保留支架的鼻中隔成形術(shù)

1、保留支架的鼻中隔成形術(shù)        【摘要】     探討鼻中隔手術(shù)中鼻中隔支架保留的方法。方法：根據(jù)鼻中隔偏曲的不同類型，設(shè)計A、B、C三種術(shù)式在顯微鏡下對不同的患者行保留鼻中隔支架的鼻中隔成形術(shù)。結(jié)果：手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血減少，鼻中隔成形術(shù)后隨訪1 6個月，全部患者療效滿意且無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：鼻中隔成形術(shù)可保留較完整的鼻中隔支架，具有創(chuàng)傷小、出血少及術(shù)時短的優(yōu)點，是一種微創(chuàng)手術(shù)的新方法。     【關(guān)鍵詞】 

2、; 鼻中隔 鼻中隔成形術(shù) 鼻顯微外科          ABSTRACT  Objective: To explore a way of reserving the cartilage in nostril septum surgery. Method: Based on different types of the deflection of the nasal septum, three operative procedures (A, B and C) were designed in 1

3、56 cases. Results: The operative period was shortened and the bleeding was decreased. During a followup of one to six months, no complications occurred. Conclusions: Septorhinoplasty with  reserving of the cartilage of the nasal septum is more microinvasive with the advantages of small injury,

4、little bleeding and short operative time.    KEY WORDS  Nasal septum; Septorhinoplasty; Nasal microsurgery    鼻中隔矯正手術(shù)是解除因鼻中隔偏曲引致的鼻阻塞、鼻出血或鼻竇炎癥而進行的手術(shù)。常規(guī)的鼻中隔矯正術(shù)后常需在雙側(cè)鼻腔填塞凡士林紗條，并因鼻中隔支架的缺損而引發(fā)多種并發(fā)癥1。近年來，我們在行顯微鼻中隔手術(shù)的基礎(chǔ)上2，盡可能多地保留鼻中隔軟骨支架， 1998年1月至2005年12月，共實施顯微鏡下保留鼻中隔支架的鼻中隔

5、成形術(shù)156例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。    1  資料與方法    1.1  一般資料  156例中男92例，女64例，17 79歲，平均45歲，病程2個月 35年，主訴有鼻阻塞、鼻出血、頭痛、流涕等，其中45例有明確的鼻外傷史。常規(guī)冠狀位CT掃描檢查，見鼻中隔依左右偏曲：左86例，右44例，雙側(cè)26例；依高低：低位93例，中位45例，高位18例；依前后：前位42例，后位64例，中位50例；類型：C型42例，S型61例，棘突14例，嵴突68例（含中隔成角畸形）。偏曲伴雙下甲肥厚或腫大56例，一側(cè)下甲代償

6、性肥厚或腫大72例，鼻甲正常28例。    術(shù)前診斷單純鼻中隔偏曲28例，偏曲伴肥厚性鼻炎73例，伴過敏性鼻炎29例，伴鼻竇炎26例（伴發(fā)鼻息肉或其他良性腫瘤的鼻中隔偏曲不在本研究中討論）。手術(shù)行單純鼻中隔成形術(shù)28例，鼻中隔成形加雙側(cè)或單側(cè)下鼻甲骨摘除128例、中鼻甲骨摘除22例、中道復(fù)合體切除及其他32例。    1.2  手術(shù)方法  均在雙目手術(shù)顯微鏡下進行，顯微鏡的物鏡焦距為300 350?mm，目鏡放大10 15倍；目鏡的傾斜角度可在70 120°間調(diào)節(jié)，并配有助手鏡、同軸攝錄像系統(tǒng)等。手術(shù)常規(guī)

7、采用鼻腔雙套麻醉，即表面麻醉與浸潤麻醉相結(jié)合。個別顯微鏡不能觀察的高位偏曲病例，在內(nèi)鏡輔助下完成，系列鼻顯微手術(shù)器械系我院自行研制3。    切口的選擇：根據(jù)偏曲類型的不同，我們歸納出3種手術(shù)進路。    2  結(jié)  果     在行B類手術(shù)時有4例患者因嵴突范圍較大，并伴有過敏性鼻炎，中隔黏骨膜有細小的損傷。除此之外，156例患者術(shù)后隨訪1 6個月，無1例發(fā)生鼻中隔穿孔、血腫及鼻腔粘連。偏曲的中隔均得到很好的矯正，癥狀明顯改善。29例伴過敏性鼻炎患者中有6例因過敏性鼻炎引致輕度鼻塞及

8、流涕。    3  討  論    3.1  鼻中隔手術(shù)發(fā)展史  鼻中隔偏曲大部是由于外傷、發(fā)育異常及硬腭高拱所至，部分患者可伴有外鼻的畸形。自1904年Killian首次提出鼻中隔黏骨膜下矯正術(shù)至今，國內(nèi)外學(xué)者對此手術(shù)不斷地進行改進，應(yīng)運而生了各種類型的鼻中隔成形術(shù)1,4，但缺乏統(tǒng)一的類似鼻中隔黏骨膜下矯正術(shù)的操作標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)光源的選擇有頭燈、顯微鏡或內(nèi)窺鏡。從最起先的手術(shù)到現(xiàn)在的微創(chuàng)技術(shù)，技巧雖有明顯提高，但仍有并發(fā)癥發(fā)生及矯正不到位而需再次手術(shù)的情況5，使常規(guī)的鼻中隔手術(shù)仍存有缺憾。

