重要事故案例分析ppt課件

1、 2012年2月28日上午9時(shí)4分左右，位于河北省石家莊市趙縣工業(yè)園區(qū)生物產(chǎn)業(yè)園內(nèi)的河北克爾化工有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱河北克爾公司）生產(chǎn)硝酸胍的一車(chē)間發(fā)生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失蹤、46人受傷。這起事故是近一個(gè)時(shí)期以來(lái)危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)域發(fā)生的傷亡最嚴(yán)重的事故。 河北克爾公司系民營(yíng)企業(yè)，成立于2005年 2月。該公司2009年3月開(kāi)工建設(shè)的年產(chǎn)10000噸噁二嗪、1500噸2-氯-5-氯甲基吡啶、1500噸西林鈉、1000噸N-氰基乙亞胺酸乙酯項(xiàng)目，總投資2.17億元。一期工程包括一車(chē)間（硝酸胍）、二車(chē)間（硝基胍）、配電室、動(dòng)力站（包括空壓站和1臺(tái)制冷機(jī)組）、固體庫(kù)、一 次水池和循環(huán)消防

2、水池，設(shè)計(jì)單位為河北渤海工程設(shè)計(jì)有限公司（乙級(jí)資質(zhì)），于2010年2月底竣工。河北克爾公司現(xiàn)有職工351人，2010年9月6日取得了危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。 河北克爾公司一車(chē)間共有8個(gè)反應(yīng)釜，依次為1-8號(hào)反應(yīng)釜。原設(shè)計(jì)用硝酸銨和尿素為原料，生產(chǎn)工藝是硝酸銨和尿素在反應(yīng)釜內(nèi)混合加熱熔融，在常壓、175-220條件下，經(jīng)8-10小時(shí)的反應(yīng)，間歇生產(chǎn)硝酸胍，原料熔解熱由反應(yīng)釜外夾套內(nèi)的導(dǎo)熱油提供。實(shí)際生產(chǎn)過(guò)程中，將尿素改用雙氰胺為原料并提高了反應(yīng)溫度，反應(yīng)時(shí)間縮短至5-6小時(shí)。 事故發(fā)生前，一車(chē)間有5個(gè)反應(yīng)釜投入生產(chǎn)。2月28日上午8時(shí)，該車(chē)間當(dāng)班人員接班時(shí)，2個(gè)反應(yīng)釜空釜等待投料，3個(gè)反應(yīng)釜投

3、料生產(chǎn)。 8時(shí)40分左右，1號(hào)反應(yīng)釜底部放料閥（用導(dǎo)熱油伴熱）處導(dǎo)熱油泄漏著火；9時(shí)4分，一車(chē)間發(fā)生爆炸事故并被夷為平地，造成重大人員傷亡，周邊設(shè)備、管道嚴(yán)重?fù)p壞，廠區(qū)遭到嚴(yán)重破壞，周邊2公里范圍內(nèi)部分居民房屋玻璃被震碎。 一是裝置本質(zhì)安全水平低、工廠布局不合理。裝置自動(dòng)化程度低，反應(yīng)溫度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷卻等作業(yè)均需人工操作，現(xiàn)場(chǎng)操作人員多。一車(chē)間與二車(chē)間廠房均采用框架磚混結(jié)構(gòu)，同向相距約25米布置，且中間建有硫酸儲(chǔ)罐。一車(chē)間爆炸后波及到二車(chē)間，造成廠房損毀和重大人員傷亡。 二是企業(yè)安全管理不嚴(yán)格，變更管理處于失控狀態(tài)。河北克爾公司在沒(méi)有進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的情況下，擅自改

4、變生產(chǎn)原料、改造導(dǎo)熱油系統(tǒng)，將導(dǎo)熱油最高控制溫度從210提高到255。 三是車(chē)間管理人員、操作人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)低。包括車(chē)間主任在內(nèi)的絕大部分員工為初中文化水平，對(duì)化工生產(chǎn)的特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足、理解不透，處理異常情況能力低，不能適應(yīng)化工安全生產(chǎn)的需要。 四是廠區(qū)內(nèi)邊生產(chǎn)，邊建設(shè)。事故企業(yè)邊生產(chǎn)，邊施工建設(shè)，廠區(qū)作業(yè)單位多、人員多，加劇了事故的傷亡程度。 五是安全隱患排查治理不認(rèn)真。2011年6月，國(guó)家安全監(jiān)管總局公布了首批重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化學(xué)品名錄，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品的安全措施和應(yīng)急處置原則提出了明確要求，要求在隱患排查治理工作中將其作為重點(diǎn)進(jìn)行排查，切實(shí)消除安全隱患。但從此次事故的初步調(diào)查情況來(lái)看，該企

