D4c 基于專家的共識，我們建議 經(jīng)胃開始喂養(yǎng)是多數(shù)危重病患者可接受的EN方式。對于誤吸風險高的患者，我們推薦改變喂養(yǎng)層級，放置幽門后喂養(yǎng)通路。D4a 根據(jù)專家共識，我們建議應(yīng)每日監(jiān)測EN耐受性。我們建議應(yīng)當避免不恰當?shù)闹兄笶N。我們建議，患者在接受診斷性檢查或操作期間，應(yīng)當盡可能縮短禁食狀態(tài)(NPO)，以免腸梗阻加重，并防止營養(yǎng)供給不足。D1 我們建議不應(yīng)當把GRV作為接受EN的ICU患者常規(guī)監(jiān)測的指標。對于仍然監(jiān)測

10、GRV的ICU，應(yīng)當避免在GRV 70歲；意識水平下降；神經(jīng)功能缺損；俯臥位；胃食管反流；搬運出ICU;間歇推注給予腸內(nèi)營養(yǎng)；口腔護理不佳；護士/患者比例不足D4對于存在誤吸高風險的患者，我們建議一旦臨床情況允許，即給予藥物促進胃腸蠕動，如促動力藥物（甲氧氯普胺或紅霉素）。D4c誤吸高風險患者，放置幽門后喂養(yǎng)通路;采用持續(xù)輸注的方式給予EN。D4a/D4b我們我們建議采取相應(yīng)護理措施降低誤吸與VAP的風險。對于接受EN且有氣管插管的所有ICU患者，床頭應(yīng)抬高3045，每日2次使用氯已定進行口腔護理。D4dD5根據(jù)專家共識，我們建議，無論食物藍染抑或其他染色劑，均不能作為判斷EN誤吸的標記物。根

11、據(jù)專家共識，我們也不建議在ICU使用葡萄糖氧化酶試紙檢測誤吸。 我們推薦制定并實施腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案(Feeding Protocol)，以提高實現(xiàn)目標喂養(yǎng)的比例。證據(jù)質(zhì)量：中到高D3a 根據(jù)專家共識，我們建議考慮采用容量目標為指導的喂養(yǎng)方案或多重措施并舉的喂養(yǎng)方案。D3b1 1、國外多項關(guān)于喂養(yǎng)流程的應(yīng)用研究，發(fā)現(xiàn)不僅有助于EN的實施，甚至影響患者的臨床結(jié)局。2、參考國內(nèi)外經(jīng)驗、結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定喂養(yǎng)流程。3、在指南-流程的基礎(chǔ)上，再考慮個體化；解讀營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估熱卡與蛋白質(zhì)需要量熱卡與蛋白質(zhì)需要量營養(yǎng)途徑與耐受性監(jiān)測營養(yǎng)途徑與耐受性監(jiān)測EN和和PN配方選擇配方選擇特殊疾病的營養(yǎng)治療特殊

12、疾病的營養(yǎng)治療以以EN為核為核心心PN為補充為補充我們建議在持續(xù)性腹瀉、我們建議在持續(xù)性腹瀉、對纖維制劑無反應(yīng)、懷對纖維制劑無反應(yīng)、懷疑吸收不良的患者使用疑吸收不良的患者使用短肽制劑；短肽制劑；E4b對于中重度急性胰腺炎對于中重度急性胰腺炎, , 應(yīng)采取措施提高腸內(nèi)營應(yīng)采取措施提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性：養(yǎng)耐受性：把整蛋白制把整蛋白制劑換為含短肽和劑換為含短肽和MCTMCT的制的制劑，劑，或者幾乎無脂肪的或者幾乎無脂肪的制劑。制劑。L4對于腸道缺血或嚴重胃對于腸道缺血或嚴重胃腸道動力障礙的高危患腸道動力障礙的高?；颊?，我們建議避免選擇者，我們建議避免選擇含有可溶性與不可溶性含有可溶性與不可溶性纖維的配