9、0;   3.2  術(shù)中注意事項  因中隔軟骨具有一定的順應(yīng)性、再塑性6，故鼻中隔軟骨成形的關(guān)鍵是在松解軟骨的四周，使中隔軟骨在黏附于對側(cè)軟骨膜減張的基礎(chǔ)上盡可能多地保留軟骨支架，然后根據(jù)偏曲的部位、類型行“十”字或“井”字形剔除偏曲的軟骨；必要時在有張力的軟骨處再行減張切口，為軟骨再塑性提供空間。    中隔后端的偏曲或后端的高位偏曲，是中隔矯正的難點5，通過骨折、修剪及復(fù)位，基本上可使篩骨垂直板或梨骨的偏曲得到滿意的矯正，在骨折篩骨垂直板時注意要左右扭曲，動作幅度不易太大，以免損傷黏骨膜及篩板。對于體形特殊并有后部的高位

10、偏曲，在顯微鏡不能窺視的區(qū)域可以采用內(nèi)鏡輔助下的修正手術(shù)以完成矯正(本研究中有3例)。    對于特殊類型的偏曲，如篩骨垂直板增厚或增生、上頜鼻嵴突的偏曲及軟骨的脫位或重疊等的畸形，處理常較為棘手，術(shù)前CT掃描可以明確診斷。我們認(rèn)為，對篩骨垂直板成角畸形或增厚（14例），選用A類進路，保留軟骨支架的完整，分離增厚的篩骨垂直板及梨骨雙側(cè)的黏骨膜并充分顯露畸形后，在基底部用V形鑿由前向后鑿開梨骨，用咬骨鉗在明視下由前下向后上逐步咬除增厚的篩骨，咬除的范圍以達到矯正的目的而留有足夠?qū)挾鹊闹Ъ?。咬除的基本動作為左右扭曲，使篩骨骨折，切忌用力過大過猛或向下用力，以免引起篩板

11、的骨折，殘留的骨折碎片應(yīng)盡數(shù)取出，切忌將碎片遺留在中隔的黏骨膜間。對上頜鼻嵴突的偏曲或較寬大的雙側(cè)嵴突（22例），因位置低而常被忽視，選用B類進路，延長鼻底的切口，顯露鼻嵴突后，剔除少許軟骨并推向?qū)?cè)，使雙側(cè)的鼻嵴突暴露，用咬骨鉗由前向后依次使上頜鼻嵴突骨折（鼻嵴突的偏曲），或使鼻嵴突向上骨折（雙側(cè)寬大的嵴突），用電鉆修整后復(fù)位軟骨（或先修整后骨折），使偏曲得以矯正。    3.3  鼻腔的填塞  鼻腔填塞的材料選擇、松緊及時間對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有較重要的影響7，在鼻中隔手術(shù)中尤為重要。我們選用的是加抗生素的明膠海綿作為填塞材料，鼻中隔術(shù)后在充分

12、止血的前提下（激光或雙極電凝），單側(cè)或雙側(cè)鼻腔填壓明膠海綿，做單側(cè)填壓時，讓鼻中隔處于輕度的矯正過度位置，讓鼻中隔承受一定的壓力，但不能太大。手術(shù)48?h后取出填壓的海綿，檢查鼻中隔位置，如有矯正過度的情況，可以在對側(cè)鼻腔鼻中隔的最高點輕輕推動使其復(fù)位。本組所有患者僅2例需術(shù)后手法推動矯正，無1例矯正過度。    3.4  顯微鏡下鼻中隔手術(shù)優(yōu)點  我們實施的顯微鏡下鼻中隔成形術(shù)與常規(guī)的鼻中隔黏骨膜下矯正術(shù)相比，其優(yōu)點在于，（1）成形術(shù)后的鼻中隔仍具有較為完整的鼻中隔支架，而松解的軟骨片仍黏附于一側(cè)未分離的具有血供的軟骨膜；（2）因鼻中隔支架的

13、完整并具一定張力，大部分患者僅需填壓一側(cè)的鼻腔，術(shù)后較為舒適，部分B類患者行雙側(cè)鼻腔填壓僅為松解后的軟骨再塑形做準(zhǔn)備；（3）由于僅分離一側(cè)黏骨膜并保留了鼻中隔支架，使術(shù)后鼻中隔穿孔、鼻中隔漂移等并發(fā)癥的發(fā)生率降為零；（4）顯微鏡具有良好的光源及放大功能，術(shù)者可雙手操作，術(shù)野清晰，術(shù)時縮短；（5）應(yīng)用電鉆可使上頜鼻嵴突的支架得以保留，磨削的骨粉不斷的填塞可減少或避免了上頜鼻嵴突處的出血；（6）因創(chuàng)傷減小，手術(shù)時間縮短，故術(shù)中出血相應(yīng)減少，更符合微創(chuàng)手術(shù)的要求。    【參考文獻】  1 卜國鉉，主編.鼻科學(xué)M.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2000.253258.    2 殷國華.顯微鏡下鼻中隔成形術(shù)210例報告J.臨床耳鼻咽喉科雜志,2002,16(5)：235.    3 陳文文，錢煒,主編.鼻和鼻竇顯微外科學(xué)M.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000，8:4851.    4 王榮光.內(nèi)窺鏡下鼻中隔成形術(shù)J.中華耳鼻咽喉科雜志,2000,453.    5 肖紅俊，孔維佳，汪廣平,