5、業(yè)在隱患排查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)工藝所固有的安全隱患和變更生產(chǎn)原料、提高導(dǎo)熱油最高控制溫度等所帶來(lái)的安全隱患。 1.爆炸品 2.壓縮氣體和易燃?xì)怏w（分為2.1類(lèi)易燃?xì)怏w；2.2類(lèi)不燃?xì)怏w；2.3類(lèi)有毒氣體）；3.易燃液體（分為3.1類(lèi)低閃點(diǎn)易燃液體；3.2類(lèi)中閃點(diǎn)易燃液體；3.3類(lèi)高閃點(diǎn)易燃液體）；4.易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品（分為4.1類(lèi)易燃固體；4.2類(lèi)自燃物品；4.3類(lèi)遇濕易燃物品）；5.氧化劑和有機(jī)過(guò)氧化物（5.1類(lèi)氧化劑；5.2類(lèi)有機(jī)過(guò)氧化物）；6.毒害品和感染性物品（6.1類(lèi)毒害品）；7.放射性物質(zhì)（很少見(jiàn)，一般情況不涉及）；8.腐蝕品（8.1類(lèi)酸性腐蝕品；8.2類(lèi)堿性腐蝕品；8

6、.3類(lèi)其他腐蝕品）。 硝酸胍為強(qiáng)氧化劑，受熱，接觸明火，受到摩擦、震動(dòng)、撞擊時(shí)均可發(fā)生爆炸。加熱至150攝氏度時(shí)可分解并發(fā)生爆炸。與硝基化合物和氯酸鹽組成的混合物對(duì)震動(dòng)和摩擦敏感并可能發(fā)生爆炸。 硝酸胍受高熱分解會(huì)產(chǎn)生有毒的氮氧化物。有害燃燒產(chǎn)物為氮氧化物。撲滅硝酸胍火災(zāi)應(yīng)采用二氧化碳滅火器或水、砂土。 2012年4月18日19時(shí)30分左右，安徽中升藥業(yè)有限公司發(fā)生一起有毒氣體泄漏事故，導(dǎo)致3人中毒死亡，4人受傷。 安徽中升藥業(yè)有限公司位于安徽省池州市東至縣香隅化工園區(qū)，成立于2007年8月，占地面積86余畝，員工118人，注冊(cè)資本1800萬(wàn)元。目前該公司有每年500噸對(duì)氨基苯胂酸(阿散酸)生

7、產(chǎn)線（2010年3月6日取得安徽省安全監(jiān)管局頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，目前處于停產(chǎn)狀態(tài)）和尼卡巴嗪生產(chǎn)線。尼卡巴嗪在設(shè)計(jì)和建設(shè)階段未落實(shí)安全設(shè)施“三同時(shí)”要求，也沒(méi)有取得安全生產(chǎn)許可證，屬于違法生產(chǎn)。 2012年4月18日19時(shí)40分左右，安徽中升藥業(yè)有限公司二車(chē)間（尼卡巴嗪生產(chǎn)車(chē)間）當(dāng)班工人在配制釜（500L）中先投入250公斤甲苯，后投入150公斤固體三光氣，蓋上投料蓋后啟動(dòng)攪拌器并升溫，隨即出現(xiàn)不明有毒氣體從攪拌器機(jī)封口中噴出，導(dǎo)致3人中毒死亡，4人受傷。 事故的直接原因：當(dāng)班操作工人開(kāi)啟配料釜夾套蒸汽閥配料釜直接加熱，致使固體光氣在高溫下分解，并發(fā)生泄漏，造成事故的發(fā)生。 事故的間接原因是

