母嬰許可證申請(qǐng)表

1、廣州市番禺區(qū)衛(wèi)生局母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可辦事項(xiàng)目公開表公開項(xiàng)目?jī)?nèi)容辦事項(xiàng)目名稱母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可辦事依據(jù)中華人民共和國母嬰保健法和母嬰保健法實(shí)施辦 法、廣東省母嬰保健管理?xiàng)l例、衛(wèi)生部母嬰保 健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)許可及人員資格管理辦法以及省衛(wèi)生 廳印發(fā)廣東省母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目審批管理辦法 的通知（粵衛(wèi)200346號(hào)）辦理?xiàng)l件一、符合廣州市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；二、取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；三、符合衛(wèi)生部母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)（結(jié)扎和終止妊娠手術(shù)）或廣東省助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)基本條件（助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)）；四、符合審批機(jī)關(guān)規(guī)定的其他條件。辦理程序一、申請(qǐng)申請(qǐng)從事助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)、實(shí)施醫(yī)學(xué)上有需要的終止妊娠

2、與結(jié)扎手術(shù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)須向區(qū)衛(wèi)生局防?？铺岢錾?請(qǐng)。二、受理審批機(jī)關(guān)在收到申請(qǐng)之日起5個(gè)工作日內(nèi)完成材料審 核，對(duì)報(bào)送材料符合要求者予以受理，發(fā)出母嬰保健 技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)回執(zhí)。對(duì)不予受理的應(yīng)書面說 明理由。三、審批審批機(jī)關(guān)在發(fā)出回執(zhí)之日起20個(gè)工作日內(nèi)組織8-10 人的“母嬰保健技術(shù)服務(wù)評(píng)估專家組”（包括衛(wèi)生行政 管理、臨床和保健等三方面專家），按照母嬰保健技 術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)對(duì)申請(qǐng)單位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估論證，做出 評(píng)估報(bào)告。審批機(jī)關(guān)根據(jù)評(píng)估報(bào)告進(jìn)行審核，經(jīng)審核合 格的，發(fā)給母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證；對(duì)審核不合格的應(yīng)書面說明理由。辦理期限及服務(wù)承諾受理申請(qǐng)后20個(gè)工作日內(nèi)辦事需提交材料目錄一

3、、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表；二、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記書，經(jīng)主管行 政機(jī)關(guān)簽者同意申請(qǐng)意見；二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及其副本；四、有關(guān)人員的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書或護(hù)士執(zhí)業(yè)證書 和母嬰保健技術(shù)考核合格證書；五、審批機(jī)關(guān)規(guī)定的其他材料。申請(qǐng)書（表格）名稱（附示范文本）一、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表二、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記書聯(lián)系電話辦公地址番禺區(qū)衛(wèi)生局防?？仆对V電話投訴處理時(shí)限接到對(duì)經(jīng)辦公務(wù)員的投訴后，在 5個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行 調(diào)查核實(shí)并予答復(fù)，遇復(fù)雜情況適當(dāng)延后。備注中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證申請(qǐng)書申請(qǐng)單位申請(qǐng)日期中華人民共和國衛(wèi)生部制母嬰保健技術(shù)服務(wù)職業(yè)許可申

4、請(qǐng)表被申請(qǐng)機(jī)關(guān):申請(qǐng)單位： 地址機(jī)構(gòu)類別：所有制形式：申 請(qǐng) 技 術(shù) 服 務(wù) 項(xiàng) 目婚前醫(yī)學(xué)檢查結(jié)扎手術(shù)、終止妊娠手術(shù)產(chǎn)前診斷遺傳病診斷其他提交文件目錄：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證影印件及副本；（2） 有關(guān)醫(yī)師的母嬰保健技術(shù)考核合格證書；（3）（4）（5）申請(qǐng)單位：（章）年月日表2母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書章）申請(qǐng)單位法定代表人 （章）登記號(hào)機(jī)構(gòu)性質(zhì)申請(qǐng)日期 年 月 日批準(zhǔn)文號(hào) 字（ ） 第 號(hào)中華人民共和國衛(wèi)生部制表 2-1填表說明1、此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證時(shí)專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā) （1991）第 6 號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法