13、方纖維的配方E4b1 1、腹瀉、消化吸收不良等情況，選擇短肽配方。腹瀉、消化吸收不良等情況，選擇短肽配方。2 2、提高提高ENEN耐受性，選擇短肽配方耐受性，選擇短肽配方。3、腸道動力障礙，可以考慮選擇無纖維的制劑，如短肽配方解解讀讀E4a 我們建議成年危重病患者不應(yīng)常規(guī)預防性應(yīng)用混合纖維配方的商品化腸我們建議成年危重病患者不應(yīng)常規(guī)預防性應(yīng)用混合纖維配方的商品化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，以促進腸動力或預防腹瀉。內(nèi)營養(yǎng)制劑，以促進腸動力或預防腹瀉。E4b 根據(jù)專家共識，我們建議根據(jù)專家共識，我們建議如有持續(xù)性腹瀉表現(xiàn)，可考慮應(yīng)用含有混合纖如有持續(xù)性腹瀉表現(xiàn)，可考慮應(yīng)用含有混合纖維配方維配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。的

14、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。F1 根據(jù)專家共識，建議血流動力學穩(wěn)定的內(nèi)科與外科根據(jù)專家共識，建議血流動力學穩(wěn)定的內(nèi)科與外科ICUICU患者，可常規(guī)添加患者，可常規(guī)添加可酵解的可溶性纖維（如低聚果糖可酵解的可溶性纖維（如低聚果糖、 菊粉）。合并腹瀉患者推薦添加菊粉）。合并腹瀉患者推薦添加10-10-20g20g可溶性纖維，于可溶性纖維，于2424小時內(nèi)分次給予小時內(nèi)分次給予。 對于腸道缺血或嚴重胃腸道動力障礙的高?；颊撸覀兘ㄗh避免選擇含對于腸道缺血或嚴重胃腸道動力障礙的高?；颊撸覀兘ㄗh避免選擇含有可溶性與不可溶性纖維的配方。有可溶性與不可溶性纖維的配方。E4b促進促進胃腸道動力胃腸道動力維護腸道結(jié)構(gòu)維護腸

15、道結(jié)構(gòu)和屏障功能和屏障功能降低降低腹瀉發(fā)生腹瀉發(fā)生增加增加腸道正常菌群腸道正常菌群減少便秘減少便秘延緩延緩血糖波動血糖波動膳食纖維表現(xiàn)出的臨床效果膳食纖維表現(xiàn)出的臨床效果 可溶性膳食纖維在腸道內(nèi)全部酵解，產(chǎn)生短鏈脂肪酸 短鏈脂肪酸-SCFA是腸粘膜，尤其是結(jié)腸粘膜細胞的最主要營養(yǎng)底物 維護和保護腸粘膜結(jié)構(gòu)的完整性，維護腸屏障功能(能全力、康全力:可溶性膳食纖維比例高達：47%）使用呼衰配方（高脂低碳水化合物配方）以降低呼吸商的原理是錯誤的（erroneous）：1、只有在過度喂養(yǎng)時才可能降低呼吸商；2、大量的omega-6脂肪酸，促進了炎癥過程。E1 某些高脂/低碳水化合物特殊配方系根據(jù)呼吸商

16、與減少CO2產(chǎn)生而設(shè)計，我們建議不要將這種配方用于合并急性呼吸衰竭的ICU患者。We suggest。Not be used 。 I1 解讀解讀：1、明確否定“高脂低碳水化合物配方”；2、2011年CCM和JAMA先后發(fā)表的兩項大樣本RCT研究，顯示經(jīng)腸內(nèi)給予“魚油”對ALI患者有害；究其原因，是高脂促進了炎癥過程。1、A Phase II Randomized Placebo-Controlled Trial of Omega-3 Fatty Acids for the Treatment of Acute Lung Injur. CCM. 2011 July ;2、 Enteral Ome