8、：一是生產(chǎn)工藝不合理，對(duì)配料釜加熱采用蒸汽直接加熱而沒(méi)有采用熱水浴方式；二是企業(yè)非法生產(chǎn)，未依法辦理安全設(shè)施“三同時(shí)”擅自對(duì)在建項(xiàng)目進(jìn)行改造，留下安全隱患；三是企業(yè)安全管理存在漏洞，安全教育培訓(xùn)不到位； 四是企業(yè)救援工作不力，事故發(fā)生后，企業(yè)沒(méi)有及時(shí)采取吸氧等有效救援措施，從而導(dǎo)致傷者病情加重并錯(cuò)失了最佳救援時(shí)機(jī)。 印度博帕爾災(zāi)難是歷史上最嚴(yán)重的工業(yè)化學(xué)意外，影響巨大。1984年12月3日凌晨，印度中央邦的博帕爾市的美國(guó)聯(lián)合碳化物屬下的聯(lián)合碳化物（印度）有限公司設(shè)于貧民區(qū)附近一所農(nóng)藥廠發(fā)生氰化物泄漏，引發(fā)了嚴(yán)重的后果。大災(zāi)難造成了2.5萬(wàn)人直接致死，55萬(wàn)人間接致死，另外有20多萬(wàn)人永久殘廢的

9、人間慘劇。 災(zāi)難的源頭：管理錯(cuò)誤+工人失誤 毒氣泄漏過(guò)程中，未教市民如何逃生毒氣泄漏過(guò)程中，未教市民如何逃生 慘案發(fā)生后，未向醫(yī)院提供毒氣信息慘案發(fā)生后，未向醫(yī)院提供毒氣信息1、危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)應(yīng)認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化安全基礎(chǔ)管理，完善并嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度。要加強(qiáng)對(duì)重大危險(xiǎn)源的安全監(jiān)控，建立和實(shí)施隱患排查治理工作制度，消除隱患，防范事故。2、要加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)基層管理人員和從業(yè)人員的安全教育。增強(qiáng)從業(yè)人員的安全意識(shí)，促進(jìn)從業(yè)人員牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)觀念，付諸于日常工作的每一個(gè)行動(dòng)之中。提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)和應(yīng)急救援能力，在異常條件下能采取有效的應(yīng)急救護(hù)措施，避免事故

10、損失擴(kuò)大。此次事故中，該公司部分職工在沒(méi)有采取任何防護(hù)措施的情況下，盲目進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行施救，導(dǎo)致傷亡擴(kuò)大。3、危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)應(yīng)加強(qiáng)應(yīng)急救援預(yù)案管理。對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中可能出現(xiàn)的泄漏、爆炸、火災(zāi)、中毒等重大險(xiǎn)情或事故，要制定切實(shí)有效的應(yīng)急救援預(yù)案。必須按照應(yīng)急救援預(yù)案編制導(dǎo)則的有關(guān)要求，明確應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)、報(bào)告程序、應(yīng)急聯(lián)絡(luò)方式、應(yīng)急處置方案和應(yīng)急物資儲(chǔ)備等具體內(nèi)容，保證應(yīng)急情況下的隔離、疏散、搶險(xiǎn)、救援等工作的順利開(kāi)展。要加強(qiáng)應(yīng)急救援預(yù)案的培訓(xùn)和演練，定期開(kāi)展實(shí)戰(zhàn)演習(xí)，確保應(yīng)急狀態(tài)下各項(xiàng)應(yīng)急處置工作有序開(kāi)展。要結(jié)合生產(chǎn)的具體實(shí)際，定期對(duì)預(yù)案進(jìn)行補(bǔ)充和完善，確保預(yù)案的實(shí)效性。 1.呼吸防護(hù):