5、 行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、附表 22 隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、附表 22 所有制形式在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、附表 22 服務(wù)對(duì)象填寫要求同 4。6、附表 2 2 法定代表人醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療 保健機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、附表2 3在科室設(shè)置情況表的內(nèi)用劃“V”方式填報(bào)。8、附表 23 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所 列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的只填報(bào)的一級(jí)科目；未開展的服務(wù)科目不必 填報(bào)。9、附表2 4

6、在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。10、附表2 4人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術(shù)合格證 書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。11、附表2 5設(shè)備醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療設(shè) 備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫。表2 2醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)登記：級(jí)等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬 關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 屬（8）村屬（9）其他（ ）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象（1 ）社會(huì)

7、（2 ）內(nèi)部（3 ）境外人員（4 ）社會(huì)+境外人員 （ ）機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼口口法疋 代 表 人姓名性別 男女主 要 負(fù) 責(zé) 人姓名性別 男女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式 社區(qū)母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)備注表2 3醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請(qǐng)?jiān)谥袆潯癡”"代碼診療科目備注代碼診療科目備注01.婦女保健科 06.內(nèi)科01.01青春期保健01.03圍產(chǎn)期保健 07.外科01.04更年期保健01.05婦女心理行為 08.眼科01.06婦女營養(yǎng)01.07女職工職業(yè)保健 09耳鼻喉科02.兒童保健科 10.口腔

8、科02.01集體兒童保健02.02兒童生長(zhǎng)發(fā)育 11.皮膚科02.03兒里營養(yǎng)02.04兒童心理行為 12.精神科02.05兒童五官保健 13.傳染科02.06兒童康復(fù) 14.麻醉科（手術(shù)室）02.07其他 15.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 15.01常規(guī)檢驗(yàn)03.婚檢專科 15.02生化檢驗(yàn)03.01男性婚檢 15.03內(nèi)分泌檢驗(yàn)03.02女性婚檢 15.04臨床免疫 15.05遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn)04.婦產(chǎn)科分子檢驗(yàn)04.01婦科 15.06其他04.02產(chǎn)科04.03計(jì)劃生育 16.病理科04.04內(nèi)分泌04.05生殖健康 17.醫(yī)學(xué)影像科04.06其他 17.01X線診斷專業(yè) 17.02超聲診斷專業(yè)05

9、.兒科 17.03心電診斷專業(yè)05.01新生兒急救 17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè)05.02小兒傳染病 17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)05.03小兒消化 17.06其它05.04小兒呼吸05.05小兒心臟病 18.中醫(yī)科05.06小兒腎病05.07小兒血液病 19.其他05.08小兒神經(jīng)病學(xué)05.09小兒內(nèi)分泌05.10小兒遺傳病05.11小兒免疫05.12小兒營養(yǎng)不良性疾病防治05.13其他職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女 保健 科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士?jī)和?保健 科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主

10、治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士?jī)?科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士醫(yī) 技科 室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員技理專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主治護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員表2 5母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有(數(shù))產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有(數(shù))(1)婦科檢杳臺(tái)、檢杳床(1) B型超聲診斷儀(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡設(shè)備(3)聽診器、血壓、體重 計(jì)(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱項(xiàng)(4)化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè) 備(4)普通電冰箱、普通離心機(jī)目(

11、5)其它(5)自動(dòng)純水蒸餾器、負(fù)壓吸引 器名終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有(數(shù))(6)超凈工作臺(tái)稱(1)手術(shù)床、器械臺(tái)、柜(7)大容量普通、臺(tái)式咼速離心 機(jī)(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè) 備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒 燈(9)低壓、高壓電泳儀(4)常用消毒藥品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩 器(5)必備搶救設(shè)施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手術(shù)包(12) PCR熱循環(huán)儀、液體混合 器(7)供血、配血、輸血設(shè) 備(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸餾 器(8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備(14)三用紫外分析儀(9 )消毒設(shè)施(高壓滅菌 鍋)(15)紫外分光、熒光分光光度 計(jì)(10)有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施(16)酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備(17)其它注：欄目不夠請(qǐng)另附頁表2 6提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)母嬰 保健技術(shù) 服務(wù)執(zhí)業(yè) 許可登記 提交的文 件、證件 名 稱上級(jí)主管部門簽署意見年月日（章）表2-7審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長(zhǎng)核批審查人員意見簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日局長(zhǎng)核批簽字：年月日表2-8核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱地址：郵編：口口法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目：核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目：表2-9核發(fā)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)人