17、ga-3 Fatty Acid, -Linolenic Acid,and Antioxidant Supplementation in Acute Lung Injury. JAMA ,2011;306(14):1574-81E2 在MICU患者，不應(yīng)常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（精氨酸及其他藥物，包括EPA、DHA、谷氨酰胺與核苷酸）。N5 嚴重全身性感染患者，不應(yīng)常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。F4危重癥患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)，不應(yīng)常規(guī)添加谷氨酰胺。E3 有關(guān)ARDS與嚴重ALI患者使用含有抗炎作用的脂肪（例如-3魚油，琉璃苣油）及抗氧化劑的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，目前臨床資料相互矛盾，因此我們不做任何

18、推薦。MICU患者不應(yīng)常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)型患者不應(yīng)常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)型EN制劑制劑(包括魚油、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸等包括魚油、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸等)營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估熱卡與蛋白質(zhì)需要量熱卡與蛋白質(zhì)需要量營養(yǎng)途徑與耐受性監(jiān)測營養(yǎng)途徑與耐受性監(jiān)測配方選擇配方選擇特殊疾病的營養(yǎng)治療特殊疾病的營養(yǎng)治療以以EN為核為核心心PN為補充為補充有關(guān)有關(guān)ARDSARDS與嚴重與嚴重ALIALI患者患者使用含有抗炎作用的脂使用含有抗炎作用的脂肪（例如肪（例如-3 -3 魚油魚油，琉，琉璃苣油）及抗氧化劑的璃苣油）及抗氧化劑的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，目前臨腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，目前臨床資料相互矛盾，因此床資料相互矛盾，因此我們我

19、們不做任何推薦不做任何推薦。 某些高脂某些高脂/ /低碳水化低碳水化合物特殊配方系根據(jù)呼合物特殊配方系根據(jù)呼吸商與減少吸商與減少CO2CO2產(chǎn)生而設(shè)產(chǎn)生而設(shè)計，我們建議計，我們建議不要將這不要將這種配方用于合并急性呼種配方用于合并急性呼吸衰竭的吸衰竭的ICUICU患者患者。I1 我們建議急性呼衰我們建議急性呼衰患者考慮使用限制液體患者考慮使用限制液體入量的入量的高能量密度高能量密度ENEN配配方方（尤其在液體負荷過（尤其在液體負荷過多時）多時）; ;密切監(jiān)測密切監(jiān)測血磷血磷濃度，必濃度，必要時應(yīng)適當給予補充要時應(yīng)適當給予補充。I2-I3E3不應(yīng)使用高脂配方；免疫調(diào)節(jié)配方不確定不應(yīng)使用高脂配方；

20、免疫調(diào)節(jié)配方不確定營養(yǎng)支持的治療原則營養(yǎng)支持的治療原則If the gut works, use it first! 只要有胃腸道功能，只要有胃腸道功能，首選腸內(nèi)營養(yǎng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)!.ICU停留時間停留時間3 天的患者，營養(yǎng)方式對比天的患者，營養(yǎng)方式對比國內(nèi)數(shù)字：2015 許媛教授 中國150家教學醫(yī)院ICU調(diào)查國外數(shù)字：2009 全球167個ICU調(diào)查報告 理論與實踐仍存在差距理論與實踐仍存在差距1.啟動時機：血流動力學、胃腸功能、腹內(nèi)壓2.置管困難：幽門后置管3.不耐受： 胃潴留、腹脹、腹瀉4.夜間、周末和節(jié)假日：醫(yī)療人員不足Dhaliwal et al 2014Heyland et al

21、2014實施腸內(nèi)營養(yǎng)存在的主要問題實施腸內(nèi)營養(yǎng)存在的主要問題 理論與實踐的差異，如何填平鴻溝？理論與實踐的差異，如何填平鴻溝？多項研究證實：執(zhí)行喂養(yǎng)流程改變了臨床實踐 ！ 我們推薦制定并實施腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案(Feeding Protocol)，以提高實現(xiàn)目標喂養(yǎng)的比例。（B級） 據(jù)專家共識，我們建議考慮采用容量目標為指導的喂養(yǎng)方案或多重措施并舉的喂養(yǎng)方案。（B級）2016營養(yǎng)指南推薦：采用喂養(yǎng)流程營養(yǎng)指南推薦：采用喂養(yǎng)流程Austin Hospital Melbourn Australia指南推薦制定喂養(yǎng)流程指南推薦制定喂養(yǎng)流程重癥患者EN喂養(yǎng)流程（草案） 由李維勤教授牽頭的工作組擬定，正在廣