11、在確認(rèn)發(fā)生毒氣泄漏或襲擊后，應(yīng)馬上用手帕、餐巾紙、衣物等隨手可及的物品捂住口鼻。手頭如有水或飲料，最好把手帕、衣物等浸濕。最好能及時(shí)戴上防毒面具、防毒口罩。2.皮膚防護(hù):盡可能戴上手套，穿上雨衣、雨鞋等，或用床單、衣物遮住裸露的皮膚。如已備有防化服等防護(hù)裝備，要及時(shí)穿戴。3.眼睛防護(hù): 盡可能戴上各種防毒眼鏡、防護(hù)鏡或游泳用的護(hù)目鏡等。4.撤離:判斷毒源與風(fēng)向，沿上風(fēng)或側(cè)上風(fēng)路線，朝著遠(yuǎn)離毒源的方向迅速撤離現(xiàn)場(chǎng)。5.洗消:到達(dá)安全地點(diǎn)后，要及時(shí)脫去被污染的衣服，用流動(dòng)的水沖洗身體，特別是曾經(jīng)裸露的部分。6.救治：迅速撥打“120”，將中毒人員及早送醫(yī)院救治。中毒人員在等待救援時(shí)應(yīng)保持平靜，避免

12、劇烈運(yùn)動(dòng)，以免加重心肺負(fù)擔(dān)致使病情惡化。7.食品檢測(cè): 污染區(qū)及周邊地區(qū)的食品和水源不可隨便動(dòng)用，須經(jīng)檢測(cè)無(wú)害后方可食用。 2013年3月1日，鴻燊商貿(mào)有限責(zé)任公司發(fā)生一起硫酸儲(chǔ)罐爆炸事故，造成7人死亡。 鴻燊商貿(mào)有限責(zé)任公司位于遼寧省朝陽(yáng)市建平縣現(xiàn)代生態(tài)科技園區(qū)，由私人投資組建。該項(xiàng)目于2012年11月開(kāi)始建設(shè)，2013年1月建成，占地約21畝，包括4個(gè)容積5000m3的硫酸儲(chǔ)罐。事故企業(yè)未取得工商注冊(cè)，在項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程中，除臨時(shí)占地手續(xù)外，科研、設(shè)計(jì)、環(huán)評(píng)、安評(píng)等相關(guān)手續(xù)均未辦理。 事故企業(yè)硫酸儲(chǔ)罐投入使用后即發(fā)現(xiàn)罐體焊接處出現(xiàn)滲漏現(xiàn)象，企業(yè)安排人員對(duì)儲(chǔ)罐焊接加強(qiáng)筋進(jìn)行加固，已完成1、3、4

13、號(hào)罐的加固，2013年3月1日15時(shí)20分在對(duì)2號(hào)罐（半罐狀態(tài)）進(jìn)行加固時(shí)發(fā)生爆炸，爆炸將儲(chǔ)罐撕裂并波及到旁邊的1號(hào)罐，造成兩罐的硫酸泄漏，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的5名操作人員及企業(yè)2名員工死亡。 該企業(yè)未按規(guī)范要求進(jìn)行設(shè)計(jì)施工，導(dǎo)致儲(chǔ)罐施工質(zhì)量不合格，儲(chǔ)存硫酸的罐體焊接處出現(xiàn)滲漏，在進(jìn)行焊接加固過(guò)程中，罐體上部空間內(nèi)含有硫酸與鋼罐罐體反應(yīng)產(chǎn)生的氫氣，焊接時(shí)將罐內(nèi)氫氣和空氣混合物引爆，造成爆炸。 化學(xué)式為H2SO4。是一種無(wú)色無(wú)味油狀液體，是一種高沸點(diǎn)難揮發(fā)的強(qiáng)酸，易溶于水，能以任意比與水混溶。硫酸是基本化學(xué)工業(yè)中重要產(chǎn)品之一。 濃硫酸稀釋時(shí)要在通風(fēng)櫥前，進(jìn)行應(yīng)該“酸入水，沿器壁，慢慢倒，不斷攪。酸入水，沿

14、器壁，慢慢倒，不斷攪?！比魧⑺谷霛饬蛩嶂?，溫度將達(dá)到173，導(dǎo)致酸液飛濺，造成安全隱患。 國(guó)家對(duì)易制毒化學(xué)品的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、購(gòu)買(mǎi)、運(yùn)輸和進(jìn)口，出口實(shí)行分類(lèi)管理和許可制度，其可分為三類(lèi)： 第一類(lèi)是可以用于制毒的主要原料 第二類(lèi)、第三類(lèi)是可以用于制毒的化學(xué)配劑 硫酸屬于易制毒化學(xué)品分類(lèi)的第三類(lèi) 有強(qiáng)腐蝕性和強(qiáng)氧化性 針對(duì)社會(huì)上頻發(fā)的“硫酸毀容”事件、近期復(fù)旦醫(yī)學(xué)院“投毒案”以及熱議的清華大學(xué)朱令的“鉈中毒”案，對(duì)于我們一些?；髽I(yè)的藥品管理敲響了警鐘，要對(duì)易制毒化學(xué)品和劇毒品加強(qiáng)監(jiān)控和控制，對(duì)其存放倉(cāng)庫(kù)要實(shí)行雙人收發(fā)、雙人保管制度，防范于未然。 復(fù)旦投毒案的藥品元兇：N-二甲基亞硝胺 ，淺黃色油狀

15、液體。易溶于水、醇、醚。本品遇熱分解放出氮氧化物，可致中毒。用于醫(yī)藥及食品分析研究。 鉈 ：白色重質(zhì)金屬。質(zhì)軟。無(wú)彈性。易熔融。在空氣中氧化時(shí)表面覆有氧化物的黑色薄膜，174開(kāi)始揮發(fā)，保存在水中或石蠟中較空氣中穩(wěn)定。溶于硝酸和硫酸，較難與鹽酸反應(yīng)，不溶于水。相對(duì)密度11.85。熔點(diǎn)303.5。沸點(diǎn)1457。劇毒。 鉈中毒鉈中毒 ：下肢麻木或疼痛、腰痛、脫發(fā)、頭痛、精神不安、肌肉痛、手足顫動(dòng)、走路不穩(wěn)等。嚴(yán)重者四肢神經(jīng)癱瘓、智力低下，而且是不可恢復(fù)性的。 2013年6月3日6時(shí)10分許，位于吉林省長(zhǎng)春市德惠市的吉林寶源豐禽業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱寶源豐公司）主廠房發(fā)生特別重大火災(zāi)爆炸事故，共造成12

16、1人死亡、76人受傷，17234平方米主廠房及主廠房?jī)?nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失1.82億元。 一是起火后，火勢(shì)從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣，同時(shí)伴有泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)。 二是主廠房?jī)?nèi)逃生通道復(fù)雜，且南部主通道西側(cè)安全出口和二車(chē)間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，火災(zāi)發(fā)生時(shí)人員無(wú)法及時(shí)逃生。 三是主廠房?jī)?nèi)沒(méi)有報(bào)警裝置，部分人員對(duì)火災(zāi)知情晚，加之最先發(fā)現(xiàn)起火的人員沒(méi)有來(lái)得及通知二車(chē)間等區(qū)域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時(shí)機(jī)。 四是寶源豐公司未對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，未組織應(yīng)急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識(shí)和能力。2013年6月2日14

17、時(shí)28分，中石油第七建設(shè)公司大連項(xiàng)目部工程七隊(duì)（以下簡(jiǎn)稱工程七隊(duì)）在中石油大連石化公司一聯(lián)合車(chē)間三苯罐區(qū)進(jìn)行更換儀表平臺(tái)踏板作業(yè)過(guò)程中發(fā)生閃爆事故，造成4人死亡，4個(gè)罐體坍塌。中石油大連石化公司一聯(lián)合車(chē)間主要產(chǎn)品是乙苯、苯乙烯。配套的三苯罐區(qū)于2000年建成，位于廠區(qū)東南側(cè)。中石油第七建設(shè)公司具有石油化工工程施工總承包一級(jí)資質(zhì)，常年承擔(dān)中石油大連石化公司工程建設(shè)和檢維修項(xiàng)目。6月2日13時(shí)40分左右，工程七隊(duì)施工人員中1人焊接儀表平臺(tái)踏板，另外2人切割939號(hào)罐頂護(hù)欄(超出作業(yè)范圍和動(dòng)火作業(yè)許可)，1人清理防火堤內(nèi)衛(wèi)生（只有1人有焊接資質(zhì)）。中石油大連石化公司人員在防火堤外監(jiān)護(hù)。14時(shí)27分5