22、泛征求專家意見參考國際和國內(nèi)指南與實踐，制定自己的流程參考國際和國內(nèi)指南與實踐，制定自己的流程 腸內(nèi)營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）喂養(yǎng)流程）喂養(yǎng)流程 EN不良反應(yīng)處理流程不良反應(yīng)處理流程二、營養(yǎng)治療啟動時機二、營養(yǎng)治療啟動時機 的評估的評估五、目標熱卡與蛋白質(zhì)五、目標熱卡與蛋白質(zhì)需要量需要量四、腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評四、腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估估三、三、 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑評估：腸內(nèi)營養(yǎng)途徑評估：經(jīng)鼻經(jīng)鼻oror經(jīng)腸經(jīng)腸一、腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)人群一、腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)人群和營養(yǎng)風險評估和營養(yǎng)風險評估 腸內(nèi)營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）喂養(yǎng)流程）喂養(yǎng)流程1 1、參考、參考20162016年年ASPENASPEN指南，主要依據(jù)指南，主要依據(jù)N

23、RSNRS-2002-2002評分表（附表評分表（附表1 1） 或或 NUTRIC NUTRIC評分（附表評分（附表2 2）來定義患者的營養(yǎng)風險；）來定義患者的營養(yǎng)風險；2 2、高營養(yǎng)風險是指：、高營養(yǎng)風險是指：NRS 20025NRS 20025分或者分或者NUTRICNUTRIC（不納入（不納入IL-6IL-6）55分。分。3 3、營養(yǎng)風險高的患者最可能從早期腸內(nèi)營養(yǎng)獲益的患者營養(yǎng)風險高的患者最可能從早期腸內(nèi)營養(yǎng)獲益的患者；一、腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)人群和營養(yǎng)風險評估一、腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)人群和營養(yǎng)風險評估 存在高營養(yǎng)風險存在高營養(yǎng)風險 或預計或預計3天以上不能經(jīng)口飲食天以上不能經(jīng)口飲食營養(yǎng)不良狀況評估（

24、分值越高營養(yǎng)不良狀況越明顯）營養(yǎng)不良狀況評估（分值越高營養(yǎng)不良狀況越明顯）0分 營養(yǎng)狀況正常1分： 3個月內(nèi)體重下降5%，或前一周飲食為正常需求的5070%2分： 2個月內(nèi)體重下降5%，或BMI18.520.5+前一周飲食為正常需求的2560%3分 ： 1個月內(nèi)體重下降5%，或BMI18.5+前一周飲食為正常需求的2560%疾病嚴重程度評估（營養(yǎng)需求增加程度）疾病嚴重程度評估（營養(yǎng)需求增加程度）0分：營養(yǎng)需求正常1分：營養(yǎng)需求正常輕度增加，不需臥床2分：營養(yǎng)需求正常重度增加，需臥床3分：營養(yǎng)需求正常重度增加，如:機械通氣年齡評分年齡評分年齡75歲，加1分NRS-2002分值分值=營養(yǎng)不良狀況評

25、分營養(yǎng)不良狀況評分+疾病嚴重程度評估疾病嚴重程度評估+年齡評分年齡評分表表1 ：NRS-2002營養(yǎng)風險評估表營養(yǎng)風險評估表高營養(yǎng)風險：高營養(yǎng)風險：NRSNRS-2002-200255分；分；50507575參數(shù) 范圍分值年齡（歲）APACHE （分）SOFA評分（分）引發(fā)器官功能不全（個）入住ICU前住院時間（天）50507575 0 1 2151520202828012310101101表表2 ：NUTRIC評分（無評分（無IL-6版）版）評估表評估表高營養(yǎng)風險：高營養(yǎng)風險：NUTRIC5NUTRIC5分；分； 二、營養(yǎng)治療啟動時機：血流動力學評估二、營養(yǎng)治療啟動時機：血流動力學評估 存在