18、3秒，939號(hào)儲(chǔ)罐（甲苯）發(fā)生爆炸，緊接著臨近的936罐（烴化液）、935罐（焦油）、937罐（脫氫液）相繼爆炸著火。16時(shí)左右，大火被撲滅。經(jīng)初步分析，事故原因是2名施工人員在罐頂氣焊切割作業(yè)時(shí)，掉落的焊渣引起泡沫發(fā)生器處的爆炸性混合氣體閃爆后，通過(guò)泡沫發(fā)生器與939號(hào)罐體之間的縫隙或聯(lián)通管線，引發(fā)939號(hào)罐內(nèi)可燃?xì)怏w爆炸。該起事故充分暴露出大連石化公司承包商管理不嚴(yán)格、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)缺失、檢維修管理不到位、動(dòng)火作業(yè)不規(guī)范等問(wèn)題。 2013年8月31日10時(shí)50分左右，位于寶山城市工業(yè)園區(qū)內(nèi)(豐翔路1258號(hào))的上海翁牌冷藏實(shí)業(yè)有限公司，發(fā)生氨泄漏事故，造成15人死亡，7人重傷，18人輕傷。事故造

19、成直接經(jīng)濟(jì)損失約2510萬(wàn)元 。 上海翁牌冷藏實(shí)業(yè)有限公司，成立于上海翁牌冷藏實(shí)業(yè)有限公司，成立于2006年年10月月26日，日， 住所住所:寶山區(qū)豐翔路寶山區(qū)豐翔路1258號(hào)號(hào) 法定代表人法定代表人:翁文斌翁文斌 注冊(cè)資本注冊(cè)資本4180萬(wàn)元萬(wàn)元 經(jīng)營(yíng)范圍為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍為生產(chǎn):冷凍水產(chǎn)品冷凍水產(chǎn)品;倉(cāng)儲(chǔ)倉(cāng)儲(chǔ);貨運(yùn)代理貨運(yùn)代理;商務(wù)信息咨商務(wù)信息咨詢?cè)?五金配件、建材、電器設(shè)備、服裝銷(xiāo)售；從事貨物及五金配件、建材、電器設(shè)備、服裝銷(xiāo)售；從事貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)；儲(chǔ)運(yùn)：含冷凍（冷藏）食品；食品銷(xiāo)技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)；儲(chǔ)運(yùn)：含冷凍（冷藏）食品；食品銷(xiāo)售管理（非實(shí)物方式）。售管理（非實(shí)物方式）。 翁牌公

20、司原有簽訂勞動(dòng)合同的員工翁牌公司原有簽訂勞動(dòng)合同的員工118人，其中加工車(chē)間人，其中加工車(chē)間員工員工33人。人。8月月15日，翁牌公司又招錄日，翁牌公司又招錄57人，未簽訂勞動(dòng)人，未簽訂勞動(dòng)合同和安排培訓(xùn)即組織加工作業(yè)。合同和安排培訓(xùn)即組織加工作業(yè)。 翁牌公司目前使用的氨制冷系統(tǒng)主要由制冷機(jī)房、冷庫(kù)、凍結(jié)間、加工車(chē)間冷卻冷凍生產(chǎn)線等使用的制冷設(shè)備及其制冷系統(tǒng)管系組成。 制冷機(jī)房的制冷設(shè)備主要包括氨螺桿式壓縮機(jī)組9臺(tái)(LG-16-20型）、蒸發(fā)式冷凝器2臺(tái)（SPL-2620型）、高壓貯氨器3臺(tái)（5m3）、立式低壓循環(huán)桶7臺(tái)（2.57m3）和臥式排液桶1臺(tái)（5m3）。 冷庫(kù)、凍結(jié)間、加工車(chē)間冷卻冷

21、凍生產(chǎn)線的制冷設(shè)備主要包括：冷藏庫(kù)蒸發(fā)器、凍結(jié)間擱架管、單凍機(jī)2組共3臺(tái)（2臺(tái)500kg/h、1臺(tái)800kg/h）、片冰機(jī)1臺(tái)(15t/24h)和工藝?yán)渌?臺(tái)（SE-10型）。 8月月31日日8時(shí)左右，翁牌公司員工陸續(xù)進(jìn)入加工車(chē)時(shí)左右，翁牌公司員工陸續(xù)進(jìn)入加工車(chē)間作業(yè)。至間作業(yè)。至10時(shí)時(shí)40分，約分，約24人在單凍機(jī)生產(chǎn)線區(qū)人在單凍機(jī)生產(chǎn)線區(qū)域作業(yè)，域作業(yè)，38人在水產(chǎn)加工整理車(chē)間作業(yè)。約人在水產(chǎn)加工整理車(chē)間作業(yè)。約10時(shí)時(shí)45分，氨壓縮機(jī)房操作工潘澤旭在氨調(diào)節(jié)站進(jìn)行分，氨壓縮機(jī)房操作工潘澤旭在氨調(diào)節(jié)站進(jìn)行熱氨融霜作業(yè)。熱氨融霜作業(yè)。10時(shí)時(shí)48分分20秒起，單凍機(jī)生產(chǎn)線秒起，單凍機(jī)生產(chǎn)線

22、區(qū)域內(nèi)的監(jiān)控錄像顯示現(xiàn)場(chǎng)陸續(xù)發(fā)生約區(qū)域內(nèi)的監(jiān)控錄像顯示現(xiàn)場(chǎng)陸續(xù)發(fā)生約7次輕微次輕微震動(dòng)，單次震動(dòng)持續(xù)時(shí)間約震動(dòng)，單次震動(dòng)持續(xù)時(shí)間約1至至6秒不等。秒不等。10時(shí)時(shí)50分分15秒，正在進(jìn)行融霜作業(yè)的單凍機(jī)回氣集管北秒，正在進(jìn)行融霜作業(yè)的單凍機(jī)回氣集管北端管帽脫落，導(dǎo)致氨泄漏。端管帽脫落，導(dǎo)致氨泄漏。 （一）直接原因嚴(yán)重違規(guī)采用熱氨融霜方式，導(dǎo)致發(fā)生液錘現(xiàn)象，壓力瞬間升高，致使存有嚴(yán)重焊接缺陷的單凍機(jī)回氣集管管帽脫落，造成氨泄漏。 （二）間接原因（二）間接原因1.翁牌公司：（1）違規(guī)設(shè)計(jì)、違規(guī)施工和違規(guī)生產(chǎn)。在主體建筑的南、西、北側(cè)，建設(shè)違法構(gòu)筑物，并將設(shè)備設(shè)施移至西側(cè)構(gòu)筑物內(nèi)組織生產(chǎn)。（2）主體

23、建筑竣工驗(yàn)收后，擅自改變功能布局。將原單凍機(jī)生產(chǎn)線區(qū)域、預(yù)留的水產(chǎn)精深加工區(qū)域及部分水產(chǎn)加工整理車(chē)間改為冷庫(kù)等。（3）水融霜設(shè)備缺失，無(wú)法按規(guī)程進(jìn)行水融霜作業(yè)；無(wú)單凍機(jī)熱氨融霜的操作規(guī)程，違規(guī)進(jìn)行熱氨融霜。（4）氨調(diào)節(jié)站布局不合理。操作人員在熱氨融霜控制閥門(mén)時(shí)，無(wú)法同時(shí)對(duì)融霜的關(guān)鍵計(jì)量設(shè)備進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 （5）氨制冷設(shè)備及其管道附近，設(shè)置加工車(chē)間組織生產(chǎn)。 （6）安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全技術(shù)操作規(guī)程不健全；未按有關(guān)法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)重大危險(xiǎn)源進(jìn)行辨識(shí)；未設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí)和配備必要的應(yīng)急救援設(shè)備。 （7）公司管理人員及特種作業(yè)人員未取證上崗，未對(duì)員工進(jìn)行有針對(duì)性的安全教育和培訓(xùn)。 （8）

24、擅自安排臨時(shí)用工，未對(duì)臨時(shí)招用的工人進(jìn)行安全三級(jí)教育，未告知作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素。 山東省青島市山東省青島市“1122”中石化東中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故 2013年11月22日10時(shí)25分，位于山東省青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)的中國(guó)石油化工股份有限公司管道儲(chǔ)運(yùn)分公司東黃輸油管道泄漏原油進(jìn)入市政排水暗渠，在形成密閉空間的暗渠內(nèi)油氣積聚遇火花發(fā)生爆炸，造成62人死亡、136人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失75172萬(wàn)元。 事故定性為一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。東黃輸油管道于1985年建設(shè)，1986年7月投入運(yùn)行，起自山東省東營(yíng)市東營(yíng)首站，止于開(kāi)發(fā)區(qū)黃島油庫(kù)。設(shè)計(jì)輸油能力2000