26、高營養(yǎng)風險存在高營養(yǎng)風險 或預計或預計3天以上不能經(jīng)口飲食天以上不能經(jīng)口飲食 血流動力學穩(wěn)定血流動力學穩(wěn)定（MAP65mmHgMAP65mmHg，Lac4mmol/L,Lac4mmol/L,暫停腸內(nèi)營養(yǎng) 二、營養(yǎng)治療啟動時機：胃腸功能評估二、營養(yǎng)治療啟動時機：胃腸功能評估AGI I級：有明確病因并出現(xiàn)短暫的、自限的胃腸道癥狀。AGI II級：胃腸道消化和吸收功能部分喪失，無法滿足機體對營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求，需要人工干預。AGI III級：即使人工干預胃腸功能也無法恢復，表現(xiàn)為持續(xù)的腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受。AGI IV級：胃腸功能喪失，并導致遠隔器官損傷，并危及生命。 I級：正?；蜉p度損害；級：正?；蜉p度

27、損害；II-III級：中度損害；級：中度損害；IV級：重度損害級：重度損害 急性胃腸急性胃腸功能功能損傷（損傷（AGIAGI）分級標準）分級標準 二、營養(yǎng)治療啟動時機：胃腸功能評估二、營養(yǎng)治療啟動時機：胃腸功能評估 二、營養(yǎng)治療啟動時機：胃腸功能評估二、營養(yǎng)治療啟動時機：胃腸功能評估 2012年出臺的急性胃腸損傷（AGI）分級標準是國內(nèi)外首個重癥患者胃腸功能障礙評分標準。 二、營養(yǎng)治療啟動時機：胃腸功能評估二、營養(yǎng)治療啟動時機：胃腸功能評估 二、營養(yǎng)治療啟動時機：胃腸功能評估二、營養(yǎng)治療啟動時機：胃腸功能評估 三、腸內(nèi)營養(yǎng)途徑評估：經(jīng)胃三、腸內(nèi)營養(yǎng)途徑評估：經(jīng)胃oror經(jīng)小腸？經(jīng)小腸？以下情況

28、考慮誤吸高風險：無法保護的氣道；機械通氣；年齡70歲；意識水平下降；神經(jīng)功能缺損；仰臥位；胃食管反流；搬運出ICU;間歇推注給予腸內(nèi)營養(yǎng)；口腔護理不佳；護士/患者比例不足對于存在誤吸高風險的患者，我們建議一旦臨床情況允許，即給予促動力藥物促進胃腸蠕動，（如胃復安、紅霉素）并使用減低誤吸風險和吸入性肺炎的措施。誤吸高風險患者，放置幽門后喂養(yǎng)通路;采用持續(xù)輸注的方式給予EN。 誤吸高風險評估誤吸高風險評估 四、評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性四、評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性注釋：注釋：目前尚無重癥患者耐受性評分的公認標準，常用的重癥患者耐受性評估的方法主要有3種：耐受性評分、耐受性評分、GRVGRV和臨床判斷和臨床判斷評價內(nèi)容評價內(nèi)容 計分內(nèi)容計分內(nèi)容分值0125腹脹/腹痛無輕度腹脹 無腹痛明顯腹脹 或腹痛自行緩解 或腹內(nèi)壓1520mmHg嚴重腹脹 或腹痛不能自行緩解 或腹內(nèi)壓20mmHg惡心嘔吐無，或持續(xù)胃減壓無癥狀惡心但無嘔吐惡心嘔吐(不需胃腸減壓) 或250mlGRV 500ml嘔吐，且需胃腸減壓或GRV500ml腹瀉無稀便35次/d且量