25、萬(wàn)噸/年，設(shè)計(jì)壓力6.27兆帕。管道全長(zhǎng)248.5公里，管徑711毫米，材料為API5LX-60直縫焊接鋼管。管道外壁采用石油瀝青布防腐，外加電流陰極保護(hù)。1998年10月改由黃島油庫(kù)至東營(yíng)首站反向輸送，輸油能力1000萬(wàn)噸/年。事故發(fā)生段管道沿開(kāi)發(fā)區(qū)秦皇島路東西走向，采用地埋方式敷設(shè)。北側(cè)為青島麗東化工有限公司廠區(qū)，南側(cè)有青島益和電器集團(tuán)公司、青島信泰物流有限公司等企業(yè)。事故發(fā)生時(shí)，東黃輸油管道輸送埃斯坡、罕戈1:1混合原油，密度0.86噸/立方米，飽和蒸汽壓13.1千帕，蒸汽爆炸極限1.76%-8.55%，閉杯閃點(diǎn)-16。油品屬輕質(zhì)原油。原油出站溫度27.8，滿負(fù)荷運(yùn)行出站壓力4.67兆帕

26、。 直接原因直接原因： 輸油管道與排水暗渠交匯處管道腐蝕減薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反沖到路面。原油泄漏后，現(xiàn)場(chǎng)處置人員采用液壓破碎錘在暗渠蓋板上打孔破碎，產(chǎn)生撞擊火花，引發(fā)暗渠內(nèi)油氣爆炸。 1中石化集團(tuán)公司及下屬企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，隱患排查治理不徹底，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置措施不當(dāng)。 （1）中石化集團(tuán)公司和中石化股份公司安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位。 （2）中石化管道分公司對(duì)濰坊輸油處、青島站安全生產(chǎn)工作疏于管理。 （3）濰坊輸油處對(duì)管道隱患排查整治不徹底，未能及時(shí)消除重大安全隱患。 （4）青島站對(duì)管道疏于管理，管道保護(hù)工作不力。 （5）事故應(yīng)急救援不力，現(xiàn)場(chǎng)處置措施不當(dāng)。 2青島市人民

27、政府及開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力。 （1）督促指導(dǎo)青島市、開(kāi)發(fā)區(qū)兩級(jí)管道保護(hù)工作主管部門(mén)和安全監(jiān)管部門(mén)履行管道保護(hù)職責(zé)和安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，對(duì)長(zhǎng)期存在的重大安全隱患排查整改不力。 （2）組織開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查不徹底，沒(méi)有把輸油管道作為監(jiān)督檢查的重點(diǎn)，沒(méi)有按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的要求，對(duì)事故涉及企業(yè)深入檢查。 （3）黃島街道辦事處對(duì)青島麗東化工有限公司長(zhǎng)期在廠區(qū)內(nèi)排水暗渠上違章搭建臨時(shí)工棚問(wèn)題失察，導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大。 3管道保護(hù)工作主管部門(mén)履行職責(zé)不力，安全隱患排查治理不深入。 （1）山東省油區(qū)工作辦公室已經(jīng)認(rèn)識(shí)到東黃輸油管道存在安全隱患，但督促企業(yè)治理不力，督促落實(shí)應(yīng)急預(yù)案不到位；組織安全生產(chǎn)大檢查不到位，督促青島市油區(qū)工作辦公室開(kāi)展監(jiān)督檢查工作不力。 （2）青島市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)、油區(qū)工作辦公室對(duì)管道保護(hù)的監(jiān)督檢查不徹底、有盲區(qū)，2013年開(kāi)展了6次管道保護(hù)的專(zhuān)項(xiàng)整治檢查，但都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)秦皇島路道路施工對(duì)管道安全的影響；對(duì)管道改建計(jì)劃跟蹤督促不力，督促企